智障儿童学习能力评估表

智障儿童学习能力评估表姓

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评估日期年月日

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领域评估内容

评估结果

3 2 1 0

1．粗大运动1．1姿势控制

1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且

能自由转动

1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体

1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身

体

1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒

1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒

1．2移动能力

1．2．1翻身：—能左右侧翻 2

—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧

—能自己连续翻身

1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行

—以双手双膝撑地爬过障碍物

1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝

1．2．4行走：维持平衡自己行走3m

1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上

1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次

—连续向前跳过5cm高的障碍物

—在弹跳床上连续跳10下

1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯

1．3运动与游戏技能

1．3．1球类运动：—有目标地抛球

—有目标地接球

—有目标地投球（投5次有2次准确）1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动

—能模仿做各种做爬行的垫上运动

—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动

1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作

1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则

1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进

本领域合计分：

2. 精细动作2．1抓放能力

2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部

2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当

2．2作业能力

2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形

2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品2．3工具使用

2．3．1仿画线条：仿画直线、横线

2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥

—用手把橡皮泥搓成条形

—用手把橡皮泥搓成圆球形2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次

2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）

2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条

本领域合计分

3. 感官知觉3．1视觉的运用

3．1．1 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体 3 3．1．2 视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的

物体

3

—追视视野内任何方向移动的物体3．1．3 视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状

—以视觉辨别不同的颜色

—以视觉辨别不同的大小

3．1．4 眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上

—用绳子穿珠10粒或以上

—将形状相同的物品加以配对

—将形状相同的物品加以分类

—将颜色相同的物品加以配对

—将颜色相同的物品加以分类

—将大小相同的物品加以配对

—将大小相同的物品加以分类

3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的

物品

3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上

3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的

关系

—分辨左右空间位置的

关系

—分辨里外空间位置的

关系

3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）

—模仿画简单图形（如圆形、三角

形）

—仿写简单的文字

3．2听觉的运用

3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音 3 3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音

3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动

3．2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3

个指令

3．3触觉的运用

3．3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应

3．3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品

3．3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品

—说出刚才摸到的物品

3．4味觉的运用

3．4．1 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应

3．4．2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道

3．4．3味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物

—指说出刚才吃到的食物

3．5嗅觉的运用

3．5．1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应

3．5．2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭

3．5．3嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物

—说出刚才吃到的食物

本领域合计

4．认知4．1物体恒存性

4．1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品

4．2记忆力

4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作

4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品

4．2配对和分类

4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆