阿片类药物的滴定策略

2010成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。
起效快、半衰期短的药物更适合滴定
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奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
奥施康定进行滴定的依据




奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首 选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰 时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定 更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当 于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释 吗啡5~15mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普 及 适用于慢性轻、中度癌痛患者，24-36小时达稳态， 同时有多种剂量规格，更易剂量滴定
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定
2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，
每4小时密切观察及评估，并做好记录
3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而
且可以降低医护人员工作量，已经得到广大
临床医护工作者的认可
阿片类药物常见不良反应的处理
1 、便秘
·
预防措施
预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉) 阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20% PI未降 或增加 即刻增量 50-100%
疼痛程度 ≥ 4分
60/15min 评估
PI降至 4-6分
即刻给 原剂量
PI降至 3分以下
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
阿片耐受的定义
判断耐受是选择起始剂量的依据！

按美国FDA标准，阿片耐受是指：
1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25 mg
阿片药物滴定方法
口服速效吗啡片
静脉注射吗啡
缓释片（奥施康定片）
NCCN阿片滴定策略
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 控制至1~3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
之后以日剂量的10-20%处理爆发痛
奥施康定滴定效果
国内滴定研究表明：
90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛， 没有患者滴定超过4轮（4小时）
阿片类药物常见不良反应的处理
2、恶心

‐
强调预防
对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药
专家建议：在处方第一片阿片类药物时，
请同时给予止吐治疗！

若恶心加重
评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM
阿片类药物的滴定策略
滴定的概念
副作用
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！
疼痛 程度
时间
Modified from /bandolier
药物剂量滴定的目的

迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗


避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
专家建议：处方阿片类药物，
请同时处方缓泻剂！
·
如果出现便秘
-
评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
·
如果便秘持续存在
- 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 - 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 - 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量
使 用 奥 施 康 定 如 何 滴 定 ？

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奥施康定剂量滴定的方法 （第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg/20mg （镇痛作用60分钟达峰）
奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药
盐酸羟考酮
AcroContin®技术
奥施康定®片
约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效
约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56




口服60分钟时评估
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
轻度疼痛（VSA
1~3）阿片药物加量
10~25%
中度疼痛（VSA
4~6）阿片药物加量
25~50%
重度疼痛（VSA
7~10）阿片药物加量
50~100%
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
口服吗啡：非口服方式给药=3
:1
美施康定：奥施康定=1.5-2:1
全程掌握疼痛的解救量 符合GPM-WARD诊疗规范要求
准确滴定的前提：科学全面的评估
常规
动态
全面 量化
疼痛的评估（强度）
1 2 3 4
根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法
2017/9/20 June 2011
1 患者主诉简易分级法（VRS法）

如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存 在时
重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量
总结
滴定是保证有效镇痛的前提
滴定规范和有效 滴定中及时动态评估
副反应的预防及治疗
谢谢您！
Thank you for your attention！
2017/9/20
4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛
稍痛
有点痛 痛得较重 非常痛

最痛
• 该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异
或其他交流障碍的患者
2017/9/20
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）

吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估
• 0 级：无痛； • Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰 • Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用 止痛剂，睡眠受干扰 • Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受 严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位
2017/9/20
2 数字分级法（NRS）
• 用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 • 应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈 出一个最能代表自身疼痛的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
剧痛
程度分级标准： 0：无痛 4－6：中度疼痛
2017/9/20
1－3：轻度疼痛 7－10：重度疼痛
3 视觉模拟评分法 (VAS)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另 一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼 痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度