复杂腹腔感染诊断与治疗策略共70页文档
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复杂腹腔感染诊断与治疗策略
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
广义：腹腔感染（ Intra-abdominal Infections）包括了 腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临 床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用， 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎， 例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而 局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是 不妥当的。
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
表1 推荐强度和证据质量
等级 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ据类型
推荐强度
A级 B级 C级
良好的证据支持推荐 中度的证据支持推荐 微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好 多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果
范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成
严重腹腔感染
伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关
腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)
胆道系统 (50%)
胰腺 (33%)
小肠 (38%)
阑尾 (0.25%)
胃/十二指肠 (21%)
大肠 (45%)
WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2019;74(4):S29-S37
腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三型 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
按感染发生范围可分为
局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎
按感染发生地点可分为：
社区获得性腹腔感染——多数腹腔感染是 在社区环境下获得的
医院获得性腹腔感染——腹部手术后发生 或其他医源性因素引起的腹腔感染
消化道不同部位常见菌群
腹腔感染的治疗原则
复苏 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
腹腔感染的外科处理
切除或引流感染源 消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法
腹腔感染应用抗菌药物的目的
按感染的性质可分为：
细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎 ，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
按疾病的严重程度可分为：
轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内） 中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病12～48h，有一般
初始干预延迟( > 24 h) 病情严重( APACH E 评分>15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测
的脓毒症状） 重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染，发病>48h，有明显脓毒
症状和/或合并有器官功能障碍) 亦可用APACHEⅡ来评价腹腔感染的严重程度
根据术后是否需要使用抗菌药物分为
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性 使用抗菌药物，手术后不需要进一步使用抗菌 药物，如化脓性阑尾炎；
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留 细菌，需使用抗感染药物治疗残余感染，如阑 尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染；
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔
多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染
可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)的定义
复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：属于继发 性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入 腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后 致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅 以恰当的抗菌药物治疗
六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染 2. 高危成人社区获得性感染 3. 成人医疗保健相关感染 4. 抗真菌治疗 5. 抗肠球菌治疗 6. 抗MRSA 治疗 7. 成人胆囊炎和胆道感染 8. 药动学建议 9 . 用微生物学结果指导治疗 10. 成人复杂性腹腔内感染的疗程 11 . 疑似治疗失败的处理 12. 疑似急性阑尾炎患者的诊治路径
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染
第三型腹膜炎
在某些患者，尤其是一般状况比较差、伴有免疫抑 制或已有脏器功能障碍的患者，主要是继发性腹膜 炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发 作，形成顽固性腹腔感染，称为第三型腹膜炎 （tertiary peritonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在 性多发小脓肿。
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告
指南根据感染的严重程度分别对治疗提
出建议。严重程度主要根据患者的年龄、 生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对 于每例患者, 临床的判断与评分系统同样 可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗 失败的可能性更大。
表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
广义：腹腔感染（ Intra-abdominal Infections）包括了 腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临 床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用， 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎， 例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而 局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是 不妥当的。
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
表1 推荐强度和证据质量
等级 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ据类型
推荐强度
A级 B级 C级
良好的证据支持推荐 中度的证据支持推荐 微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好 多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果
范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成
严重腹腔感染
伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关
腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)
胆道系统 (50%)
胰腺 (33%)
小肠 (38%)
阑尾 (0.25%)
胃/十二指肠 (21%)
大肠 (45%)
WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2019;74(4):S29-S37
腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三型 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
按感染发生范围可分为
局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎
按感染发生地点可分为：
社区获得性腹腔感染——多数腹腔感染是 在社区环境下获得的
医院获得性腹腔感染——腹部手术后发生 或其他医源性因素引起的腹腔感染
消化道不同部位常见菌群
腹腔感染的治疗原则
复苏 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
腹腔感染的外科处理
切除或引流感染源 消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法
腹腔感染应用抗菌药物的目的
按感染的性质可分为：
细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎 ，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
按疾病的严重程度可分为：
轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内） 中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病12～48h，有一般
初始干预延迟( > 24 h) 病情严重( APACH E 评分>15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测
的脓毒症状） 重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染，发病>48h，有明显脓毒
症状和/或合并有器官功能障碍) 亦可用APACHEⅡ来评价腹腔感染的严重程度
根据术后是否需要使用抗菌药物分为
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性 使用抗菌药物，手术后不需要进一步使用抗菌 药物，如化脓性阑尾炎；
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留 细菌，需使用抗感染药物治疗残余感染，如阑 尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染；
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔
多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染
可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)的定义
复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：属于继发 性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入 腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后 致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅 以恰当的抗菌药物治疗
六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染 2. 高危成人社区获得性感染 3. 成人医疗保健相关感染 4. 抗真菌治疗 5. 抗肠球菌治疗 6. 抗MRSA 治疗 7. 成人胆囊炎和胆道感染 8. 药动学建议 9 . 用微生物学结果指导治疗 10. 成人复杂性腹腔内感染的疗程 11 . 疑似治疗失败的处理 12. 疑似急性阑尾炎患者的诊治路径
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染
第三型腹膜炎
在某些患者，尤其是一般状况比较差、伴有免疫抑 制或已有脏器功能障碍的患者，主要是继发性腹膜 炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发 作，形成顽固性腹腔感染，称为第三型腹膜炎 （tertiary peritonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在 性多发小脓肿。
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告
指南根据感染的严重程度分别对治疗提
出建议。严重程度主要根据患者的年龄、 生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对 于每例患者, 临床的判断与评分系统同样 可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗 失败的可能性更大。
表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因