消化系统常见病消化性溃疡中医诊疗指南(基层医生版)

消化系统常见病消化性溃疡中医诊疗指南(基层医生版) 2018年9月13日在重庆召开中华中医药学会团体标准指南第三次专家论证会形成《消化系统常见病消化性溃疡中医诊疗指南(基层医生版)》终稿。

前期编写、修改流程见参考文献[1-2]。

近年来，消化性溃疡作为中医药治疗的优势病种之一，在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展，为了系统整理、总结当代中医辨证论治消化性溃疡的临床经验，深入开展消化性溃疡现代科学研究，客观评价中医药诊治消化性溃疡的疗效，在参考中华中医药学会2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南-消化性溃疡》、中华中医药学会脾胃病分会主持撰写的《消化性溃疡中医共识意见(2017)》和中华消化杂志编委会主持编写的《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2016，西安)》[3]等相关共识意见或指南的基础上，形成本指南，以指导基层医生的使用。

范围本指南规定了引用标准的基本原则、要求和表示方法。

本指南适用于需引用标准的各类标准和有关法律，其他需引用标准的文件亦应参照执行，适用对象为从事中医临床医疗工作的基层执业医师。

规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

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《中华人民共和国药典》2015年版一部。

《中医方剂大辞典》2002年版一部；《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》[以下简称《医保目录(2017年版)》]；GB/T 1.1-2009：《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》；GB/T 15657-1995：《中医病证分类与代码》；GB/T 1675.1-1997：《中医临床诊疗术语疾病部分》；GB/T 1675.2-1997：《中医临床诊疗术语证候部分》；GB/T 1675.3-1997：《中医临床诊疗术语治法部分》；ZYYXH/T 473-2015：《中医临床诊疗指南编制通则》；GB/T 12346-2006：《腧穴名称与定位》。

术语及定义消化性溃疡指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。

病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见[3]。

故本指南所涉及的诊断及治疗主要指胃溃疡、十二指肠溃疡和复合型溃疡。

流行病学特征近年来消化性溃疡的发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见的消化系统疾病之一。

本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。

但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。

欧美文献报道患病率约为6%～15%[4]。

消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。

本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性[2～5:1]，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1[3]。

消化性溃疡的自然复发率较高，1年的自然复发率为60%～80%[5-6]，经成功幽门螺杆菌(Hp)根治后，复发率可降为3%～7%，如Hp根治失败，则溃疡的复发率可达到60%～95%[7-9]。

发病常有一定的季节性，秋冬、冬春之交发病。

中医药治疗本病的优势随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂以及抗Hp药的应用，本病能够迅速的愈合，但是高复发率以及西药的不良反应又时刻困扰着我们。

因此，运用中药配合西药治疗，能够促进溃疡急性期的愈合，提高Hp的根除率、提高溃疡的愈合质量，减低对西药的耐药性及药物的不良反应，降低患者医疗费用，提高溃疡愈合率[10]。

诊断及特征1.西医诊断1.1 最低诊断标准慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡主要的典型症状，腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。

胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5～1.0h，而十二指肠溃疡的腹痛则常发于空腹时[3]。

1.2 附加标准上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形。

1.3 最特异性标准胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。

胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期，以及溃疡周围黏膜的情况。

目前，广泛采用的是畸田隆夫的分期法。

将溃疡分为活动期(Active Stage，A期)、愈合期(Healing Stage，H期)、疤痕期(Scarring Stage，S期)三期，每期又分2个阶段，即A1、A2，H1、H2，S1、S2期。

A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显；A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡，斑点状或小片状，内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上，称为“霜斑样溃疡”，可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现。

H1期：溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管；H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期；S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。

胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。

必须指出，胃镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值。

因此，对胃溃疡应常规做活组织检查，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。

对不典型或难以愈合的溃疡，必要时应做进一步相关检查如放大内镜、色素内镜、超声内镜等明确诊断。

1.4 辅助检查消化性溃疡应常规做尿素酶试验、13C或14C呼气试验等，以明确是否存在Hp感染。

大便隐血试验阳性，提示溃疡活动或者并发上消化道出血。

1.5 鉴别诊断1.5.1 胃癌：主要手段为内窥镜活组织病理检查。

对于怀疑恶性溃疡的患者，应行多处内窥镜下活检。

内镜下恶性溃疡形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘结节样隆起。

X线钡餐为鉴别诊断提供一定依据，龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁僵硬，呈结节状隆起，向溃疡聚集的皱襞有融合和中断现象。

1.5.2 功能性消化不良：患者常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲缺乏等，部分患者症状酷似消化性溃疡，易与消化性溃疡相混淆。

内镜检查则示完全正常或轻度胃炎。

1.5.3 慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关、位于右上腹、并放射至背部且伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。

对不典型的患者，鉴别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。

1.5.4 胃泌素瘤：又称卓-艾综合征，由胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往较小，生长慢，多为恶性。

大量胃泌素导致胃酸分泌量显著增高，引起顽固性多发溃疡，不典型部位溃疡(如十二指肠降段、横段或空肠近端等)，易并发出血、穿孔，多伴有腹泻和明显消瘦。

胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验(胰泌素试验或钙输注试验阳性)有助于胃泌素瘤定性诊断，而超声检查(包括超声内镜)、CT、MRI、选择性血管造影术等有助于定位诊断。

1.5.5 慢性胃炎：慢性胃炎主要症状为慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型，胃镜检查是主要的鉴别方法。

2.中医辨证2.1 辨证要点辨治本病，当分寒热、虚实、在气在血。

如肝胃不和、脾胃湿热、瘀血停滞等属实证；胃阴不足、脾胃气虚、脾胃虚寒等属虚证；若久病可因实致虚或因虚致实，虚实夹杂，属本虚标实。

病位在胃，与肝脾二脏相关。

基本病机为胃之气机阻滞或络脉失养，致胃失和降，不通则痛，失荣则痛。

临床证型常分为以下几种[11]。

2.2 分型2.2.1 肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁，遇情志不畅加重，嘈杂，嗳气频繁，反酸，舌质淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。

2.2.2 脾胃虚弱(寒)证：胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，畏寒肢冷，倦怠乏力，泛吐清水，纳呆食少，便溏腹泻，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或迟。

2.2.3 脾胃湿热证：胃脘灼热疼痛，身重困倦，口干口黏，恶心呕吐，食少纳呆，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。

2.2.4 肝胃郁热证：胃脘灼热疼痛，口干口苦，胸胁胀满，泛酸，烦躁易怒，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

2.2.5 胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，纳呆干呕，口干，大便干燥，舌质红，少苔，脉细。

2.2.6 胃络瘀阻证：胃脘胀痛或刺痛，痛处不移，夜间痛甚，口干不欲饮，可见呕血或黑便，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

治疗1.治疗原则针对消化性溃疡的发生机制，治疗以健脾理气，和胃止痛为主要原则。

本病初起活动期，以实证为主要表现者，主要采用理气导滞，清热化瘀等法；溃疡日久反复发作不愈者，多为本虚标实之候，临床宜标本兼顾，健脾与理气并用，和胃与化瘀同施。

对有Hp感染，巨大溃疡或有上消化道出血等并发症者，宜采用中西医结合方法进行综合治疗。

2.西医治疗参见中华消化杂志编委会编写的《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016，西安)》[3]的相关内容。

主要包括：在针对消化性溃疡可能的病因治疗的同时，还要注意戒烟、戒酒，注意饮食、休息等一般治疗；抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。

质子泵抑制剂(PPI)是首选药物；对于Hp阳性的消化性溃疡，应常规行Hp根除治疗[12]，在抗Hp 治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束；H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长；联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发；对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗Hp治疗的同时，联合应用胃黏膜保护剂。

3.中医内治法3.1 肝胃不和证3.1.1 治法：疏肝理气，和胃止痛。

3.1.2 推荐汤剂：柴胡疏肝散(推荐强度：强推荐使用；证据级别：专家共识)[11]。

①处方来源：明代张景岳《景岳全书》。

②药物组成：柴胡10g、香附10g、川芎10g、陈皮10g、枳壳10g、白芍15g、炙甘草6g。

③加减：肝火旺者，加栀子10g、牡丹皮15g；阴虚者，加石斛15g、沙参10g；阳虚者，加高良姜10g、肉桂5g；反酸者，加浙贝母10g、瓦楞子15g。

④煎服法：水煎服，一日一剂，150mL，一日3次。

3.1.3 中成药3.1.3.1 气滞胃痛颗粒(推荐强度：强推荐使用；证据级别：极低级证据)[13]。

①处方来源：《医保目录(2017年版)》。

②药物组成：柴胡10g、延胡索(炙)10g、枳壳10g、香附(炙)10g、白芍10g、炙甘草10g。

③功能主治：舒肝理气，和胃止痛。

用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛。

④用法用量：片剂：口服，一次6片，3次/d；颗粒：开水冲服，一次5g，3次/d；胶囊：口服，一次6粒，3次/d。