常用护理风险评估量表
护理风险评估量表课件
03 总结词
全面、客观
04
详细描述
评估量表的应用对象应全面覆盖 护理工作中可能存在的风险因素 ，包括患者自身因素、环境因素 、设备因素、护理操作因素等。 同时，评估结果应客观反映患者 的实际情况和风险水平。
实施效果评价
总结词
科学、合理
总结词
及时、准确
详细描述
实施效果评价应采用科学的方法和指标，如患者 满意度、不良事件发生率、护理质量等。通过对 比实施前后数据，分析评估量表对提高护理质量 和降低风险的作用。
评估量表的分类
按用途分类
可分为住院病人风险评估 量表、手术病人风险评估 量表、特殊疾病风险评估 量表等。
按评估内容分类
可分为病情风险评估量表 、跌倒风险评估量表、压 疮风险评估量表等。
按评估方法分类
可分为单维度评估量表、 多维度评估量表、综合性 评估量表等。
02
评估量表的制定与实施
制定原则与步骤
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表用于评估患者发生 跌倒的风险，包括年龄、意识状态、 肢体活动能力、药物使用等多个因素 。
评估结果可以为护理人员提供针对性 的预防措施，如加强巡视、增加扶手 等，以降低患者跌倒的风险。
导管滑脱风险评估量表
导管滑脱风险评估量表用于评估患者导管滑脱的风险，包括导管类型、置管时间 、固定方式等多个因素。
护理风险评估量表课 件
xx年xx月xx日
• 护理风险评估量表概述 • 评估量表的制定与实施 • 常用护理风险评估量表介绍 • 评估量表的应用与效果评价 • 护理风险评估量表的未来发展
目录
01
护理风险评估量表概述
定义与目的
定义
护理风险评估量表是一种用于评 估病人护理过程中可能出现的风 险的工具。
护理风险评估量表课件
随着医疗技术的不断发展，护理风险评估越来越受到重视。通过对患者进行全 面的风险评估，可以及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，减少不 良事件的发生。
风险评估的重要性
识别患者潜在的风险因素
提高患者满意度
通过风险评估，可以及时发现患者潜在的 风险因素，如跌倒、压疮、感染等，从而 采取针对性的预防措施。
减少医疗差错
通过准确评估患者的风险等级，医护人员可以更加针对性地采取 措施，降低医疗差错的发生率。
提高患者满意度
通过及时发现并解决潜在的护理风险，可以减少患者的不满和投诉 ，提高患者满意度。
提升医护人员的专业素养
护理风险评估量表的使用需要医护人员具备相应的专业知识和技能 ，使用量表可以促进医护人员专业水平的提升。
提高应用范围和效果
拓展应用领域
将护理风险评估量表应用 于不同科室、不同病情的 患者，提高应用的广泛性 。
开展培训和教育
对医护人员进行量表使用 和数据分析的培训和教育 ，提高应用的普及度和效 果。
持续改进和优化
根据实践反馈及时调整和 完善量表，提高量表的有 效性和实用性。
07
总结
护理风险评估量表的重要性和应用价值
目的
旨在识别病人可能面临的风险， 为医护人员提供依据，采取适当 的预防措施，以减少不良事件的 发生，提高护理质量。
评估流程和步骤
评估病人状况
根据病人的具体情况，评估其 身体状况、心理状态、社会支 持等。
制定预防措施的 护理环境、加强皮肤护理等。
收集病人信息
临床护理中的风险因素包括但不限于：跌倒、压疮、导管脱 落、误吸等。通过使用护理风险评估量表，护士可以更加客 观地评估患者的风险程度，从而制定更加全面的护理计划。
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1 ． 巴塞尔指数评定量表2 ． 自理能力分级及得分范围3 ． Barthel 指数评定量表细则1 ．进食(用合适餐具自主进食，包括咀嚼、 10=可独立进食； 5=需部份匡助 (如协助夹菜 吞咽) 等)；0=需极大匡助或者彻底依赖他人 2．洗澡(含进出浴室、洗澡，淋浴 /盆浴均 5=准备好洗澡水后可自己独立完成； 0=在洗 可) 澡过程中需他人匡助3．修饰(包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成； 0=需他人匡助 妆等)4．穿衣(包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、 10=可独立完成； 5=需部份匡助 (如协助系鞋 穿/脱袜子、系鞋带等) 带等)；=需极大匡助或者彻底依赖他人) 5．控制大便(偶尔＜1 次/周) 10=可控制大便;5=偶人失禁； 0=彻底失禁 6.控制大便(偶尔＜次/天 10=可控制小便； 5=偶尔失禁； 0=彻底失禁(导尿患者能彻底独立管理尿管也给 10 分)7.入厕 (包括进出、 擦净、 整理衣裤、 冲水等 10=可独立完成； 5=需部份匡助 (如协助整理 过程) 衣裤等)；0=需极大匡助或者彻底依赖他人) 8.床-倚转移(从床转移到椅子上坐下) 15=可独立完成； 10=需部份匡助(1 人协助)；5=需极大匡助(2 人协助)；0=彻底依赖(不 能坐)中度依赖 41-59部 分 不 能 自 理，大部份需 他人照护 重度依赖小于或者等于40完 全 不 能 自 理，全部需他 人照护轻度依赖 60-99极少部份不能 自理，部份需 他人照护 无需依赖 100彻底能自理，无需他人照护 自理能力等级Barthel 得分范 围需要护理程度项目 彻底独立 需部份匡助 需极大匡助 彻底依赖1．进食 10 5 0-2．洗澡5 0--3．修饰 5 0 - -4．穿衣 10 5 0-5．控制慷慨便 105 0-6．控制小便 10 5 0 -7．入厕 10 5 0-8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 010．上下楼梯105-15=平地上行走＞45 米(用或者不用无轮子的 辅助工具) ；10=需部份匡助(他人搀扶或者口 头教导下行走＞45 米) ；5=需极大匡助(不 能行走， 可独立坐轮椅自行挪移＞米)；0=完 全依赖他人10.上下楼梯 (可借助辅助工具抓扶手、 手杖) 10=可独立自上下 1 层楼(可用辅助工具)；5=需部份匡助 (需他人匡助)；0=需极大匡助 或者彻底依赖他人4.坠床/跌倒危（wei ）险因素评分 分数 1 13 121举例擦伤、 挫伤、 不需缝合的皮肤 小撕裂伤扭伤、 大或者深的撕裂伤， 或者皮 肤撕裂、小挫伤等骨折、 意识丧失、 精神或者身体 状态改变等6.Braden 评分简表 4 分 未受限 很少潮湿 时常行走 不受限 非常好磨擦力和剪切力 危（wei ）险因子最近 1 年曾经有不明原因跌倒经历 意识障碍视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内障、青 光眼、眼底病、复视) 活动障碍、肢体截瘫 年龄(≥65 岁)体能虚弱(生活能部份自理，白日过半时间 要卧床或者坐倚)头晕、眩晕、体位性低血压服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静 安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止 痛药住院中无家人和其他人员陪伴 5.坠床/跌倒伤害程度分类级别 特征 不需要或者只需稍微治疗与观 察伤害程度需要冰敷、 包扎、 缝合或者夹板 等医疗或者护理的处置或者观察 伤害程度需要医疗处置及会诊的伤害 程度1 分 彻底受限 持续潮湿 卧床不起彻底无法挪移非常差已成为问题2 分 非常受限 潮湿 局限于倚 严重受限 可能不足 有潜在问题3 分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题项目 感觉 潮湿 活动能力 挪移能力 营养严重度 1 度严重度 2 级严重度 3 级9.平地行走3 1 17 ．Braden 压疮危（wei）险预测表(详表)因素评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度3.活动能力躯体活动的能力4.挪移能力改变/控制躯体位置的能力1 分彻底受限对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或者紧握) 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的卧床不起限制在床上完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或者四肢的位置变动2 分非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或者不适感感觉障碍非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1 次局限于倚行走能力严重受限或者没有行走能力；不能承受自身的重量和(或者) 在匡助下坐倚或者轮椅严重受限偶尔能轻微地移动躯体或者四肢，但不能独立完成经常的或者显著的躯体位置变动 3 分轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者者机体的1-2 个机体对疼痛或者不适感感觉障碍偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单偶尔行走白天子啊帮助或者无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或者倚子上度过轻度受限能经常独立地改变躯体或者四肢的位置，但变动幅度不大4 分评分未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者者不适的感觉未缺失极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可时常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2 小时行走2 次不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式6. 摩擦力和剪切力非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2 份或者2份以下的蛋白量(肉或者乳制品)；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和 (或者)清流质或者静脉输入＞5 天已成为问题移动时需要中等量到大量的匡助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或者躁动不安通常会导致摩擦可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些匡助；在挪移过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或者其他设施；在床上或者椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来足够可摄入供给量的一半以上，每天4 份蛋白 (肉或者乳制品)；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或者全胃肠道外营养(TPN)能达到绝大部分的营养所需无明显问题能独立在床上或者椅子上挪移；具有足够的肌肉力量，在挪移时能完全抬空躯体；在床上或者椅子上总能保持良好的体位非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃 4 份或者更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物备注：1.评估值：分数23~6 分。
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
重症护理评估量表
营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问 题
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄 仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感 和行为障碍;意识清晰度下降,嗜 睡,注意力不集中,定向障碍,出 现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
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评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
护理风险评估表
1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估极高危者每 48 小时评估 1 次，高危及中危 者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时 应随时评估。
1、无 2、严重度 1 级（轻度） 3、严重度 2 级（中度） 4、严重度 3 级（重度） 5、死亡
者相互关联，是 VTE 在不同部位 风险评估
和不同阶段的两种临床表现形
量表
式。
无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
首选自评 工具 NRS（数字 疼痛分级 法）
素材
总分 1～3 分为低风险；4～6 分为中 风险；≥7 分为高风险。
1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。
步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫 要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致
血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、 跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检
精神状态差”自动列入高风险患者。
查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
2/3
非计 划性 拔管
VTE
疼痛
评估”循环，直至达到疼痛评分<4 分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
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5项护理风险评估一览表
疼痛
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
首选自评工具
NRS(数字疼痛分级法）
0为无痛，1—3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7—10为重度疼痛.
1.定时评估:
（1）入院时或转入时；
（2)轻度疼痛每日评估1次；
（3)中、重度疼痛每4小时评估1次至〈4分.
5、死亡
青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》
总分≤24分为无风险,25～44分为低风险，≥45分为高风险。
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估:评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估:1）病情变化；2)使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5)特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
2。实时评估:
（1)当患者报告疼痛,或出现新的疼痛时进行评估；
（2）镇痛治疗方案更改后；
（3）给予疼痛干预治疗后,追踪评估,遵循“评估-干预—再评估”循环,直至达到疼痛评分<4分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
其中:强迫体位患者自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估.
医学护理常用评估量表课件
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
YOUR LOGO
椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
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常用护理风险评估量表集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
一．常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表
2．自理能力分级及得分范围
3．Barthel指数评定量表细则
4.坠床/跌倒危险因素评分
5.坠床/跌倒伤害程度分类
6.Braden评分简表
7．Braden压疮危险预测表（详表）
备注：1.评估值：分数23~6分。
分数越低越危险。
轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。
2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。
8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）
9.压疮的护理及护理措施
10.早期预警评分
备注：A＝正常；V＝对声音有反应；P＝对疼痛有反应；U＝无反应
二、创伤评估
1.CRAMS创伤评分法
附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。
2.修正创伤计分（RTS）
RTS=GCS+SBP+R
RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。
总分为0-12分，分值越低，其死亡率越高。
4.烧伤面积估算（新九分法）
成年女性的臀部和双足部各占6﹪。