糖尿病足的流行病学及分类和分级
糖尿病足分级标准(wagner分级法)
糖尿病足分级标准(wagner分级法)
1. 一级Wagner 分级：第一级分为0级到4级，该分级体系是观察受损病人植被、
炎症和皮肤萎缩状态，评估深度与病变的扩展，从实际上解决日常的护理医疗问题。
0级：正常皮肤，没有损伤或者萎缩。
1级：轻度指甲壁增厚，或者除皮肤有细微的变化外，没有出现皮肤的裂痕。
2级：除软组织受损外，出现皮肤出现裂痕以及脓疱，与深度2至4毫米的损伤。
3级：出现脂肪层发炎炎症，以及4毫米以上的软组织受损，如有深度更深的损伤，
将整块组织移除。
4级：出现骨的腐烂或者坏死，脂肪层的发炎较严重，需要将受损的部位完全移除，
并作进一步的处理。
2. 二级Wagner 分级：第二级分为0级到3级，这个分级体系用来识别足底处皮肤、软组织和骨头的损伤程度，它比第一级识别程度更轻重缓急，从而更加具体化地分类糖尿
病患者。
1级：轻度高度病变，皮下组织（包括软骨、软组织和腱）受损，皮肤变粗而有厚度，可能有少量的脓疱却不会引起皮肤的裂痕。
3级：重度受损，骨头受损，损伤部位有腐烂、脓肿或者坏死的症状，损伤的深度可
以达到脂肪层或者骨骼层。
《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ、Ⅱ)》要点
《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。
糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。
DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。
二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。
三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。
四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。
对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。
糖尿病足PPT课件
神经病变
注：糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变
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血管病变
由于机体持续处于高 血糖状态，脂代谢紊 乱，血液的高凝状态 以及下肢循环障碍等 诸多因素使病人的下 肢动脉容易发生血管 病变
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神经病变
糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保 护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足部 的保护措施，从而极易引起物理性的损 伤，一旦受损后，病理生理改变又使其 不易修复，感染难以控制，最后发展成 为足坏疽。(见图1)
相关。
19
注：干性坏疽
20
（3）混合性坏疽
糖尿病患者混合性坏疽 较干性坏疽稍多见，因肢端 某一部位动脉阻塞，血流不 畅，引起干性坏疽，而另一
部分合并感染化脓。
21
注：混和性坏疽
22
混合性坏疽的特点
混合性坏疽是湿性坏疽和干性 坏疽的病灶，同时发生在同一个肢 端的不同部位。混合性坏疽患者一 般病情较重，溃烂部位较多，面积 较大，常涉及大部或全部手足。
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坏疽
湿性坏疽
干性坏疽 混和性坏疽
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（1）湿性坏疽
湿性坏疽临床所见到的糖尿病 足多为此种类型，多因肢端循环及 微循环障碍，常伴有周围神经病变，
皮肤损伤感染化脓。
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注：湿性坏疽
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（2）干性坏疽
多发生在糖尿病患者肢端动脉 及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭 窄；或动脉血栓形成，致使血管腔 阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静 脉血流仍然畅通，造成局部组织液 减少，导致阻塞动脉所供血的远端 肢体的相应区域发生干性坏疽，其 坏疽的程度与血管阻塞部位和程度
5
3糖尿病足危险因素
神经病变 外周血管病变 感染 其他危险因素
6
(1)神经病变
糖尿病足几种分级
临床应用
01
02
03
诊断与评估
分级系统用于评估糖尿病 足的严重程度，为医生提 供诊断依据，有助于早期 发现和治疗。
指导治疗
根据分级系统的评估结果， 医生可以制定个性化的治 疗方案，选择合适的治疗 方法和药物。
监测病情
通过定期评估糖尿病足的 分级，医生可以监测病情 的变化，及时调整治疗方 案，提高治疗效果。
患者教育
提高认识
向患者介绍糖尿病足的分 级系统，让患者了解糖尿 病足的严重程度和危害， 提高自我保护意识。
指导预防
根据分级系统的知识，指 导患者采取预防措施，降 低糖尿病足的发生风险， 延缓病情发展。
促进自我管理
让患者了解分级系统与治 疗的关系，鼓励患者积极 参与自我管理，提高治疗 效果和生活质量。
04 分级系统的局限性
主观性强
分级系统主要基于医 生的主观判断，不同 医生之间可能存在差 异。
缺乏客观的量化指标， 难以准确评估足部病 变的严重程度。
患者症状的描述和严 重程度的评估可能受 到语言表达和理解的 影响。
缺乏客观指标
现有的分级系统主要基于临床表 现和医生的经验，缺乏客观的实
验室检查指标。
开发新的评估工具
数字技术
利用数字技术，如人工智能和大 数据分析，开发新型的评估工具，
以提高评估的准确性和效率。
ห้องสมุดไป่ตู้生理指标
开发能够实时监测生理指标的评 估工具，如血糖、血压、心率等， 以便及时发现患者的异常情况。
患者自评工具
开发患者自评工具，以便患者在 家中自行评估病情，提高自我管
理和控制能力。
加强临床研究
糖尿病足几种分级
目录
• 糖尿病足的分级系统 • 分级系统的意义 • 分级系统的应用 • 分级系统的局限性 • 分级系统的未来发展
糖尿病足的护理评估
教会患者使用疼痛评分工具，以便及 时了解疼痛变化。
康复锻炼指导
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复锻炼计划。
教会患者正确的锻炼方法，如足 部按摩、屈伸运动等。
鼓励患者坚持锻炼，以促进血液 循环和神经功能恢复。
05
并发症预防与处理策略
下肢溃疡形成原因及预防措施
下肢溃疡形成原因
糖尿病患者的下肢远端神经异常和血 管病变，导致局部组织缺血、缺氧和 营养不良，进而形成溃疡。
观察皮肤颜色、温度 、湿度及有无破损、 溃疡、水疱、胼胝等 异常表现。
注意趾甲、趾间及足 底部皮肤变化，有无 嵌甲、甲沟炎、真菌 感染等。
检查足背动脉搏动情 况，以了解足部血液 循环状况。
神经功能检查技巧
采用10g尼龙丝试验检查患者足部触觉。
使用音叉、震动觉检查器等工具评估患者足部震动觉。
测试踝反射、针刺痛觉、温度觉、轻触觉、本体感觉等，以全面了解足部神经功能 状况。
感谢观看
糖尿病足分类
根据病情严重程度，糖尿病足可分为轻度、中度和重度。轻 度主要表现为足部皮肤干燥、皲裂；中度可出现足部溃疡、 感染；重度则可导致足部坏死、截肢等严重后果。
流行病学现状分析
发病率
糖尿病足的发病率随着糖尿病患病率 的增加而逐年上升，成为全球性的健 康问题。
地域差异
年龄与性别分布
糖尿病足可发生于任何年龄的糖尿病 患者，但以老年人居多。男性患者比 例略高于女性，可能与男性更易患糖 尿病有关。
02
临床表现与诊断方法
典型临床表现
01
02
03
04
足部溃疡
糖尿病患者足部出现溃疡，可 能伴有疼痛、感染等症状。
下肢感觉异常
患者可能出现下肢麻木、刺痛 、感觉减退或消失等神经病变
糖尿病足
传统创面 治疗
自性溶清创、成纤 维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增 生
先进创面 治疗
加速愈合理论
提供湿性环境、覆 盖、保护同时加速 愈合。生物或细胞 工程活性物质与敷 料结合
主动创面 治疗
创面处理方法
（1）湿干性敷料更换法（自溶清创） 指先用湿的盐水纱布外敷创面待其干燥，当 敷料被揭除时也将坏死组织带下，对坏死 组织多，创面污染较重的创面有效。
(6) 高压氧的治疗 氧是胶原合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等 修复结局的重要因素，适合严重的厌氧菌 感染,下肢血管闭塞,有缺氧,血乳酸水平升高 的患者;Wagner分级中3，4级或较严重，不 易愈合的2级溃疡。
中医药的开发利用
中医治疗把创面分为阳性、阴性、半阴半 阳三种，阳性创面的特征为创面红，炎症 侵润明显，红肿热痛，浓汁稠，腐烂组织 多，苔黄，脉滑数。阴性创面表现为创面 经久不愈，清冷，暗淡，肉芽不新鲜，灰 白，分泌物少或无，舌苔淡，脉细无力。 分为消托补三法。早期以消为主，清热解 毒，中期以托为主，托毒外出，晚期以补 为主，益气托里生肌。并根据创面情况灵 活掌握，多法同用。
A、水疱、血泡的处理
小的水疱、血泡可有自行吸收倾向，可不予 处理； 如较大的水疱、血泡或不能自行吸收者，严 格消毒下，用无菌注射器，在水疱、血泡 低位处将内容物抽出使其干瘪，并涂以 2.5% 碘酒无菌包扎。
B、湿性坏疽伤口的处理
尽早行切开引流手术对于挽救患肢是至关 重要的。 去除坏死组织，如有骨髓炎死骨存在，必 须去除，常规消毒后用生理盐水或双氧水 冲洗，抗生素加胰岛素加山莨菪碱等纱条 （布）引流外敷，每日换药1～2 次。 对疑有厌氧菌感染或窦道较深、伤口脓性 分泌物多、恶臭者，可用 35双氧水清洗； 必要时适时切开窦道。
糖尿病足病的检查与诊断分级
[ 2 ] 宁光. 糖尿病神经病变的诊断和治疗 [ J ]. 国际内分泌代谢杂 志 , 2006, 26 ( 3) :附录 - 3 - 2 - 3 - 4.
[ 3 ] 侯瑞芳 ,汤正义 ,宁光. 糖尿病周围神经病变的检查方法及其 诊断效率 [ J ]. 国际内分泌代谢杂志 , 2006, 26 (4) : 270 - 272.
中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 7期
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由于现在的神经传导功能检查具有良好客观性 、量化 性 、非侵入性和可靠性的优点 ,许多研究推荐使用神经传导 功能检查来发现糖尿病周围神经病变 ,但是 NCS只能反映 有髓鞘的大神经纤维的功能状态 ,对鉴别小神经纤维病变 及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感 ,在测试过程中患者有明 显不适感 ,而且价格比较昂贵和费时 [6 ] 。 412 定 量 感 觉 检 查 ( quantitative sensory testing, QST) QST的检查仪器具有多种感觉测量模式 。轻触觉及振动觉 可以评估有髓鞘的大神经纤维功能 ,包括 A 2α及 A2β感觉 神经纤维 。温度觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维 功能 。另外 ,研究表明无伤害性的冷刺激由 A 2δ有髓鞘的 小神经纤维介导 ,而热刺激及伤害性刺激由 C2神经纤维介 导 ,而 QST的痛觉模式 (包括冷痛觉及热痛觉 )可以评估痛 觉过敏和感觉减退 。因此 , QST可以用来评估有髓鞘的大 神经纤维 、有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能以及鉴别有 无痛觉过敏和感觉减退 ,从而比 NCS能评估更多的神经功 能。
中国糖尿病足诊治指南(最新版)
四、糖尿病足的辅助检查
(一)神经系统检查 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以
下几种方法得到诊断。
1．10 g尼龙丝检查法： 该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°
能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2 ～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进 行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼 胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处， 足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上 感觉异常点则视为异常。
0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如 果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应 高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用 平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。 4．经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)： 正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生 溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的 可能。
✓ 所有糖尿病患者：初诊及每年1次 ✓ 足部感觉缺失者：每季度1次 ✓ 足底有溃疡者：1-3周
•中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:472-475 •基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79
糖尿病足的分级标准
糖尿病足的分级标准
糖尿病足是指由于长期不良的血糖控制导致的神经病变、血管病变和感染等并发症造成的足部损害。
根据糖尿病足的严重程度，可以将其分为以下四个级别：
1. 0级：无感觉且无病变：此级别下足部没有神经病变和血管病变，没有肿胀、麻木、溃疡等症状，每天都能自行完成足部检查。
2. 1级：有感觉无病变：此级别下足部存在神经病变，感觉可能减退或消失，但尚未出现溃疡或其他病变。
患者仍然可以自行完成足部检查。
3. 2级：有病变且无感觉：此级别下足部已经出现了神经病变和感觉减退或消失的症状，可能伴有皮肤变色、足部肿胀、溃疡等。
患者需要依赖他人或医生完成足部检查。
4. 3级：有病变且溃疡或感染：此级别下足部已经出现糖尿病足溃疡、感染等严重病变。
患者可能需要进行手术治疗，并接受专业医生的足部监测和护理。
需要注意的是，这只是一个常见的分级标准，具体情况可能因个体差异而有所不同。
对于糖尿病患者来说，定期进行足部检查，及时发现并处理足部问题，是非常重要的。
糖尿病足感染指南解读
新型治疗手段
新型手术技术
针对糖尿病足感染，医生正在探索更先进的手术技术，以更有效地 清创和控制感染。
新型非药物治疗手段
除了传统的药物治疗，科研人员还在探索物理治疗、免疫治疗等新 型非药物治疗手段，以综合治疗糖尿病足感染。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果并减 少副作用。
保持足部卫生
总结词
保持足部清洁干燥，可以有效预防感染。
详细描述
每天用温水和温和的肥皂清洗足部，注意清洁趾缝，洗后用干净毛巾轻轻擦干， 保持足部干燥。
选择合适的鞋袜和护理产品
总结词
穿着舒适、合适的鞋袜和护理产品，有助于预防足部损伤和 感染。
详细描述
选择透气性好、合脚的鞋子，避免穿着高跟鞋或硬底鞋；袜 子应选用棉质、透气性好、松软的款式；避免使用刺激性强 的化学药品或护肤品。
保持皮肤湿润
使用保湿霜保持皮肤湿润，预防皮肤干燥和裂纹。
定期检查
定期检查足部，留意皮肤颜色、温度、感觉变化 以及是否有伤口、感染等异常情况。
心理护理
增强信心
01
向患者及家属介绍糖尿病足感染的可防可治性，增强患者信心。
减轻焦虑
02
针对患者的焦虑心理，给予关心、安慰和鼓励，减轻其心理压
力。
促进沟通
03
询问病史
医生会详细询问患者的糖尿病病史、足部症状及家族史等情况。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，特别是足部的外观、温度、感觉等。
实验室检查和影像学检查
根据症状和体格检查结果，医生会选择相应的实验室和影像学检查 以明确诊断。
鉴别诊断
其他足部疾病
如血栓性脉管炎、下肢动 脉硬化闭塞症等，需要与 糖尿病足感染进行鉴别。
中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅲ)
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）一、DFI的流行病学DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,405]。
足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[192,406]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[407]。
糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。
如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[407]。
但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[408]。
我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。
糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（>30 d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[407]。
年龄>60岁是发生DFI的独立危险因素[409]。
二、临床表现（一）全身及足部表现患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。
但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。
对于面积>2 cm2、深度>3 mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[410,411]。
DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。
足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[412]。
（二）DFI病原菌分布特点皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌>105copies）才是诊断感染的基础[413]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[414]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。
糖尿病足wagner分级标准
糖尿病足wagner分级标准
Wagner分级标准是针对糖尿病足病变的一种评估方法，将糖
尿病足病变划分为五个不同的等级，具体如下：
1级：未有开放性溃疡，但有皮肤表浅层瘢痕、浅表坏死、溃
疡性病灶或骨骼炎。
2级：糖尿病足浅表性及深部感染，不涉及骨骼。
3级：涉及骨骼，并有骨骼破坏的可能性。
4级：需要肢体部分截断的广泛浅表性感染、深部感染和（或）脓肿形成。
5级：糖尿病足病变导致双侧脚的坏死性变及（或）截肢。
这些等级不仅考虑了溃疡的严重程度，还考虑了感染和骨骼受损的可能性。
医生可以根据Wagner分级标准来制定治疗方案
和预防措施，以减轻症状和延长生命。
糖尿病足的流行病学、分类分期与多学科防治(VCD)思考题
小， 除发生 股 骨 头 骨 折 外 ， 同时 会 伴 有 髋 关 节 后 脱 养， 促进 骨折愈合 ，改 善关 节 活动 ； 引状 态 下 ， 牵 股 位， 关节软骨 破坏 。若小 于 ６ 。 ， 股 骨头 与髋 臼 ０时 则 骨 头对髋 臼曲 面运 动对股骨 头骨块 影 响较小 。本 文 后 壁接触 面 积较 多 ， 可 发 生股 骨 头 骨 折 、 脱 位 除 后 ５例患者 术后发生 股骨 头坏 死 ， 析 与创 伤脱位 、 分 手 外， 还可导致髋 臼骨折 。 术有 关 ， 早 自行 负重行 走 亦是 一个 重要 原 因 。因 过 对于患 者 ， 早 期 诊 断 ， 意 预 防漏 诊 、 诊 。 要 注 误 此 ， 期手法 或 切 开 复位 髋 关 节 ，股 骨 头 骨 折解 剖 早 髋关节 脱位 时 因疼痛 、 位 等 原 因无 法 拍摄 标 准 ｘ 体 复位 ， 固固定 ， 除碎小 的骨和软 骨骨片 ， 牢 清 指导患 线片， 股骨 头 骨折 块 常 与髋 臼或股 骨头 、 阴影 重 颈 者及 时合理有 效 的功 能锻炼 ，可减 少 股骨 头坏 死及 叠， 有时易 发 生漏 误 诊 。应 详 细追 问病 史 、 伤 姿 受 创伤性 关节炎 的发生 率 ，提高 股骨 头 骨折 的治疗 效 势， 仔细 阅 ｘ 线 片 ，进行 双 侧对 比 ； 次 是 复位 后 其 果 。由于本研 究病 例 尚少 ，随访 时 间不 长 ，远期 股 拍摄标 准 ｘ 线片 ， Ｔ扫 描可进一 步明确损 伤情 况 。 ｃ 骨头坏 死发生 率有待进 一步多 病例观察 。 建议 按 急症 处 理脱 位 ， ６小 时 内解决 脱 位 问题 。 Ⅲ 型患者 在 ２ ４小 时 内行 全髋 关 节 置换 。Ⅳ 型患 者 复
中华损 伤与 修复杂 志（ 电子 版 ）０８ 第 ３卷第 ６期 Ｃｌ Ｉ Ｒ ｐ ２０ 年 Ｉ ＪＩｉ ｉ １ ｎ ｅ击 ｌｄＨ ａ （ ｌ Ｊ ｅｌ Ｅ∞ ｃＶｒ０ ）Ｄｃｒ ｅ ２ ｏ ， ｏ ３ Ｎ ． ｎ ｅ ｉ１，ｅｅＩｒ ｏ ８ Ｖ ｌ ，ｏ６ ｓＩ Ｔ ｂ
糖尿病足的流行病学
病 变 的独 立 危 险 因素 。 肾 脏病 、 视 网膜 病
调 查及 医学经 济学分 析 ，以统一
查方 法对全 国１个省 市、 １５三 笏 １ ４
１ ７ ｛ 糖 尿病患者 ，足 溃疡 的检 出率 ７ｆ ０ ￣ ］
为７ ４ ． ％。 印 度 为 １ ％ 国 外 研 究 显 示 Ｏ。 最 常 见 的足 溃 疡 发 生 于 足 趾 （ 面 或 背
３ ．／ ００ ０ ４ ９ １ ０ ，女 性 为 ２ ． ／ ０ ０ ；而 ３ ９ １ ０ ０ 非糖 尿 病 的男 性 为 ３４ ｌ ０ ， 女性 为 ．／Ｏ ０ ０ １７ １ ０ ，提 示 糖 尿 病 患 者 男性 和 女 ．／０ ０ ０ 性 其 截 肢 率 分 别 比 同 性 别 的 非 糖 尿 患
程 度 小学及 初 中、月 收入５ １ １ ０～ 元的糖 尿病 患者 。足病 患者合 并犍 病 并发 症或相 关病 变依次 为神经 病 （ ８０ ）、高血压 （７ ４ ）、初 ６ ．％ ５．％ 膜 病 变 （ ２ ８ ） 、 肾病 （ ０ ４ ） ４ ．％ ４ ． ％
血 脂 异常 （ ０ ０ ３ ． ％） 、 下 肢 动 脉 病
病 足 的 危 险 因 素 。Ｗ ｌ ｅ ｓ 报 告 １ ａ ｔｒ 等 型
大 量 研 究 已 证 实 ，糖 尿 病 足 部 并 发 症 的 基 础 是 糖 尿 病 血 管 和 神 经 并 发
糖 尿 病 周 围血 管 疾 病 发 生 率 为 ８ ７ ， ． ％ 而 ２ 糖 尿 病 为 ２ ． ％ 均 明 显 高 于 非 型 ３５，
占２ ％ ０ ，视 网膜 并 发 症 占 ｌ ％ 回 归 分 ７。
，
糖尿病足的诊断和治疗
３ 疗 效 观 察
３ １ 疗效标准 ．
治 愈 ：症状体 征消 失 ，立位 腹平 片正 常 ；
有效 ：症状体征基 本消失 ，立位腹 平片仅 见肠管 轻度充 气
或少 量液平 ；无效 ：治疗前后无变化或病情加重者。
用 Ｉ床 医药杂志 ，２０ （） ３ — ３ 临 ０９ ４ ： ２ ３． ［ 吕强 ，王鹏 ， ２ ３ 杨波 ，等．小肠扭转临床诊治分析 （ １ 附 ６例报告 ） ［］ Ｊ．
１ 临床资料
结 ”等范畴。《 素问 ・ 五藏别论篇 》说 ：“ 六腑者 ，传化 物 而不藏 ，故实而不能满也 ” 。六腑 为传 化之 腑 ，泻而 不藏 ， 其气 以降为顺 ，以通 为用 ，若 滞塞 上逆则 发病 ，因而 出现 痛 、吐 、胀 、闭等症。故有 六腑 以通为用 和腑 病 以通 为补
溃疡难以愈合 ，若治 疗护 理不 当或不 及时 ，最 终导 致坏疽 或截 肢。所 以 ，加 强对 糖尿病足的防治与护理非常重要。
１ 流 行 病 学
① 神经检查 ，包括 痛温觉 及神经 传导 速度 测定 ，尼 龙
丝检 查 ；②循 环 障碍检 查 ，包 括踝 肱 比 （ Ｂ ）和 超声 彩 ＡＩ
温度 和疼痛感觉有无变化 。②每 日用温水 （ 以不烫手为宜 ） 清洁足部 ，保 持足趾 间 的清洁 、干 燥 ；保持 足部 清 洁 ，嘱 患者 勤换 鞋袜。③避 免足部 受伤 。④ 注意保 暖 。⑤ 修剪 指 甲时注意剪平 ，不 可过 短。⑥正确处理鸡 眼、脚癣 。
５ ３ 改善循 环功能 ，改善神经 功能及抗感染 的治疗 ．
实用临床医药杂 志，２０ （ １ ：３ ４ ． ０ ９ １ ） ９— ０ ［ ］朱维铭．肠梗 阻的手术治疗 ［ ］ ３ Ｊ ．中国实用外科 杂志 ，２０ （ ） ９ ０ ８ ９ ：６ ３
糖尿病足知识
糖尿病足一、定义WHO的定义是：糖尿病患者与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。
随着人们对糖尿病足的认识深入, 发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。
它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。
第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。
没有组织缺损的足是“高危足”；感染不是必须的，但是大多数会伴有感染。
二、糖尿病足分型与分级1.糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。
目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。
2.根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）0）级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
皮肤无开放性病灶；常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸形等高危足表现。
1）级：表浅溃疡。
2）级：较深的溃疡，常合并软组织炎。
感染病灶已侵犯深部肌肉组织。
常有蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。
3）级：深度感染。
足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。
4）级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。
严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。
5）级：全足坏疽。
足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。
一般多采用外科高位截肢术。
三、糖尿病足的检查（一）实验室检查1.常规检查：血常规，尿常规，血生化2.血糖相关的检查：测定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮体检查3.与感染相关的检查：PCT,C-反应蛋白，分泌物细菌学培养4.血液粘稠度检查：血液流变学检查，血脂检查，包括总胆固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白（二）神经系统的检查1.振动测量和尼龙纤丝检查。
中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。
主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。
该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。
本文对该指南进行浅析，予以推荐。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。
2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。
2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。
2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。
2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。
我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。
一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。
各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。
在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。
糖尿病的流行病学及治疗现状
糖尿病的流行病学及治疗现状1、疾病背景及流行病学1型糖尿病（T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。
T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病。
T1DM约占糖尿病患者的5%，多于儿童或青少年时期起病。
在儿童及青少年患者中，T1DM所占比例约为80-90%。
目前，中国是全球1型糖尿病发病率最低的国家之一。
中国研究课题组2010至2013年在全国13个地区进行了T1DM流行病学研究，覆盖了全年龄段T1DM和10%的全国总人口，结果显示全年龄段T1DM 发病率为1.01/10万人年[1]。
2型糖尿病多在35~40 岁之后发病，占糖尿病患者90% 以上。
病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。
2型糖尿病“三多一少”症状不如1型糖尿病明显，发生酮症酸中毒的可能性低[2]，发生心、脑、肾血管动脉硬化性病变的几率比1型糖尿病更高，更易合并血脂异常、高血压、高尿酸、多囊卵巢综合征、冠心病等等[3]。
糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，2019年全球糖尿病患病率约为9.3%（4.63亿人），预计2045年将增加至10.9%（7亿人）[4]。
我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年我国18岁及以上人群达到11.2%2。
2、疾病治疗现状二甲双胍为T2DM患者的一线用药和药物联合中的基本用药。
磺脲类药物、格列奈类药物、α⁃糖苷酶抑制剂、、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽1（GLP1）受体激动剂（GLP1RA）和胰岛素是主要联合用药。
（1）治疗药物1型糖尿病必须必需使用胰岛素治疗，口服药效果欠佳。
2型糖尿病则往往可以应用口服降糖药降糖，达到很好的效果，主要治疗药物见表1。
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糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一，其以长病程、难治愈、高财务支出、致残致死率高为特点。
一、糖尿病足的流行病学
发达国家5%糖尿病病人有足的问题，糖尿病患者的一生中六个人中即有一个人会患糖尿病足。
德国文献报道，30万患者足病归因于糖尿病，诊断4年内50%面临截肢。
在英国，2型糖尿病相关小截肢率增加了2倍，2型糖尿病相关大截肢率增加了43%。
全球每30秒即有一个糖尿病患者失去一条腿，85%的糖尿病相关截肢继发生于足溃疡。
发展中国家40%~70%的下肢截肢与糖尿病有关。
在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群, 糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。
糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上。
截肢后三十天内死亡率约有10%%14%，其生存期中位数为22个月，对患者危害极大。
我科近年收治的糖尿病足患者1049人，其中：男性666人,女性383人；年龄＜50岁的患者241人, 占22.97%;51-60岁的患者278人, 占26.50%;61-70岁的患者238人, 占22.69%;＞70岁的患者295人, 占28.12%。
在1049人糖尿病足患者中,60岁以上（含60岁）患者702人, 占66.92%。
做好糖尿病足分类和分期，准确地评估糖尿病足的严重程度和预后，对指导糖尿病足的治疗、减少致残率和死亡率有着极其重要的意义。
二、糖尿病足分类和分期
（一）、糖尿病足的分类
1、糖尿病足按照病因性质分类
1.1 神经性溃疡神经病变是造成足部损害的病理基础。
①感觉系统的神经病变：表现为敏感性丧失，这种对疼痛等刺激的麻木特别容易使足部受到外部暴力的伤害。
②运动性神经病变：它发生的直接原因在于糖尿病足的形态学和机能的改变，促使脚底面的反常压力的发展。
神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（charcot关节）。
1.2 神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。
1.3缺血性溃疡单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变。
2、糖尿病足按照病变性质分类
根据糖尿病足部病变的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床类型。
2.1 湿性坏疽
临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。
多因肢端循环（动静脉同时受阻）及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。
局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。
2.2干性坏疽
糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。
多因糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化、管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或骤然中断，导致被阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生坏疽。
2.3混合性坏疽
糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。
约占糖尿病足病人的1/6。
肢端某一部位动脉阻塞，血流减少或中断，引起干性坏疽；而另一部位则合并感染化脓形成湿性坏疽。
混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。
混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全足。
感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。
3、糖尿病足按照病因与病变程度相结合的方法分类
美国Texas大学糖尿病足分类方法考虑了病因与程度两方面的因素，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如感染的非缺血性溃疡，随访期间无一截肢。
Texas分类分级法
分级（溃疡深度）分期（溃疡原因）
1溃疡史 A 无感染、缺血
2表浅溃疡 B 感染
3溃疡深及肌腱 C 缺血
4、糖尿病足按照预后分类
由德国蒂宾根大学Beckert等提出，通过对1000例病人评估跟随了365d或直到痊愈或是截肢，证明该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡病人的预后，DUSS 系统对四项临床指标进行评分。
①是否可触及足动脉波动（有为0分，无为1分）；
②溃疡是否深达骨头面（否为0分，是为1分）；
③溃疡位置（足趾为0分，其它部位为1分）；
④是否为多发溃疡（否为0分，是为1分）。
最高评分为4分，得分为0分者的溃疡愈合率显著增高，而得分高者的溃疡愈合率降低，同时截肢率增高；得分相同的不同亚组病人，溃疡愈合率存在显著
性差异。
进一步分析显示，得分每升高1分，溃疡愈合率降低35%；同样，得分越高，初始溃疡面积越大，溃疡病史越长。
（二）、糖尿病足的分期
1、根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）
0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
皮肤无开放性病灶；常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸形等高危足表现。
2级：较深的溃疡，常合并软组织炎。
感染病灶已侵犯深部肌肉组织。
常有蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。
3级：深度感染。
足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。
4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。
严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。
5级：全足坏疽。
足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。
一般多采用外科高位截肢术。
2、国内分级法—在干性、湿性、混合性坏疽基础上，分别以轻、中、重度进行分级。
3、Edmonds和Foster简单分级系统
由Edmonds和Foster建立，能够清楚地区别糖尿病足的神经病变和神经缺血性病变。
该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的，可以此分类系统选择治疗方法。
4、IWGDF分级系统
灌注
1级：无周围血管病变（PAD）的症状或体征，足背动脉、胫后动脉搏动可
触及或0.9≤踝臂指数（ABI）≤1.1或趾臂指数（TBI）＞0.6或经皮氧分压＞60 mmHg
2级：有周围血管病变（PAD）的症状或体征，但无严重肢体缺血。
间歇性跛行或ABI＜0.9（但踝部血压＞50mmHg）或TBI＜0.6（但足趾收缩压＞30 mmHg）或经皮氧分压30-60 mmHg或其他符合PAD诊断的非侵入性检查（但无严重肢体缺血）
3级：严重肢体缺血，定义为踝部收缩压＜50 mmHg或经皮氧分压＜30 mmHg
病变范围
如果可能，损伤范围（用平方厘米表示）应在清创后确定，深度/组织缺损（在首次清创后评估）
1级：浅表全层皮肤溃疡，损伤不超过真皮层。
2级：深溃疡，穿透真皮至皮下组织，包括筋膜、肌肉或肌腱。
3级：涉及更深组织，包括骨、和/或关节（骨质暴露，可探及骨质）。
感染
1级：无感染的症状或体征
2级：感染仅累及皮肤和皮下组织，至少存在以下症状中两项：a局部肿胀或硬结；
b溃疡周围红斑>0.5~2 cm；
c局部触痛或疼痛；
d局部皮温升高；
e流脓。
没有以下描述的全身症状。
3级：溃疡周围红斑>2 cm加以上任意一项，或感染累及更深层组织，如脓肿形成、骨髓炎、脓毒性关节炎，筋膜炎。
无全身症状。
4级：具备以下两种或更多项的任何足感染：
体温＞38 或＜36℃；心率>90次/分，呼吸>20次/分，二氧化碳分压＜32 mmHg；白细胞>12×109/L或10%幼稚细胞。
感觉：
1级：受累足保护性感觉未丧失。
2级：丧失感觉，定义为10g尼龙丝触觉缺失，或128赫兹音叉振动觉缺失或震动感觉阈值>25v。
5、S(AD)SAD分级
6、SINBAD 分级
7、DUSS分级
8、Strauss评分
9、DEPA 评分
10、IWGDF改良风险分层
11、国际工作组的糖尿病组足风险分类系统
12、糖尿病足感染分级系统
小结
以上各种方法均有其优缺点，根据面对人群及目的可选择应用。
临床书写医疗病历及用于回顾研究时如能将Wagner分级和Texas分级系统中的分期结合起来，可更好地评估糖尿病足的严重程度和预后。
根据我院内分泌科近30年的临床工作体会，国内分类、分级方法能够比较准确地评估糖尿病足的严重程度和功能预后，是比较理想的评价方法。
优于目前常用的Wagner分级和Texas分级方法。