朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
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最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。
第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。
（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。
（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。
（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。
（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。
（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。
（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。
第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。
（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。
北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知
北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2021.11.23•【字号】京医保发〔2021〕30号•【施行日期】2022.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知京医保发〔2021〕30号各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各有关医疗机构：为了做好本市医疗机构医疗保障定点管理工作，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号)，北京市医疗保障局制定了《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，现印发给你们，请认真学习，遵照执行。
北京市医疗保障局2021年11月23日目录第一章总则第二章定点医疗机构的确定第三章定点医疗机构运行管理第四章经办管理服务第五章定点医疗机构的动态管理第六章定点医疗机构的监督第七章附则第一章总则第一条为加强和规范北京市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号)制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条市医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
定点医疗机构医保医师管理办法
定点医疗机构医保医师管理办法一、背景我国医疗保障制度不断完善。
为了更有效地控制医疗费用，并提高医疗服务质量，将医疗资源更加合理地分配，顺应当前医疗保障发展的趋势，国家颁布了《定点医疗机构医保医师管理办法》。
该办法从医保医师的资格条件、评价标准、服务内容、管理责任等方面进行规定，为医保医师的工作提供了明确的指引。
二、医保医师的资格条件医保医师一般是指在定点医疗机构中为医保患者提供医疗服务的医师。
根据《定点医疗机构医保医师管理办法》，医保医师应具备以下资格条件：1.具备相关的医学专业学士学位或者以上学历；2.取得中华人民共和国执业医师证书；3.参加医保定点单位的培训并合格；4.具备良好的医德医风和服务意识；5.没有严重的违法记录。
三、医保医师的评价标准为了提高医保服务质量和效益，定点医疗机构应对医保医师进行定期的绩效考核和评价。
医保医师的评价标准一般应包括以下内容：1.医疗技术水平；2.服务态度和沟通能力；3.医学伦理和职业道德；4.工作责任心和效率；5.与医疗机构管理协调能力。
四、医保医师的服务内容医保医师的服务内容应以患者的健康需求为中心，充分发挥医疗技术的优势，协助医保患者合理使用医疗资源，提高医疗服务质量。
医保服务内容应包括：1.为医保患者提供符合专业标准的规范化医疗服务；2.根据患者病情及时制定医疗方案和诊疗计划；3.提供咨询和辅导服务，帮助患者了解医疗知识和诊疗过程；4.协助医保患者全面掌握病情信息，合理运用医保政策；5.提高医保服务效率，缩短医保患者的诊疗周期。
五、管理责任医保医师的管理责任是保障医疗服务质量和有效控制医疗费用的前提，其管理责任应包括以下内容：1.定期参加医疗机构和医保部门组织的医保业务培训和考核；2.严格按照定点医疗机构的管理规章制度，开展医保服务；3.遵守医德医风和职业道德规范，保证医疗服务质量；4.配合医疗机构开展工作，保证医疗服务体系的顺畅运行；5.在规定范围内合理使用医疗资源，降低医疗费用开支。
朝阳区疗机构医保服务医师登记备案实施细则
朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记变更实施细则为了提高医保服务医师的管理效率，确保医保服务医师管理工作的顺利开展，根据《朝阳区定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》的有关规定，结合本区实际，特制定本细则。
一、医保服务医师的登记1.定点医疗机构应按照《朝阳区定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》的规定，将符合条件的本院医师填写《朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记表》（表一），并将电子版上报至朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）。
2.定点医疗机构须将登记名单中的执业医师资格证和注册证的复印件交至医保中心备案。
3.对于不在注册地点执业的医师，需另外提供定点医疗机构与执业医师签署的聘用合同复印件。
二、医保服务医师的备案和证书发放1.医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师。
2.医保中心为每一位医保医师建立一个编码，并将其纳入医保服务医师信息管理库。
3.医保中心为取得医保服务资格的医师颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。
三、医保服务医师的新增1.对于新增执业医师，定点医疗机构应填写《朝阳区定点医疗机构新增执业医师登记表》（表二），并将执业医师资格证和注册证的复印件交至医保中心。
2.医保中心经审核后，确定医保服务医师资格，并将其纳入医保服务医师信息管理库。
3.医保中心为取得医保服务资格的医师颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。
四、医保服务医师的注销1.定点医疗机构有医保服务医师离职等情况，应及时向医保中心申请注销，填写《朝阳区定点医疗机构注销执业医师登记表》（表三）。
2.医保中心经审核后，在医保服务医师信息管理库中删除该人员信息，并收回《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。
五、医保服务医师的信息变更1.对于发生信息变更的医保服务医师，定点医疗机构需及时填写《朝阳区定点医疗机构执业医师信息变更登记表》（表四），并将相关材料的复印件交至医保中心。
定点医疗机构医保医师管理办法
定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。
第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。
（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。
（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。
（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。
（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。
（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。
（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。
第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。
（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法一、总则该管理办法旨在规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构中的医保服务医师的管理，提高医疗服务质量，保障医疗保险参保人员的权益。
二、医保服务医师的资格要求1.医保服务医师应具备相关专业的医学本科以上学历；2.医保服务医师应具备相关执业证书，并注册在朝阳区医师管理机构；3.医保服务医师应具备一定的临床经验和医疗技能，并通过相关评估考试，取得相应的资质认证。
三、医保服务医师的责任和职责1.医保服务医师应按照医保服务管理要求，提供符合医疗保险政策规定的医疗服务；2.医保服务医师应积极参与医疗保险后付费结算工作，及时向医保机构提供相关医疗信息；3.医保服务医师应配合医保机构的检查和审核工作，提供必要的协助和配合；4.医保服务医师应定期参加相关培训和学术交流活动，提高自身医疗技能和专业水平。
四、医保服务医师的结果评价和激励机制1.医保服务医师的医疗服务质量将进行定期评价，评价结果将作为医保服务医师绩效考核和激励的参考依据；2.医保服务医师在医疗服务质量和效率方面表现优秀的，将予以适当的奖励和荣誉，包括但不限于绩效奖金、荣誉称号等。
附件：1.医保服务医师资格认证申请表格2.医保服务医师绩效考核指标法律名词及注释：1.医疗保险：指由国家或地方设立和管理的医疗保障制度，通过向参保人员提供医疗费用预付、后付或补助等方式，保障参保人员在医疗服务过程中的医疗费用支付能力。
2.定点医疗机构：根据医疗保险政策规定，由医疗保险机构认定的符合一定条件的医疗机构，为医保参保人员提供医疗服务。
3.执业证书：指医师注册执业证书，即由相关医师管理机构颁发，证明医师具备从事医疗行业工作的合法资格。
医院医保医师管理办法
医院医保医师管理办法XXX医保医师管理办法1目的为维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，进一步规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据《XXX办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》和《加强医保医师协议管理的通知》等相关规定，结合本院实际，特制定本办法。
2范围适用于医保医师及其医保服务行为的管理。
3要求3.1备案管理。
医保医师备案管理遵循医师自愿申请、医院统一申报的原则。
3.1.1申请医保医师备案应当符合下列基本条件：3.1.1.1依法取得执业医师资格或执业助理医师资格；3.1.1.2注册执业地点在我院，并具备处方权；3.1.1.3自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行服务协议，自愿接受医疗保险经办机构的监督和管理；3.1.1.4具备良好的职业道德，24个月内无卫生健康行政部门处罚记录（警告除外），且12个月内无违反医疗保险政策规定的行为。
3.1.2医保医师备案流程：1 -3.1.2.1申请。
吻合申请条件，志愿遵守服务准则，为参保人员提供医疗服务的医师，均可向医务部提出申请；3.1.2.2考核。
医务部负责对医师申请资料进行考核，并存档备查；3.1.2.3培训与考核。
定期对医师开展医疗保险政策培训，并进行考核；3.1.2.4存案。
医务部通过医疗保险信息系统向医保经办机构发起存案申报。
申报医保医师存案信息包括姓名、有效证件号码、所属科室编码、执业资历种别、执业资历证号、专业技术职称等，应保证资料的完整性和标准性。
按照卫生健康行政部门划定展开多点执业的医师，应在每个执业的定点医疗机构申请医保医师存案。
医保医师因退休、离岗、调出等缘故原由不在本院执业，或者被撤消医师执业证书、刊出注册、收回医师执业证书的，医务部应在10个工作日内办理医保医师减少手续，上报医疗保险经办机构刊出其医保医师存案信息。
3.1.3医保医师出现以下情形之一的，医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息：3.1.3.1连续24个月未向参保人员提供医疗服务的；3.1.3.2违反医疗保险政策、服务协议和医保医师管理规定，被停止医保结算资格12个月及以上的；2 -3.1.3.3法律、法规和医疗保险政策规定的其他情形。
《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
北京市劳动和社会保障局京劳社医发〔2001〕11号北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知各区县劳动和社会保障局、卫生局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业，各有关医疗机构：为了贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），市劳动和社会保障局、市卫生局、市中医管理局制定了《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请认真学习，遵照执行。
附件：北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为加强和规范本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），制定本办法。
第二条本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。
本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。
第三条市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。
区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签订医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。
区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。
第四条确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
第五条本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。
定点医疗机构医保医师管理办法制度办法
定点医疗机构医保医师管理办法制度办法近年来，随着人民生活水平的提高和医疗技术的不断发展，对医疗服务质量的要求也越来越高。
为了保障医保患者的权益，提高医疗服务水平，国家发布了《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》。
本文将对此办法进行解读，以期更好地理解和应用。
一、背景和必要性1.1 背景定点医疗机构是指通过协议约定与医疗保险基金管理机构签署合作协议，为医保患者提供医疗服务的机构。
为了确保定点医疗机构的医疗质量符合标准，保障医保患者的权益，制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》是必要的。
1.2 必要性通过建立医保医师管理办法制度，可以规范医保医师的行为，确保其职业操守和医德医风，在救治患者的同时遵守法律法规，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的发生，并为医保患者提供更加安全可靠的医疗环境。
二、医保医师的管理要求2.1 医师资质医保医师必须具备相应的医学教育背景和执业资格，并通过严格的考试和评审程序获得相应的认证和资格证书。
只有具备合法有效的医师资质，才能够在定点医疗机构从事医疗服务。
2.2 行为规范医保医师应当遵守职业道德准则，严格遵守医疗纪律和规范。
他们应当尊重患者的权益，保护患者的隐私，严禁利用职务之便谋取私利，并在医疗过程中坚守专业原则，严禁给患者开具虚假的病例诊断或处方。
2.3 学术水平和持续教育医保医师应当不断提高自己的学术水平，积极参加各类学术会议和培训，及时了解最新的医学研究成果和临床诊疗指南，并将其运用于实际工作中。
定期进行专业知识的考核和评估，确保医疗技术水平与时俱进。
2.4 医疗纠纷处理医保医师在医疗活动中可能会面临患者投诉和医疗纠纷，对于这些问题的处理需要科学、公正和透明。
医疗机构应当加强内部管理，建立完善的医疗纠纷调解机制，并配备专门的调解人员。
同时，对于涉及医疗纠纷的医保医师，需要进行严格的调查和评估，以确定其责任和处罚。
三、总结与展望通过制定《定点医疗机构医保医师管理办法制度办法》，可以对医保医师的行为进行规范，提高医疗服务的质量和安全性。
2013朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议
朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议甲方：北京市朝阳区医疗保险事务管理中心乙方：为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据《朝阳区墓本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》，结合辖区定点医疗机构的实际情况，制定《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》。
经甲乙双方自愿协商，签订本协议。
第一条乙方应按照《朝阳区定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》的规定，组织符合医保服务医师注册条件的医师参加朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训、参加相应的考试，并向甲方提交考试合格医师的执业医师信息，甲方审核登记后，确认医保服务医师资格。
乙方应保证提供信息的准确性，并定期办理医保服务医师新增、注销或信息变更登记，如存在执业医师信息与实际不一致等情况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决。
第二条乙方的医师自甲方为其办理医保服务医师登记之日起方可为参保人提供医疗服务，未经登记，所发生的费用医疗保险基金不予支付。
第三条甲方负责对乙万进行医保服务医师相关政策和制度的培训，并对医保服务医师的诊疗行为进行监督。
第四条乙方对本院医保服务医师负有管理责任，对医保服务医师进行医疗保险政策等相关培训每年不少于两次，并保存相关培训记录。
第五条乙方应建立医生工作站系统权限管理相关制度，并加强对医师系统权限的管理，非医保服务医师使用医保服务医师系统权限，或医保服务医师使用他人系统权限发生的费用，经查证属实，医疗保险基金不予支付。
第六条乙方应建立医保服务医师就医、监督检查及医保费用结算等相关回避管理制度。
第七条乙方的医保服务医师扣分比例较高的，甲方需对乙方的医疗保险负责人进行相关的培训和考试。
乙方医疗保险负责人经培训和考试后，本单位工作仍无明显改善的，甲方约谈乙方主要领导。
第八条协议年度内定点医疗机构被黄牌警告的医保服务医师占其医保服务医师总人数10 % （不够2 人的按2 人计算）以上的，将建议北京市医疗保险事务管理中心取消其年终考核评比奖励资格。
定点医疗机构医保医师管理办法-制度办法
定点医疗机构医保医师管理办法制度办法定点医疗机构医保医师管理办法制度办法第一章总则第一条为了规范定点医疗机构内的医保医师管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据相关法律法规制定本办法。
第二条本办法适用于我国各级医疗机构内的医保医师管理，具体包括医师的岗位设置、聘用标准、考核评价、奖惩机制等内容。
第二章医保医师的岗位设置第三条各级医疗机构应当根据门诊量、病房数量等指标，合理设置医保医师的岗位，确保医疗服务需求得到有效满足。
第四条医保医师的岗位设置应当根据医师的专业水平、工作经验等因素进行合理划分，明确各岗位的职责和权限。
第三章医保医师的聘用标准第五条医保医师的聘用应当符合国家相关规定，具有相应的执业资格和医疗技术水平。
第六条医保医师的聘用标准应当根据其专业领域的需求，对医师的学历、培训经历、专业技能等方面进行综合评定。
第四章医保医师的考核评价第七条医保医师应当接受定期的考核评价，评价内容包括临床诊疗水平、医疗质量、服务态度等方面。
第八条医疗机构应当建立科学的考核评价体系，对医保医师的绩效进行定量化评估，激励医师提高工作水平。
第五章医保医师的奖惩机制第九条对于在工作中表现突出、业绩显著的医保医师，医疗机构应当给予适当的奖励，包括奖金、荣誉称号等。
第十条对于工作不力、造成医疗事故或违反规定的医保医师，医疗机构应当给予相应的惩罚，包括降职、停职、撤职等措施。
第六章其他规定第十一条医疗机构应当建立完善的医师管理制度，明确医师的权利和义务，保障医师在工作中的合法权益。
第十二条医疗机构应当加强对医保医师的培训和教育，提高医师的专业水平和服务意识。
第十三条对于医疗机构和医保医师在实施本办法过程中出现的问题，应当及时进行整改和改进，并接受监督检查。
结语本办法自公布之日起生效，有关医疗机构和医保医师应当严格遵守本办法的规定，共同维护医疗服务质量，保障患者的合法权益。
定点医疗机构医保医师管理规定
定点医疗机构医保医师管理规定一、背景概述医保是国家为了保障人民基本医疗需求而实施的一种社会保险制度，医疗机构作为医保体系重要成员，必须执行医保政策和管理规定。
而医保医师是医疗机构医保服务的主要人员之一，其职责涉及医疗服务、费用管理等多个方面。
为了规范医保医师管理行为，确保医保服务的质量和服务效果，定点医疗机构医保医师管理规定应运而生。
二、管理范围和对象定点医疗机构医保医师管理规定适用于我国所有定点医疗机构的医保医师，包括公立医疗机构和私立医疗机构的医保医师。
三、医保医师管理规定（一）医保医师从业准入作为医保医师，必须具备医学本科或以上学历，持有有效医师执业证书，参加了相应的医保培训并通过考试，经过严格的考核和绩效评估后方可从事本职工作。
（二）医保医师职责医保医师主要职责如下：1.开展医疗服务并合理使用医保基金；2.咨询医疗保险政策和规定；3.督促医保患者参加规定的体检和疾病管理；4.参与制定和实施医疗服务费用标准。
（三）医保医师管理考核全国医保医师管理考核周期为3年，考核内容包括医疗服务质量、医疗费用管理和医保知识运用等方面，考核结果分为优秀、合格、不合格。
不合格医师需接受再培训和考核，直至合格为止。
优秀医师获得相应的证书或奖励。
（四）医保医师行为准则医保医师应遵守职业操守和质量标准，不得有以下行为：1.收取医保患者高于规定的医疗服务费用；2.利用医保患者权益谋取私利；3.草率开处方和检查，造成医疗事故；4.向患者推销药品、医疗器械等商品。
（五）医保医师工作纪律医保医师必须遵守工作纪律，严格执行岗位职责，不得迟到早退或请假回避，不得利用职务之便笨过度用车、公款旅游等行为，不得违反保密和安全规定，不得有酗酒、赌博等不良嗜好和行为。
四、定点医疗机构医保医师管理规定是为了规范医保医师管理行为，保障医保服务质量和服务效果，促进医保事业的健康发展而制定的。
医保医师必须认真执行管理规定，遵守职业道德和职业操守，才能提高自身素质、提升服务水平，并得到社会和患者的认同和信赖。
医保医师管理规定
医保医师管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-医疗保险定岗医师管理办法根据北京市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。
1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。
提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。
2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。
同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。
3. 门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量。
（2）慢性疾病不超过7天量。
（3）行动不便者不超过两周量。
慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。
（4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。
4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。
5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。
6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。
不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。
积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。
7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。
在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。
8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。
北京市人力资源和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》的通知
北京市人力资源和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2017.01.16•【字号】京人社医保发〔2017〕17号•【施行日期】2017.01.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市人力资源和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》的通知京人社医保发〔2017〕17号各区人力资源和社会保障局、北京经济技术开发区人事劳动和社会保障局、各有关单位：为贯彻落实《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《关于完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》(京人社医发〔2016〕132号)要求，我们制定了《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。
北京市人力资源和社会保障局2017年1月16日北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)第一章总则第一条为进一步加强北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，依据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《关于完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》(京人社医发〔2016〕132号)等规定，制定本办法。
第二条本办法所指定点医药机构，是与北京市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构、零售药店(以下简称“医药机构”)的统称。
基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称“服务协议”)是指市医保中心与医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法第一章总则第一条目的和依据为规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师管理，提高医疗服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》和相关政策法规，制定本管理办法。
第二条适用范围本管理办法适用于朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师的管理。
第二章医保服务医师的条件第三条专业条件医保服务医师应具备下列条件：⒈具有有效医师执业证书。
⒉具备相应医疗专业的临床经验和造诣。
⒊具备良好的职业道德规范和良好的医疗服务意识。
第四条培训要求医保服务医师应接受相应的培训，包括但不限于基本医疗保险政策法规、医保服务规范、医疗费用结算等方面的知识培训。
第三章医保服务医师的职责和义务第五条诊疗合理性评估医保服务医师应对申请的医疗诊疗项目进行合理性评估，确保申请的医疗诊疗项目符合医保政策规定，并进行相应审核。
第六条医疗费用管理医保服务医师应按照医保政策规定，控制医疗费用的合理性，严禁违反规定开具虚假、冒用或变造医疗费用凭证。
第七条医保病种管理医保服务医师应按照医保政策的规定，对医保病种进行管理，确保医疗服务的质量和效果。
第四章医保服务医师的考核与奖惩第八条考核指标对医保服务医师的绩效进行考核时，应综合考虑医疗质量、医疗费用控制、医保病种管理等指标。
第九条奖励方式对优秀的医保服务医师，可给予表彰、奖金等形式的奖励。
第十条处罚措施对违反医疗服务规范、医疗费用管理规定等的医保服务医师，应按照有关规定进行相应处罚。
第五章附则第十一条本办法的解释权归朝阳区医保局所有。
第十二条本办法自颁布之日起施行，有效期自颁布之日起10年。
附件：⒈医保服务医师资格认证申请表⒉医保服务医师绩效考核表法律名词及注释：⒈基本医疗保险法：指中华人民共和国的一项法律，旨在通过建立和完善基本医疗保险制度，保障公民的基本医疗服务需求。
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）第一章总则第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法.第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作.第二章资格条件和申报程序第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务.(一）取得执业医师资格，并按规定注册的医师；（二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；(三）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心.朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库.第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。
第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系.第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训.第四章医保服务医师的管理第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理,一年内医保服务医师个人总分为12分。
1.出现以下情况的扣2分:（1）同一日院内重复开药或重复检查；(2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数;2.出现以下情况的扣3分:(1）非病情需要,单次开药超说明书用量；（2)超适应证用药;（3）出院带药超出规定量。
医保医师管理的成效与建议--基于北京市朝阳区的实践
医保医师管理的成效与建议--基于北京市朝阳区的实践鲁丽静【摘要】北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来，通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段，建章立制，狠抓落实，取得了阶段性成果。
目前，辖区内医保基金支付增幅放缓，门诊违规费用显著减少，医保基金支出的不合理增长得到有效控制。
政策的实施也得到了定点医疗机构的大力支持，形成了合理检查、合理治疗、合理用药的诊疗氛围。
%Since the implementation of medical insurance qualified physician management system in 2011,in Chaoyang District of Beijing, a series measures, such as agreement managing, credits assessing, policy training, hierarchical administrating, information technology, regulation establishing, and policy executing have been taken, and a initial achievement has been made. The growth of the health insurance payment has slowed down, the unreasonable outpatient costs have been reduced significantly, and the unreasonable increase of health insurance fund expenditures has been controlled. The medical insurance qualified physician management system is supported by most designated institutions, and a good atmosphere of reasonable examination, treatment and medications has been formed.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2015(000)007【总页数】3页(P48-50)【关键词】医保医师;协议管理;积分制【作者】鲁丽静【作者单位】北京市朝阳区医疗保险事务管理中心北京 100025【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7开展医保医师管理，对于维护基本医疗保险运行秩序和基金安全、规范医保就医诊疗行为、促进医保诚信体系建设具有重要的意义，是实现“三医联动”综合性目标的有力手段，也是实现医保良好治理的重要环节。
医保医师管理办法
医保医师管理办法医疗保险定岗医师管理办法根据北京市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。
1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。
提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。
2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。
同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。
3. 门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量。
（2）慢性疾病不超过7天量。
（3）行动不便者不超过两周量。
慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。
（4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。
4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。
5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。
6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。
不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。
积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。
7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。
在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。
8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。
对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。
9.对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。
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朝阳区基本医疗保险定点医疗机构
医保服务医师管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。
第二章资格条件和申报程序
第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。
(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；
(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；
(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。
朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。
第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训
第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。
第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。
第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。
第四章医保服务医师的管理
第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。
1.出现以下情况的扣2分：
（1）同一日院内重复开药或重复检查；
（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；
2.出现以下情况的扣3分：
（1）非病情需要，单次开药超说明书用量；
（2）超适应证用药；
（3）出院带药超出规定量。
3.出现以下情况的扣4分：
（1）当月内出现同院提前开药次数较多的；
（2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；
（3）提供过度服务；
（4）治疗和收费项目及数量不一致。
4.出现以下情况的扣6分：
（1）自费药比例长期较高；
（2）次均费用长期较高。
5.出现以下情况的扣12分：
（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定；
（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金；
（3）伪造诊疗记录；
（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；
（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；
（6）办理虚假住院；
（7）将参保人在其他机构的治疗费用在本医疗机构结算；
（8）将自己的医生工作站系统权限提供给他人使用并发生医疗保险费用；
（9）违反定点医疗机构关于医师回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失；
（10）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品；
（11）当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的。
第十一条违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。
若累计扣分达8分，需参加由朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。
黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。
第十二条对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。
第十三条年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。
违规性质严重，造成不良社会影响的报送北京市医疗保险事务管理中心，建议暂停医保服务协议。
第五章医保服务医师工作的监管
第十四条朝阳区医疗保险事务管理中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。
第十五条对于违规次数频繁、次均费用偏高的医保服务医师进行重点监控。
第十六条朝阳区医疗保险事务管理中心对实施医保服务医师管理的定点医疗机构进行实地督查，掌握市、区两级协议的执行情况及医保服务医师协议的执行情况。
第十七条对于可疑严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，朝阳区医疗保险事务管理中心可采取暂停医疗保险费用结算措施，待调查确认后再予以结算。
第六章告知和申诉
第十八条朝阳区医疗保险事务管理中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知。
第十九条违规的医保服务医师在接到通知后的7个工作日内可以向医疗保险事务管理中心提出申诉。
第二十条医疗保险事务管理中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。
第七章监督机制
第二十一条朝阳区医疗保险事务管理中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。
不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。
第二十二条定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。
第二十三条朝阳区医疗保险事务管理中心应设立专门投诉电话。
鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。
并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。
第二十四条加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。
第八章奖励机制
第二十五条建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。
第二十六条建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。
第二十七条建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。
第二十八条本办法自2012年4月1日起施行，2011年4月26日发布的《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》（朝医保发[2011]2号）自本办法施行之日起废止。
二○一二年三月十九日。