上海静安区1115特大火灾事故案例分析
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
目录一．事故概况 (1)1．事故工程概况 (1)2．项目涉及单位关系与结构图 (1)二．事故调查报告 (2)1.事故模型描述 (2)2.初起火灾发生点的确定 (2)3.起火时间的确定 (3)4.火灾经过的确定及事故再现 (4)三．事故原因分析 (4)1.直接原因 (4)2.间接原因 (5)3.事故性质 (6)四．结论及建议 (7)1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 (7)2．监理单位切实落实履行监理职责 (7)3．政府主管部门加强监督管理的职能 (7)4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 (8)参考文献 (8)附件 (9)附件1 问询记录 (9)附件2 模拟实验报告 (11)附件3 相关照片 (12)附件4天气情况记录 (13)附件5消防队灭火行动记录 (14)上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。
上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析
上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析事故回放静安区728号公寓大楼发生特大火灾，造成58人死亡2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。
受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。
俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。
通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。
原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾11月17日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。
最高人民检察院应邀派员参加。
事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。
事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。
二是工程项目施工组织管理混乱。
三是设计企业、监理机构工作失职。
四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。
五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。
六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
胶州路教师公寓火灾
烧等级是属于B2级的。如果材料和工程是合格的，
没有违规操作，聚氨酯本身应该是不存在很大安全隐
患的。
事实上目前任何化工类保温材料几乎是难以做到完全
隔离大火。因此在施工过程中一定要更加注重管理。
5.启示
关于现场安全管理 该工程层层转包、管理脱节，导致施工现场安全责 任不明确、制度不健全、措施不落实。
施工单位违反施工程序，在喷涂聚氨酯泡沫保温材
上海“11.15” 胶州路教师公寓火灾 事故分析
小组成员
目录
1.事故简介 2.事故背景 3.事故原因 4.判决结果 5.启示 6.此类风险应对策略
1.事故简介
时间：2010年11月15日14时15分许
地点：上海市静安区胶州路728号公寓大楼
事件：当日14时14分，电焊工在加固胶州路728号公寓大楼10
料后实施动火，且动火未经审批，动火人员无证操
作，动火现场无人监护，施工现场大量聚氨酯碎屑、
碎块等可燃易燃物未清除，直接导致了火灾的发生。
5.启示
在建筑外保温材料易燃、四周尼龙防护网包围、高 层建筑“烟囱”效应等多重因素叠加下，起火后迅 速烧到顶层，随后又沿着外墙保温材料、脚手架及
防护网迅速由外向内蔓延到整幢建筑。
层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾 后果：造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元
2.事故背景
事故发生在上海世博会刚刚结束后的半个月，当时此栋楼所在小区
于 2010 年9 月 15 日开始进行节能综合改造工程施工，施工内容
包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯泡沫保温材料、更换外窗
程序法：现场管理人员制定详细施工方案、生产工序、安全准则等，
以无形的标准化、制度化、规范化方式避免风险。
上海11.15特别重大火灾事故案例分析
直接原因
在胶州路728号公寓大楼节能综合改 造项目施工过程中，施工人员违规在10层 电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落 的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎 屑引发火灾。
间接原因
一是建设单位、投标企业、招标代 理机构相互串通、虚假招标和转包、违 法分包。二是工程项目施工组织管理混 乱。三是设计企业、监理机构工作失职。 四是上海市、静安区两级建设主管部门 对工程项目监督管理缺失。五是静安区 公安消防机构对工程项目监督检查不到 位。六是静安区政府对工程项目组织实 施工作领导不力。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉 尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温 颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘集尘桶锈蚀 破损，桶内漏特铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到 粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。 因没有泄露装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间 经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操 作人员直接收到爆炸冲击，造成群死群伤。
火灾事故案例分析
上海11.15特别重大火灾事故
上海市静安区胶州路728 号公寓大楼所在的胶州路教师公 寓小区于2010年9月24日开始实 施节能综合改造项目施工，建设 单位为上海市静安区建设和交通 委员会，总承包单位为上海市静 安区建设总公司，设计单位为上 海静安置业设计有限公司，监理 单位为上海市静安建设工程监理 有限公司。施工内容主要包括外 立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨 酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 2010年11月15日14时14分， 电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路728号公寓大楼10层脚 手架的悬挑支架过程中，违规进 行电焊作业引发火灾，造成58 人死亡、71人受伤，建筑物过火 面积12000平方米，直接经济损
上海“1115”特大火灾事故案例分析
本次事故中上海佳艺没有落实安全生产责任、安
全生产制度和操作规程，导致焊工违规操作。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第三十一条 施工单位应当在施工现场建立消防安
四
事件背后
(三)事故暴露五大问题 1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规 程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安 全责任不落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在 明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易 燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证 电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、
使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规 程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火 器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
五
事故警示录
第六十二条 违反本条例的规定，施工单位有下列
行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停
业整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责 任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任： （二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安 全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经
四
事件背后 上海静安区胶州路728号教师公寓 节能改造工程分包关系图
四
事件背后
(二)电焊工违规操作起火后逃离 庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发 时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用 接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会 燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操 作安全培训，对火灾隐患知之甚少。 “焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割， 不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近， 无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此 指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成 了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。
上海“11.15”特大火案例.
概 2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路
况
姚路附近的一座约30层的公寓楼发生
人员伤亡：特别重大火灾事故遇难人数上 升到58人 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
静安监理在其网站上公布监理动态称：“10月15日 技术顾问室巡查了教师公寓外墙外保温工程，该工程为 3幢28层高层住宅，计划3个月完成。目前脚手架已搭至 7层左右。在对现场资料检查过程中发现：存在脚手架 专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审 等现象，工地存在部分安全隐患，针对以上问题，技术 顾问室巡查组要求监理人员督促施工单位落实整改。”
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1府网11月22日消息
上海佳艺在2006年被列入“取得安全生产许可 证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”， 被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。 而在2008年，上海城乡建交委公布未按规定开展 2008年度安全质量标准化考核的企业名单中，上 海佳艺又赫然在列。
佳艺在静安区则是一家“优秀公司”。在静安 区政府网站公开信息上，上海佳艺2006年度、 2007年度两度荣获“静安区实事重点工程立功竞 赛优秀公司”的称号。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；
火灾案例分析
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目录
案例一：上海静安公寓火灾
事故经过 2010年11月15日，上海市静安区一幢28层公寓楼发生火灾。起火点位于10楼，由于当时正 在进行电焊施工，火花落在一楼电梯口处，引燃了那里的易燃物，造成火势迅速蔓延 事故原因
火灾案例分析
员工应接受消防安全培训：掌握基本的消防安全知识和技能，提高火灾防范意识案例 二：吉林商业大厦火
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THANKS 感谢恩师
事故的直接原因是施工方在未做好安全防护措施的情况下进行电焊施工，导致火花落在一 楼电梯口处，引燃了那里的易燃物。另外，施工现场消防安全管理不规范，消防安全责任 制未有效落实，也是事故发生的重要原因 事故教训
在进行电焊等危险作业时：必须做好安全防护措施，防止火花等落到易燃物上
施工现场应加强消防安全管理：落实消防安全责任制，确保消防设施完好有效
上海1115特大火灾的教训和启示
上海1115特大火灾的教训和启示正文：一：事件概述2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，迅速蔓延，导致了大量居民无法及时逃生，受到了严重威胁。
本章将详细介绍该火灾的发生过程和主要影响。
1.1 火灾发生过程该火灾发生在凌晨2时左右，起因是一名居民不慎将家里的电器设备连接线短路，导致火焰迅速蔓延。
由于住宅楼内空气流通不畅，火势迅速扩大并燃烧至周围楼层。
事发时许多居民还在睡梦中，无法及时逃生。
1.2 人员伤亡情况该火灾造成了80人丧生，200多人受伤。
其中包括居民和救援人员。
由于火势猛烈，并且楼内消防设施不完善，导致救援困难，加重了人员伤亡的程度。
二：事故原因分析本章将对该火灾的原因进行详细分析，以期总结教训和提出启示。
2.1 电器短路起火原因是一名居民家里的电器设备连接线短路，引发火灾。
这种情况是由于电线老化或者不规范安装，导致电流过大，进而引发火灾。
2.2 消防设施不完善楼内的消防设施不完善，如灭火器数量不足、消防通道被杂物堵塞等。
这使得火灾发生后，救援人员无法及时扑灭火势，增加了人员伤亡和财产损失。
三：教训和启示根据该事件，我们可以总结出以下教训和启示：3.1 定期检查电器设备居民应定期检查家中电器设备的安全性，并注意更换老化电线，确保电器设备正常工作和使用安全。
3.2 完善消防设施楼内的消防设施应得到及时检修和更新，保证灭火器数量充足，消防通道畅通无阻，以及安装火灾报警器等。
这样才能在火灾发生时，及时采取措施进行灭火和救援。
附件：本文档无附件。
法律名词及注释：本文档无涉及法律名词及注释。
正文：一：事件背景2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，使居民面临了严重的危险和困境。
本章将详细描述该火灾的背景信息和相关情况。
1.1 火灾起因据初步调查，该火灾起因是一名居民家中的短路电线引发的。
火灾(20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析)
20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析一、基本情况1、起火建筑：位于静安区胶州路，编号728，为钢筋混凝土结构，28层，高85米，建筑面积18472平方米，1997年12月竣工，1998年3月入住。
1层为商业办公，2-28层为住宅，其中有5家单位、156户居民，实际居住440多人，火灾时人数未知。
2、消防处警情况：14时15分，上海市应急联动中心接到火灾报警，16分，上海市消防局接警出动，调集了45个中队的各种消防车辆122辆，其中包括云梯车、举高车17辆，消防官兵1300多人。
根据火场情况，消防部门采取灭火与救人同时进行、内攻与外攻同时实施等措施，200余名队员强行进入挨家挨户搜救，救出居民100余人。
利用云梯车、举高车、比邻建筑楼顶等架设移动水泡，在扑救起火大楼的同时，还扑灭了东侧比邻建筑的火情，火势于15时22分得到控制，18时30分被扑灭。
3、死伤及损失情况：至16日9时30分，统计死亡53人，伤70余人，17人伤势严重，经济损失未知。
（最终死亡58人）4、原因及查处：原因是有人在10楼现场违规实施电焊施工，点燃了尼龙网、竹片板等可燃物。
截至16日18时，公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留，这些人涉嫌重大事故责任罪。
公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电机设备等物证，嫌疑人也作了口供，目前证人、证言、物证全部到位，形成了完整的证据链。
火灾发生时，该建筑正在实施节能综合改造项目（3000万元），总包方为静安区建设总公司，分包方为上海佳艺装饰公司。
二、本次火灾应急处置情况1、消防。
市应急联动中心接报后，迅速调集25个消防中队的61辆消防车前往扑救。
(1)内攻救人。
20多个消防中队的上百名消防队员分批进入失火大楼，对每个楼层、每间房间进行查找，失火大楼的两部电梯已经停运，消防人员徒步从两个消防楼梯向上走，搜寻每个房间，进行破拆，按分工对楼层负责。
2、领导。
市委书记俞正声、市委副书记、市长韩正、副市长沈骏，市长助理、市公安局长张学兵等领导迅速赶赴现场指挥灭火救援行动。
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案例分析
上海静安区11.15特大火灾事故
• 2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起 火，事故造成58人死亡，71人受伤。现已 查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是 一起责任事故。事故直接原因是由无证电 焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市 人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重 大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13 名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
11月17日，国 务院上海市静 安区胶州路公 寓大楼“11.15” 特别重大火灾 事故调查组全 体会议在上公寓在装修作业中，施工 脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防 护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式 大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规 行为导致的特别重大责任事故。
上海静安区11.15特大火灾事故
国务院成立“11.15”特别重大火灾事故调查组
• 事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家 安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安 部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国 总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担 任事故调查组副组长。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施 工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊 作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
• 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公 司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司 又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上 海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温 工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资 质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦 和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行 了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建， 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭 建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼
“11.15” 特别重大火灾事故调查处理结
果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
监督单位处理的人员
• 1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下 简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌 滥用职权罪被依法批准逮捕。
• 2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主 任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。
• 3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合 管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
• 事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业 人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后 逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安 全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是 事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速 蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管 不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。
• 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互 串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组 织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上 海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。 五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六 是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
• 定性：这是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重 大责任事故。
无操作 资质的 电焊工
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
一、事故基本情况
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小 区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位 为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区 建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位 为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面 搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
• 4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建 材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依 法批准逮捕。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
• 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。