病残儿医学鉴定申请审批表
深圳市病残儿医学鉴定申请表
深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名林**患儿母亲户籍福田区香蜜湖街道深圳市卫生和人口计划生育委员会制办事指南一、申请条件女方户籍在深圳市的夫妻，第一个子女为残疾儿或者第一胎双胞胎（含多胞胎）子女均为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育的，或再婚夫妻，再婚前双方各生育一个子女，新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育。
二、申请材料1.申请人夫妇双方及患儿的户口簿、身份证，结婚证（再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书），女方《计划生育服务证》，女方近三个月的孕情检查报告单（上述材料查验原件的同时提交复印件一套）。
2.申请人属于人户分离的，要提交现居住地社区工作站出具的加盖公章的育龄妇女信息表。
3.有关病史资料、相关检查资料、2个区级以上医院的疾病诊断证明（上述材料提交原件，鉴定后存档，不退还申请人，请自行复印留底）4.《病残儿医学鉴定申请表》一式三份，可到街道计生工作机构免费领取。
三、申报程序1. 申请人如实填写《申请表》（有单位的需先由单位加具意见），到双方户籍所在地的社区工作站进行初审。
社区工作站在5个工作日内上门核查，签署意见。
2. 街道计生工作机构在10个工作日内完成审查，并在申请表上签署意见，加盖公章。
3. 区人口计生部门在10个工作日内完成资料审查，并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。
4.申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定。
5.市卫生人口计生委在每年的3、6、9、12月1日至15日在市民中心行政服务大厅西厅窗口接收申请材料，并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月20日左右面见患儿，做出医学鉴定结论。
6.市卫生人口计生委于10个工作日内将《病残儿医学鉴定结论通知书》发放给申请人。
7. 病残儿医学鉴定结论应在申请人夫妻双方户籍地和现居住地社区张榜公布一个月。
河北省独生子女病残儿童医学鉴定申请,审查,鉴定表
河北省独生子女病残儿童医学鉴定 申请、审查、鉴定表县（市、区）病残儿童姓名编号：县字 年度第 号市字 年度第 号户口类别：农业（ ）、非农业（ ）河 北 省 计 划 生 育 委 员 会 制说 明一、县、市级鉴定分别编号。
二、必须按要求逐项如实填写。
三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。
四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查。
经鉴定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列为短期卷（即15年）。
五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批。
鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即15年）。
病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母 家庭住址 子3人合 父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母工作单位 亲单位公 母亲姓名 年龄 职务 章）工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 伤病残儿童所在学校（幼儿园） 年级 班申请鉴定理由：（内容包括发病经过、检查、诊断、治疗情况，现在病情等。
有关病史资料必须附本表第7页上。
）申请人签字：父亲： 母亲年 月 日母亲单位审查意见：单位负责人签字：单单位（盖章）：年 月 日 位审父亲单位审查意见：查单位负责人签字： 单位（盖章）：年 月 日乡（镇、办事处）审查乡（镇、办事处）审查意见：乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字：乡（镇、办事处）（盖章）：年 月 日县（市、区）计生局调查县（市、区）计生局对病残儿童所患疾病的社会调查、遗传性调查：社会调查情况：家系遗传性调查：科技股调查人签字：技术站调查医生（2名）签字：年 月 日县级鉴定组鉴定记录主诉：查体：检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第7页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日县（市、区）计生局审查结果：根据鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项：一、不符合国家计生委《病残儿童医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》。
病残儿医学鉴定审批表
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
江门病残儿医学鉴定申请表
鉴定专家签名:
市级计划生育行政管理部门意见：
年 月 日（盖章）
年 月 日 （盖章） 省级病残儿医学鉴定组鉴定结论（申请省级鉴定时填）：
负责人：
年 月 日 （盖章）
县（市、区）在市鉴定批准后至发证前一个月内，进行公示，收集单位群众意见 优生学检查结果及意见：（需作优生学筛查的均作此项检查）：
发给再生育一胎生育指标时间：
鉴定专家签名：
年 月 日（盖章）
注:1、符合或不符合标准的,注明条款;再议需补充资料或补做相关检查的,注明需检查的详细资料及检查项目; 2、“建议”项，括号内打“”，如选区“其他的，要注明详细情况。
再议意见:
1、符合《病残儿医学鉴定标准及其父母再生育的指导原则》及《广东省病残儿医学 鉴定参考标准》第 条第 款第 项的病残标准。
3、申请病残儿医学鉴定的当事人，应向女方单位或女方户籍所在地 的村（居）委会提出书面申请，填写《申请表》（男方由单位或村（居） 委会出具书面意见，加盖公章。），同时提交夫妇双方的户口簿、身份 证、母子（女）近期半身合影三张（大1寸）、申请鉴定子女完整的病历 及诊断、治疗材料，包括病情记录、检验报告（单）、治疗用药情况及 治疗效果等。以上资料的复印件均应经所在地计生办核实后加盖“复印 件与原件相符”字样。
1、患儿是第 胎，第 触史：
患儿母亲曾自然流产 因：
产，母亲孕期健康状况及有无毒（药）物、放射线接
次，人流
次，早产
次，死胎 次，原
有无子女死亡及其原因：
三代直旁系亲属中是否患有与患儿同样疾病的患者：有（
）无（
）
若有，患者与患儿是何种亲属关系：
2、女方镇（街）意见：
男方乡镇（街道）计生办意见：
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
儿童姓名
申请疾病类别
申请疾病名称
申请时间
黑龙江省人口和计划生育委员会制
儿童姓名
性别
出生年月
二寸近期
全家合影
（加盖公章）
父亲姓名
年龄
职业
母亲姓名
请理由：
申请人签字：
单位意见（加盖公章）：
负责人：
年月日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人：年月日
调查日期年月日
鉴
定
组
检
查
记
录
病史：
查体：
辅助检查：
诊断：
鉴
定
组
鉴
定
结
论
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
，其父母符合再生育条件。
该儿童诊断为，其父母不符合再生育条件。
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
省
级
终
局
鉴
定
意
见
县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人：年月日
患儿：第胎，第产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）
物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，
死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：
调查者签名（两人以上）：
鉴定结论：
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查报告单粘贴处：
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
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初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：