镇痛药的临床应用

奥诺美® 持久镇痛，减少用药次数
阿片类药物
吗啡 芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 氢吗啡酮
消除半衰期
2-4小时1 2-4小时1 13.1小时3 2.4小时4 3.1小时6
作用时间
4-5小时*2 0.5小时*2 0.5小时*2 2-4小时5 2-3小时7
羟考酮
羟考酮获益
1. 徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007: 82-122. 2. 黄宇光, 等. 疼痛治疗药.2008: 50. 3. 舒芬太尼中文说明书. 4. 耿立成, 等. 医学综述. 2012;18(23): 4029-4031. 5. 地佐辛注射液中文说明书. 6. Hill HF, et al. Anesth Analg. 1991;72(3):330-336. 7. Jones,et al.2013 Nurse's Drug Handbook.2013:553.. 8. Data on file. Study code: OXI1202. 9. 盐酸氢考酮注射液说明书, 2013. 10. Lenz H, et al. Anesth Analg. 2009;109(4):1279-1283
疼痛
疼痛评估
• 疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价 应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达 的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。 • 疼痛强度评估 –视觉模拟评分法 –数字等级评定法 –语言等级评定法 –面部表情评定法
疼痛强度评估
数字等级评定法 面部表情评定法
2.急性疼痛强度评估
• 数字分级法（Numeric rating scale，NRS）： 0：无痛；l－3：轻度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10： 重度疼痛。 根据主诉疼痛的程度分级法（ Verbal rating scale， VRS）： 0级：无痛。 I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时 少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。 II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠 受到干扰。 III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，
阿片类药物是治疗中、重度疼痛基石
阿片类药物 特点
1
阿片类药物 镇痛作用强1(迄今 为止最强效镇痛 药物2)
2
阿片类药物 无器官毒性1(NSAIDs) 可引起严重胃、肝、肾 损伤2)
3
阿片类药物 几无"封顶效应” (NSAIDs存在 封顶效应1)
1. 中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010; 26(3) : 190-196. 2. Savage SR, et al. Addict Sci Clin Pract. 2008; 4(2) : 4-25.
最大程度的镇痛
II
最小的不良反应
目标
III
最佳躯体和心理功能
IV
最好的生活质量和患者满意度
中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010; 26(3) : 190-196.
疼痛
• 定义：一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的 感觉和情绪方面的经历（国际疼痛研究协会，IASP）。 • 分类(痛觉的发生部位）：
镇 痛 药 临床应用
术后疼痛普遍存在，镇痛不足现状不容乐观
• • 随机调查250例门诊手术和住院手术的成人患者，住院手术患者术后疼痛发生率为86％，其中，中、 重和极重度疼痛占90％1 另有研究报道，接受了镇痛治疗的患者中，仍然有41％存在中、重度疼痛2
1. Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003; 97(2) : 534-540. 2. Al Samaraee A, et al. Surgeon. 2010; 8(3) : 151-158.
阿片类镇痛药的发展
• 1803年首次从阿片中分离出吗啡，1925年确定其 化学结构 • 1939年合成了第一个麻醉性镇痛药-哌替啶（杜冷 丁) • 1960年合成芬太尼，是临床麻醉中最常用的麻醉 性镇痛药； • 1974年和1976年分别合成舒芬太尼和阿芬太尼， 都是芬太尼的衍生物。
28
芬太尼类药物对心血管系统 和呼吸的影响
阿片受体主要密集于下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝
斑核和脊髓背角区，共同参与对痛觉感受的调节。
现在认为，阿片受体和阿片肽（opioid peptides）共同组
成了机体的抗痛系统。
受体 作用 脊髓以上镇痛、呼吸↓ 心率↓、欣快感、依赖性 脊髓镇痛、镇静、缩瞳 轻度呼吸↓ 调控受体活性 内源性配基 β-内啡肽 强啡肽 亮啡肽 代表药物 吗啡、 哌替啶 喷他佐新 丁丙诺啡 ？
快痛（锐痛）——定位精确、发生快、短
躯体痛 内脏痛 神经痛 慢痛（钝痛）——定位不精、发生慢、长

疼痛的意义
疼痛是一种警戒信号。表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损
伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。
但是：
第五大生命体征 (2002年第10届国际疼痛大会）
疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的 精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，产 生一种不可忽视的经济和社会问题。 精神情绪：精神兴奋、焦虑、烦躁、抑郁等 循环系统：血压↑、心动过速、心律失常 内分泌系统：激素释放→血糖升高等 呼吸系统：术后疼痛→术后肺并发症 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐 凝血机制：提高血液黏稠度→血栓形成 其他：免疫功能↓、排尿
机理： 吗啡与阿片 受体结合，兴 奋阿片受体， 抑制感觉神经 末梢释放P物质， 使后膜产生超 极化，阻断痛 觉冲动传导， 含脑啡肽的神经元与疼痛 产生中枢性镇 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与 感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感 痛作用。
觉神经末梢在疼痛刺激时释放 P 物质从而 阻止痛觉冲动传入脑内。
•
药物镇痛治疗的基本原则
止痛途径：改善痛源、提高中 （1）首选无创途径给药； 枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神 经系统中的传递达到止痛效果。 （2）按阶梯用药 ； 三阶梯止痛法：根据患者疼痛 （3）按时用药 ； 程度不同，分别使用不同等级 止痛药物，广泛应用于治疗各 （4）个体化给药 ； 类慢性疼痛。
镇 痛 药
• 定义：作用于CNS，通过激动阿片受体，
在不影响意识和其他感觉的情况下，能选 择性抑制痛觉，减轻或消除疼痛的药物。
•
1.
特点：
对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒， 其他感觉不受影响。
2.
3. 4.
镇痛作用强大，对各种疼痛有效；
镇痛同时伴有镇静作用，可同时缓解疼痛 引起的不愉快情绪； 属于麻醉性药品范畴，反复应用易成瘾， 为国家管制药品。 红处方
3.5小时8
4小时9
持久镇痛，减少用药次数8,10
*PCA相关
疼痛治疗的常用方法
• 药物治疗 研究表明：75%～80%的癌痛病人、 50%～60%的慢性疼痛病人采用药物治疗 即可控制疼痛。 • 侵入治疗 麻醉:神经阻滞,硬膜外麻醉 神经外科治疗:垂体切除 • 其他:生理和心理治疗
3）阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持
奥诺美® 独特的双受体激动
• 羟考酮——μ、κ受体激动剂，对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好的镇痛作用1
常用阿片类药物
吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮1 羟考酮1 地佐辛2
类型
μ受体激动 μ、κ受体激动 混合激动-拮抗剂
1.徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007:100-122. 2.耿立成, 等. 医学综述.2012; 18(23): 4029-4031.
匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施 丁等。
• 中度疼痛：弱阿片类止痛药---可待因、强痛定、曲
马多、奇曼丁、可待因控释片等。
• 重度疼痛：阿片类止痛药---吗啡片、美菲康、美施
康定等。
药物选择与给药方法
• 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：
（1）对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定， 同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织 受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合并 用药增强阿片类镇痛药作用。
4）阿片类镇痛药的减量或停用：
应采用逐渐减量法，即先减量30％，2天后再减少25
％，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继 续服用2天后即可停药。
• 治疗爆发性疼痛
（1）必须用速效阿片类镇痛药；
（2）如需要频繁给予吗啡止痛，提示需要调整基础阿 片类用量； （3）在快速滴定的情况下，也可选择其他给药途径， 如皮下注射； （4）在极度疼痛情况下，可能需要PCA； （5）阿片类+NSAIDs----协同镇痛效果好； （6）辅助三环类抗抑郁药和抗惊厥药。
• 瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血 压下降和心动过缓，但芬太尼家族的药物对心血管的 影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主 要药物。 • 芬太尼抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶要短，恢 复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可 以引起呼吸抑制延迟。 • 其中舒芬太尼安全系数最高，镇痛作用强于芬太尼， 是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。
（5）注意具体细节。
三阶梯给药
疼痛未控制 Ⅲ 重度持续疼痛 疼痛未控制 Ⅱ中度疼痛
强阿片类药 +-非甾体抗炎药 +-辅助药物 弱阿片类药 +-非甾体抗炎药 +-辅助药物
Ⅰ疼痛
疼 痛 被 控 制
非甾体抗炎药 +-辅助药物
• 根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予 不同药物。
• 轻度疼痛：非甾类抗炎药止痛药---扑热息痛、阿司
（1）根据疼痛强度应按时、按需增加剂量； （2）24h阿片类镇痛药剂量稳定时，可将短效阿片类镇痛 药更换 为缓释阿片类镇痛药，控制慢性持续性疼痛； （3）应用缓释阿片类期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与 活动、 体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂 量的短 效阿片类镇痛药（补救剂量为：每小时可使用前24h口 服量 的10％-20％）；
注意事项：
1.不宜长期使用； 2.不能滥用； 镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉， 还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。 但疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对 诊断不明确的病不要滥用镇痛药。 3.只用于机体不能忍受的且其他药物无效的 疼痛； 4.属对症治疗。
阿片类镇痛药
• 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干 燥物，பைடு நூலகம்有20多种生物碱。吗啡占约10％
① 阿片受体激动药
吗啡、羟考酮、可待因、罂粟碱、哌替啶、 安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等
② 阿片受体部分激动药：地佐辛、布托啡诺等 ③ 其他镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定
作用机制
研究简史: 1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10g）吗 啡，确定吗啡的镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周 围灰质。 1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受 体的存在。 1975年，陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物 质—脑啡肽（enkephalin）等，他们具有吗啡样镇痛作用， 且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样物质的发现， 为吗啡的受体学说奠定了基础。 1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过 受体产生药效获得充分证据
（2）COX-2选择性药：塞米昔布等胃肠道副反应小，但 会引起严重的心血管不良反应 。
（3）可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗 炎药的复方制剂协同作用镇痛效果好。
（4）NSAIDs类潜在的严重不良反应多，注意剂量。
• 辅助药物：
（1）皮质类固醇激素--地塞米松和强的松，可以减轻周围 神经水肿和肿瘤压迫引起的疼痛； （2）抗抑郁药---阿米替林、多虑平、百忧解，可以镇痛、 镇静、改善心情； （3）抗惊厥药---卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧 灼样痛和放化疗后疼痛； （4）羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用； （5）α2-肾上腺素受体激动剂---可乐定 右美托米啶，口服 用药或经硬膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其 是神经病理性疼痛； （6）其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横 纹肌的痉挛；东良菪碱或氯苯尼酰胺可抑制肠痉挛；抗 生素能减轻继发感染的疼痛。
住院手术患者术后疼痛发生率(％)
术后疼痛危害严重
• 疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动， 还可能带来一系列影响 呼吸急促 烦躁不安
心率加快
危害
促进血栓形成
血压升高
降低胃肠道功能
徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007; (1) : 265-266.
术后镇痛管理目标
I