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复杂腹腔感染诊断与治疗策略70页
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
表1 推荐强度和证据质量
等级 证据类型
推荐强度
A级 B级 C级
良好的证据支持推荐 中度的证据支持推荐 微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好 多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果
复杂腹腔感染诊断与治疗策略
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
广义：腹腔感染（ Intra-abdominal Infections）包括了 腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临 床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用， 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎， 例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而 局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是 不妥当的。
初始干预延迟( > 24 h) 病情严重( APACH E 评分>15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告
指南根据感染的严重程度分别对治疗提
出建议。严重程度主要根据患者的年龄、 生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对 于每例患者, 临床的判断与评分系统同样 可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗 失败的可能性更大。
表1 推荐强度和证据质量
等级 证据类型
推荐强度
A级 B级 C级
良好的证据支持推荐 中度的证据支持推荐 微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好 多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果
复杂腹腔感染诊断与治疗策略
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
广义：腹腔感染（ Intra-abdominal Infections）包括了 腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临 床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用， 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎， 例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而 局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是 不妥当的。
初始干预延迟( > 24 h) 病情严重( APACH E 评分>15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告
指南根据感染的严重程度分别对治疗提
出建议。严重程度主要根据患者的年龄、 生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对 于每例患者, 临床的判断与评分系统同样 可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗 失败的可能性更大。
复杂腹腔感染诊治策略
出耐药菌株、复发率高 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
复杂腹腔感染诊断及治疗策略
吕新生.腹部外科；2004;17(3):136-137
55-91%
100%
41-45%
腹腔脓肿 胆道感染
急性坏死 性小肠炎
湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果
• 复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦 不同 • 复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单 一致病菌感染，通常以需氧菌和厌氧菌的混合感 染为主
循证医学证据表明
莫西沙星轻中度腹腔感染临床治愈率更高
莫西沙星单药治疗轻中度腹腔感染临床治愈率达81%
莫西沙星 静注/口服 哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=138
n=161
n=45
n=35
轻中度
重度
一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐® 400mg 每日一次，治疗5-14天；静 注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天 Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
• 2003年IDSA cIAI诊治指南与2010年新版IDSA指南推 荐用药的区别： • 轻-中度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗，新 版指南则不再推荐 • 2010年新版指南增加了莫西沙星单药、替加环素及头 孢西丁的治疗方案 • 重度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹 腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染
2010年IDSA cIAI 指南为何新增 莫西沙星单药方案？
循证医学证据表明
55-91%
100%
41-45%
腹腔脓肿 胆道感染
急性坏死 性小肠炎
湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果
• 复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦 不同 • 复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单 一致病菌感染，通常以需氧菌和厌氧菌的混合感 染为主
循证医学证据表明
莫西沙星轻中度腹腔感染临床治愈率更高
莫西沙星单药治疗轻中度腹腔感染临床治愈率达81%
莫西沙星 静注/口服 哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=138
n=161
n=45
n=35
轻中度
重度
一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐® 400mg 每日一次，治疗5-14天；静 注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天 Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
• 2003年IDSA cIAI诊治指南与2010年新版IDSA指南推 荐用药的区别： • 轻-中度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗，新 版指南则不再推荐 • 2010年新版指南增加了莫西沙星单药、替加环素及头 孢西丁的治疗方案 • 重度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹 腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染
2010年IDSA cIAI 指南为何新增 莫西沙星单药方案？
循证医学证据表明
复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染的抗菌治疗
腹腔感染的治疗原则
• 复苏（脓毒症的处理） • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
初始复苏治疗
对于组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳
ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
腹腔感染的诊断
• 临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血 WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征
• 病原学：及时留取标本送涂片染色及培养
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
面对腹腔感染的病人
• 强势的ICU医生 – 局外人更清楚
• 弱势的外科医生 – 不愿承认，躲避 – 寻找其它原因：肺炎、ARDS、肾衰
• 一半至三分之一死于腹腔感染
腹腔感染与腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
• 腹腔器官的感染
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹 腔感染
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
<4000/L ,or >10% immature forms
复杂腹腔感染的诊治策略
– 便于清除感染坏死组织 – 彻底 – 及时止血 – 及时发现肠外瘘等并发症 – 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo
复杂腹腔感染
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔 感染最常见致病菌
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物 学特点
混合杆菌感染为特征
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
AmpC -
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物 学特点
混合杆菌感染为特征
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
AmpC -
复杂腹腔感染
+头孢噻肟
+甲硝唑
• 环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左
氧氟沙星
+甲硝唑
• 头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头
孢曲松，头孢唑肟
+甲硝唑 • 环丙沙星
+左氧氟沙星
+甲硝唑
• 氨曲南+甲硝唑
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
胃 链球菌 乳杆菌属
消化道常见病原体
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
n=101
n=100
n=101
n=100
• 在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗 培南治疗腹腔感染的疗效和安全性
Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.
发生率
亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
2009年腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一
+甲硝唑
• 环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左
氧氟沙星
+甲硝唑
• 头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头
孢曲松，头孢唑肟
+甲硝唑 • 环丙沙星
+左氧氟沙星
+甲硝唑
• 氨曲南+甲硝唑
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
胃 链球菌 乳杆菌属
消化道常见病原体
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
n=101
n=100
n=101
n=100
• 在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗 培南治疗腹腔感染的疗效和安全性
Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.
发生率
亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
2009年腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一
腹腔感染诊断及抗感染治疗课件
腹腔感染的治疗原则
复苏 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
处理感染源
经皮脓肿穿刺引流（PAD） 剖腹手术：切除或转流感染源，适当消
除坏死组织 腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流） 腹腔开放疗法 注重引流部位与引流方式
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
腹腔感染诊断
影像学检查
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的 穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－了解感染灶的部位、毗邻脏 器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿， 膈上膈下的积液积气 缺点－重症病人病人转运不便
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
腹腔感染诊断及抗感染治疗
腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防
复苏 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
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处理感染源
经皮脓肿穿刺引流（PAD） 剖腹手术：切除或转流感染源，适当消
除坏死组织 腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流） 腹腔开放疗法 注重引流部位与引流方式
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腹腔感染诊断
影像学检查
B超：优点－便于床旁检查，引导脓肿的 穿刺引流 缺点－受腹腔内肠袢积气的影响
CT：优点－了解感染灶的部位、毗邻脏 器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿， 膈上膈下的积液积气 缺点－重症病人病人转运不便
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
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腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
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腹腔感染诊断及抗感染治疗
腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防
复杂腹腔感染的诊治策略共73页
Байду номын сангаас 56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
复杂腹腔感染的诊治策略
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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按感染的性质可分为：
细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几 乎都是细菌性的
非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺 炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹 膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜 后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎 ，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
按疾病的严重程度可分为：
轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内） 中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病12～48h，有一般
腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三型 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
按感染发生范围可分为
局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎
按感染发生地点可分为：
社区获得性腹腔感染——多数腹腔感染是 在社区环境下获得的
医院获得性腹腔感染——腹部手术后发生 或其他医源性因素引起的腹腔感染
复杂腹腔感染诊断与治疗策略
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
广义：腹腔感染（ Intra-abdominal Infections）包括了 腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临 床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用， 但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎， 例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而 局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是 不妥当的。
的脓毒症状） 重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染，发病>48h，有明显脓毒
症状和/或合并有器官功能障碍) 亦可用APACHEⅡ来评价腹腔感染的严重程度
根据术后是否需要使用抗菌药物分为
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性 使用抗菌药物，手术后不需要进一步使用抗菌 药物，如化脓性阑尾炎；
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留 细菌，需使用抗感染药物治疗残余感染，如阑 尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染；
六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染 2. 高危成人社区获得性感染 3. 成人医疗保健相关感染 4. 抗真菌治疗 5. 抗肠球菌治疗 6. 抗MRSA 治疗 7. 成人胆囊炎和胆道感染 8. 药动学建议 9 . 用微生物学结果指导治疗 10. 成人复杂性腹腔内感染的疗程 11 . 疑似治疗失败的处理 12. 疑似急性阑尾炎患者的诊治路径
特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)的定义
复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：属于继发 性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入 腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后 致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅 以恰当的抗菌药物治疗
消化道不同部位常见菌群
腹腔感染的治疗原则
复苏 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
腹腔感染的外科处理
切除或引流感染源 消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法
腹腔感染应用抗菌药物的目的
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔
多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染
可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告
指南根据感染的严重程度分别对治疗提
出建议。严重程度主要根据患者的年龄、 生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对 于每例患者, 临床的判断与评分系统同样 可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗 失败的可能性更大。
表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟( > 24 h) 病情严重( APACH E 评分>15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测
范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成
严重腹腔感染
伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关
腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)
胆道系统 (50%)
胰腺 (33%)
小肠 (38%)
阑尾 (0.25%)
胃/十二指肠 (21%)
大肠 (45%)
WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2019;74(4):S29-S37
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
表1 推荐强度和证据质量
等级 证据类型
推荐强度
A级 B级 C级
良好的证据支持推荐 中度的证据支持推荐 微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好 多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研பைடு நூலகம்的戏剧性结果
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染
第三型腹膜炎
在某些患者，尤其是一般状况比较差、伴有免疫抑 制或已有脏器功能障碍的患者，主要是继发性腹膜 炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发 作，形成顽固性腹腔感染，称为第三型腹膜炎 （tertiary peritonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在 性多发小脓肿。