居民健康档案规范填写

居民健康档案

填

写

规

1

范

制作人：姜骞

2

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号

（5位）

封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案

姓名：必填

现住址：必填

户籍地址：必填

注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部

联系电话：必填

乡镇（街道）名称：水浸坪乡

村（居）委会名称：必填

建档单位：必填

建档人：必填（不能写村卫生室）

责任医生必

建档日期必

建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日

3

附件3

个人基本信息表

编号□□□-□□□□□姓名：必填

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□

未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农

本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民

（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）

1 A型

2 B型

3 O型

4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）

1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业

无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用

贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）

其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填

毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/

必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填

时时有：名/（必填

时有：原时/ （必填兄弟姐子4

生活环境可以不填

5

健康体检表

必填□□□□□姓- 名：编号□□□

1多1尿分mmHg mmHgkg2Kg/6

□□□□7

8

中医体质辨识

老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质

糖尿病一般为阳虚质

高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。

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严重精神障碍患者个人信息补充表

伤人毁□12

要求填医生全

危险性评估：

0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。零无

1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。一骂

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。二摔

3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。三家外

4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

四、五级邀警察来。

分三类

稳定：0级，且，各项基本好

基本稳定：1～2级，或，至少一项较差

不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）

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本次随访分类：

病情不稳定：2周内随访

病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。

病情稳定：三个月随访一次

离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员重性精神疾病患者随访服务记录表

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糖尿病相关药物一览表

1、磺脲类降糖药物

第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d

氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d 第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）

格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d

格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d

格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）

格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d 第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d

苯甲酸衍生物类 2、胰岛素促分泌剂-瑞格列奈又称：诺和龙

1mg 口服一天3次

3、双胍类

二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量

2000mg/d。单药不引起低血糖反应。推荐医嘱：500g 口服一天3次

4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：

曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰）

罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d

塞格列酮

匹格列酮（艾汀Actos ）

英格列酮

5、α- 葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg 口服一天三次