神经定位诊断.

概 论 (2)
• 中脑：Ⅲ、Ⅳ • 桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ • 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
•
视神经（1）
视神经（2）
• 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而
来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成 视束。
• 瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上
丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分 出至脑干的四迭体上丘。
• 黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）
感觉障碍，运动障碍。
• 临床诊断多从此二大障碍入手分析
诊断。
神经系统疾病的分布
（1）局限性病变：指某一局部神经组织结 构的损害，如面神经麻痹。
（2）弥漫性病变：指神经系统散在和多发 的广泛损害，如播散性脑脊髓炎和多发 性硬化。
（3）系统性病变：指神经组织内部某些系 统结构选择性地受到损害，如运动神经 元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济 失调等。
髓外
多见 向上发展
无 不明显 出现早 显著 出现晚
脊髓常见疾病的定位
后根＋后索： 脊髓肿瘤、脊髓痨 后索＋锥体束＋周围N：亚急性联合变性 后索＋锥体束＋脊小脑束：遗传性共济失调 前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症 锥体束：原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫 前角＋锥体束：肌萎缩侧索硬化 脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤 脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症
视神经（3）
视觉损害的定位：
周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射障碍
中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射正常
Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展
• 典型的症状:复视 . 体征:眼球运动障碍. • 动眼神经麻痹：
①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔散大； ④对光反射消失；⑤眼球向上、下、向内运 动受限。
区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、 股外侧皮神经等）。
• 后根型：根性疼痛
感觉障碍的定位诊断（2）
• 脊髓型：
– 后角型：分离性感觉障碍 – 前连合型：两侧对称的节段型分离性
感觉障碍。(痛、触觉分离) 后角型和前连合型损害多见于脊髓空 洞症或髓内肿瘤早期。 – 传导束型：受损节段平面以下的感觉 缺失.
• 破坏性症状：
– 感觉缺失 – 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）
• 刺激性症状：
– 疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致
– 其它：过敏、倒错、过度、异常
感觉障碍的定位诊断（1）
• 末梢型：多发性神经炎时，出现对称性
四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜 套样分布。
• 神经干型：受损周围神经所支配的皮肤
真假球麻痹的鉴别
真球
病变部位： Ⅸ、Ⅹ
咽反射：
消失
病理性脑干反射：
（掌颌反射） 无
假球
双侧皮质脑干束 存在
有
Ⅻ 舌下神经
中枢性瘫痪 周围性瘫痪
神经元： 上运动神经元 下运动神经元
病灶： 对侧
同侧
肌萎缩： —
+
肌纤颤： —
+
伴发症状： 偏瘫
不一定
感觉系统
感觉的分类
• 特殊感觉：视、听、嗅、味
• 一般感觉：
• 感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的
重要依据。束带感，或环绕躯干的神经 痛。
纵向定位（4）
Beevor征阳性： 病变在胸8至11时，引起腹直肌下半
部无力而上半部肌力正常，患者仰卧， 检查者以手压患者前额，患者用力抬头 时可见脐孔向上移动。
纵向定位（5）
4．腰膨大（腰1－骶2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪，双下
纵向定位（7）
6．马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈
的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部， 并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单 侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害 而无感觉分离，可有下肢下运动神经元 性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障 碍不明显或至后期方始出现。
圆锥和马尾损伤的鉴别
4．前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元 性瘫痪。
5．侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、 发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。
脊髓半横贯损害
• Brown-Sequard 综合征
– 病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失 （后索受损），上运动神经元性瘫痪 （锥体束受损），血管舒缩运动障碍 （早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷， 侧索中下行的血管舒缩纤维受损）；
• 皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的
瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫 痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关 的部位出现局限性的阵发性抽搐，
• 内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对
侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲
• 脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运
动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运 动神经元瘫痪。
Ⅷ 位听神经
• 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， • 耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣 • 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调
Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经
球麻痹即延髓麻痹：
• 三大主要症状：言语困难、发音困
难、进食困难。
• 真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经
受损所致,核下性受损特点
• 假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损
害所致,核上性损害的特点
瘫痪（支配上肢的前角受损所致）， 下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平 面以下各种感觉丧失，颈8及胸1节段 侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。
纵向定位（3）
3．胸段（胸2－12）：
• 胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发
病的部位（T4）。
• 两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截
瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出 汗异常。
颅神经
概 论 (1)
1、颅神经分类：
感觉神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ(128) 运动神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ(34611,12) 混合神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(579,10) 含副交感纤维的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(379,10)
2、颅神经的支配：除了面神经和舌下神经只 受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的 运动核，都受双侧核上纤维支配。所以面 神经瘫痪、舌下神经瘫痪有中枢性和周围 性之区别。
• 脊髓 :
神经系统不同部位 受损的定位
周围神经损害
1．特点： 周围神经多为混合神经，受损时在其支
配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感 觉障碍，伴植物神经功能障碍。 2.常见类型：
神经末梢、神经干、神经丛、神经根
脊髓病变的定位诊断
脊髓受损时的特征：
（1）节段性和传导束性症状和体征。 （2）一般表现： 三大障碍二个异常
– 浅感觉；痛、温、触觉 – 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 – 复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位
觉、图形觉、重量觉等。
• 深感觉在脑干内丘
系交叉处交叉
• 浅感觉在脊髓前连
合交叉至对侧
T2－胸骨角 T4－乳头 T6－剑突 T8－肋弓平面、 T10－平脐 T12－腹股沟韧带中
点平面。
感觉系统受损的临床表现
神经系统疾病的 分析诊断
神经病学的特点
神经病学的特点：
• 疾病的复杂性 • 症状的多样性 • 诊断的依赖性 • 工作的风险性 • 疾病的难治性
神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步
分析诊断
• 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有
无神经系统的定位体征。
• 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
感觉障碍的定位诊断（3）
• 脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神
经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。
• 丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。 • 内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。 • 皮质型：单肢感觉缺失，
皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感 觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、 两点辨别觉、定位觉、图形觉等)
运动系统
性肥大、肌强直等，无感觉障碍。
• 周围神经病变：感觉、运动和自主神经
障碍，表现为下运动神经元瘫。
• 脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感
觉障碍，大小便功能障碍。
• 脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体
障碍（交叉性运动-感觉障碍）。
常见症状和表现
• 小脑：共济失调、眼球震颤、构音
障碍和肌张力减低。
• 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，
概论
1．运动系统的组成：
• 锥体束：下运动神经元
上运动神经元
• 锥体外系 • 小脑系统
2．主要症状：瘫痪
上下运动神经元瘫痪的鉴别
下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪
组成 脊髓前角
脑神经运动核
锥体束
瘫痪范围 较局限
较广泛
肌萎缩 明显
不明显
肌张力 降低
增高
腱反射 降低或消失
增强
病理反射 无
有
上运动神经元瘫痪定位诊断
纵向定位（1）
1．高颈段（颈1－4）： ①四肢上运动神经元性瘫痪 ②损害水平以下全部感觉缺失 ③大小便障碍 ④并有呼吸困难（C3－5两侧前角受损） 或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉 挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有自 向下放射的触电感（Lhermitte征）。
纵向定位（2）
2．颈膨大（颈5－胸2）： 四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性
肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小 便障碍。腰1－3受侵时产生下背痛并放 射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生 类似坐骨神经痛的症状。损害腰2－3时 膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶 1时跟腱反射消失。
纵向定位（6）
5．圆锥（骶3－5和尾节）： 髓内病变的特点。马鞍区（肛门生
殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射 消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两 下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。
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神经系统疾病的症状
• 缺损症状：神经受损时正常机能的减弱或丧失。
如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
• 释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张
力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底 节病变所产生的手足徐动症等
• 刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 • 断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性
严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切 联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、 脊髓休克等。
①运动障碍； ②感觉障碍； ③膀胱、直肠括约肌功能障碍。 ④反射异常； ⑤血管运动、内分泌及营养功能的异常
脊髓损害的横向定位
1．后根：受损的节段内各种感觉减退或消失， 可有放射性疼痛。
2．后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即 痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。
3．灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性 感觉障碍。
圆锥
马尾
自发性疼痛 少且不显著 多而严重
感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称
感觉分离
可有
无
运动障碍 不明显 下运动神经元瘫
反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失
括约肌障碍 早
出现晚
症状分布
对称 不对称
髓内外病变的定位
根性痛 感觉障碍 感觉分离 肌肉萎缩 锥体束征 尿潴留
髓内
少见 向下发展
有 明显 出现晚 出现早
定位诊断
• 中枢性：
– 脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。 – 脊髓：上界或下界，髓内或髓外，硬膜内或
硬膜外。
• 周围性：
– 颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。 – 周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。 – 肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头
常见症状和表现
• 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假
脑干损害的定位诊断
脑干损害的定位诊断
• 脑干受损的三大症状：
是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。
• 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病
因诊断。（炎症性、血管性、变性、遗传 性、占位性、外伤性、脱髓鞘性、发育异 常等）
分析诊断
• 重点：定位诊断，是神经系统疾病
诊断的核心和基础，是神经系统疾 病诊断中最具有特色之处。
• 神经系统疾病主要临床表现：
• 瞳孔改变：
瞳孔散大：①动眼神经麻痹；②脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂
变小、眼球内陷、面部汗少）
Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍 – 周围性：眼支、上颌支、下颌支 – 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干 的上端，周边部位为脑干的下端。
2.角膜反射： 三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
破坏性病灶出现瘫痪。
• 基底节区：表现为肌张力的改变
（增高或减低），运动异常（增多 或减少），震颤。
注意事项
1、遵循一元论的原则，尽量用一个病灶来 解释患者的全部临床表现。
2、首发症状往往指明神经系统病变的始发 部位，对定位诊断有重要意义。
3、并非临床上所有的定位体征均有相应的 病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹）， 头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应 的症状和体征（无症状性脑梗塞）。
– 病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉 消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤 维在健侧后索中上行）。
脊髓横贯性损害
• 该节段平面以下出现双侧上运动神经元
性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失， 大小便障碍和脊髓反射的改变。
• 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，
如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现 脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低， 腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴 留。