儿童虐待与意外伤害 电子教案
第八章儿童虐待与意外伤害
教学目的：1．了解儿童虐待与忽视的定义及常见意外伤害的流行病学特征；
2．掌握儿童虐待的类型和常见意外伤害的类型；
3．熟悉儿童虐待与忽视对儿童的影响和对常见意外伤害的预防措施。
学时：4学时
第一节儿童虐待于忽视
一概念
儿童虐待与忽视是在特定的时期、特定的经济状况、文化环境、社会习俗和社会制度下被人们认识的行为。由于各个国家社会文化背景不同，对儿童虐待的认识和定义也不完全相同。
WHO对27个国家有关研究虐待方面的专家咨询后，提出虐待的定义为：儿童虐待是指身体虐待、情感虐待、性虐待、忽视、商业性或其他形式的剥夺，对儿童健康、生存、发育或自尊心方面造成的实际的或潜在的伤害。
我国未成年人保护法对虐待的注释是：虐待是指有抚养义务的人以打骂、禁闭、不给治疗或者强迫过度劳动等各种不正当手段，从肉体上、精神上迫害、折磨和摧残未成年人。
尽管各国对虐待的定义不尽相同，也很难给虐待确定一个统一的定义（实际上，给虐待加上一个统一的定义也是不科学的）。但是任何一个国家或地区制定虐待的定义必须具备两个前提，一是有利于有效地保护儿童；二是能被大多数居民接受和认可。定义虐待虽然还存在着大量的争议，但是有些虐待方式，如父母殴打儿童、严重忽视和性虐待，认同还是比较一致的。
二分类
1．按形式分类
儿童虐待与忽视按形式可分为身体虐待、性虐待、情感虐待、身体忽视、情感忽视、医疗忽视和监护人虚夸综合症。
（1）身体虐待是指父母或其他监护人故意对儿童施以导致伤害或生命危险的暴力行
为。身体虐待是最常见的一种虐待形式。具体方式有用手打、脚踢、用器械打、抓掐捏拧、针刺、捆绑悬吊、粗暴推搡等。
美国1991年10.5％％，5次/3年级为15.9%。年龄、性别
危险因素：家庭：父母文化、个人、社会。
身体虐待轻则在皮肤上留下显著的标志，如红、肿、割裂伤、烧伤、疤痕等；重则引起骨折、颅内出血、视网膜出血、肾上腺出血、肝脏撕裂等，甚至引起死亡。
高攻击性是遭受躯体虐待儿童突出的行为问题之一。一方面这种行为可能与这类儿童的情绪控制和表达技巧方面缺陷有关，另一方面可能是受虐待儿童对所处环境采取的一种防御策略。遭受躯体虐待与忽视的儿童还表现出较多的品行问题、注意缺陷、多动、破坏行为、反社会行为、吸毒、酗酒、自杀企图等；与同伴相处困难，出现社会退缩行为。研究表明，童年受虐待的父母，成年后也往往虐待自己的子女，从而形成“虐待圈”。
身体虐待严重阻碍儿童认知发展并引发大量心理社会问题，学术界称之为“暴力诱发的智力伤残”。
（2）身体、情感和医疗忽视身体忽视是指不能为儿童正常生长发育提供必要的衣食、住处以及安全的环境。情感忽视是指父母或其他的监护人故意或无意地不提供有利于儿童健康发育所必要的言语和行为活动，最常见的表现是缺乏亲子依恋，双亲往往无能力认识儿童的需要，不能对儿童的需要给予满足。医疗忽视是指对那些通常有生命危险或其他严重疾病的儿童不提供必要的治疗。忽视在儿童虐待中仅次于身体虐待。
20.2％％，
长期有情感忽视的年长儿可能为身材矮小（“剥夺性侏儒”；长期有身体忽视的儿童会产生营养不良和生长发育迟缓；医疗忽视常导致病情加重，甚至死亡；
忽视的儿童还表现出较多的品行问题、注意缺陷、多动、破坏行为、反社会行为、吸毒、酗酒、自杀企图等；与同伴相处困难，出现社会退缩行为。
（3）性虐待是指让发育尚未成熟的儿童参与他们不完全理解、不能够表示同意或违法、违犯社会公德的性活动。性虐待是西方国家家庭虐待较为多见的一种形式，我国媒体报道也越来越多。性虐待施虐者往往是家庭成员、熟人，很少是陌生人。性虐待的具体方式有强奸、乱伦、爱抚等。
危险因素：性别、社会文化等
性虐待在临床上主要表现在生殖器官与肛门的损伤、少女怀孕和性传播疾病三个方面。性传播疾病在有明确的性虐待案例中占有重要地位，这些性传播疾病常见的有：沙眼衣原体（CT）、尖锐湿疣（CA）、梅毒、HIV感染等。1984年美国一篇报告指出，至少50%的儿童CA病例与性虐待有关。
性虐待经历所造成的行为后果近期多表现为社会退缩、成绩下降、离家出走、焦虑、抑郁、自杀等；远期多表现为性别角色冲突、异性化行为以及多种行为问题。性早熟行为是性虐待受害者最具特征性的行为表现，另一个行为后果是性杂乱或卖淫。据Silber等人的一项调查显示，在200名卖淫女性中，60%在16岁以前曾遭受性虐待。
性虐待受害者精神障碍发生率比身体虐待更高。有研究指出，性虐待受害者进食障碍、创伤后应激障碍、注意缺陷多动障碍的发生率占40%以上。
（4）情感虐待是指所有能对儿童自尊心造成损害的拒绝、漠不关心、批评、隔离或恐吓行为，对儿童引起不利的情感后果。最常见的方式是辱骂、贬低、拒绝、恐吓、孤立等。
2.2%%，
（5）监护人虚夸综合症监护人虚夸综合征（Munchausen Syndrome by proxy）是一种相对罕见的虐待形式，首次于1977年提出，指父母一方（通常是母亲）模拟、夸大或编造孩子有病的症状或体征，导致不必要的医学检查、住院或治疗。监护人可能是捏造一份病史；或反复地使儿童遭受毒物、药物、感染因素或身体损伤而引起症状；或涂改实验室检查结果，或改变体温测量结果，或调换检查的标本等。以致于这些母亲可以模拟出各种各样的疾病。但儿童住院后，母亲否认有故意伤害、投毒、窒息等行为，儿童遭受巨大的痛苦。医务工作者应密切注意患儿父母或其他监护人与儿童之间的关系，父母或其他监护人在医生面前的虚夸现象，分析儿童的症状、体征与治疗反应是否一致等，以便及时发现这种罕见的儿童虐待现象。
有监护人虚夸综合症的儿童常因腹泻与呕吐而导致脱水，或因注入污染物导致败血症或中毒。
2．按行为动机分类儿童虐待与忽视从行为动机上可分为有意虐待和无意虐待。儿童虐待与忽视行为大部分属于有意虐待，如殴打儿童、性虐待、严重忽视等。但父母的某些行为其出发点是为了爱护和关心孩子，其效果往往并不理想，有时可能走向他们期望的反面，对儿童过分溺爱和加重孩子的学习负担就是典型的例子，这些可被称为无意虐待。所以父母对待儿童应注重动机与效果统一。
实际上，虐待与忽视的分界是不清楚的，可以部分重叠（图10-1）；身体虐待和忽视总有或长或短的情感忽视后果；性虐待虽然是一种特殊的身体虐待类型，但还有情感虐待的成分。
三、儿童虐待与忽视的预防和控制
为了儿童的身心健康，为了社会的稳定，为了人类的进步，政府、教育、医学、法律、保健人员以及父母都应重视儿童虐待与忽视问题。全面起动儿童虐待与忽视的学术研究和对管理模式的探讨，采取综合措施，预防和控制儿童虐待。
1．教育
人群实验和对高危家庭的评估已经表明，对高危家庭提供“家庭访视”能预防儿童的身体虐待。身体虐待预防的重点是教育成人，特别是双亲，严禁发生家庭暴力。对于高危人群应给予更多的关怀、照顾和教育，减少危险因素。
性虐待的预防更为困难。预防重点在儿童，要教会儿童提高警惕、识别并躲避可能发生的性侵犯。对已发生的性接触和身体敏感部位接触的行为，应及时报告，决不能因为不好意思，怕失面子而不举报。
2．监测
建立儿童虐待监测系统，设立监测点，建立举报中心和热线电话。儿童虐待与忽视的发现比较困难，大部分是由儿童就诊时，医护人员通过详细询问病史、分析症状与体征的关系及有关辅助检查，将外伤与症状相关的疾病予以鉴别诊断而发现。还可通过影像学检查、核磁共振、血液生化检查、细菌学检查等予以确诊。有些国家建立了相应的监测系统，开展监测工作而发现。例如，美国从1960年开始要求报告虐待和忽视，报告给国家预防协会和法
律执行机构的数量明显增加，1985年至1992年，各种类型虐待的报告数由30‰增加到50‰，增加了50%。
3．医疗救护与心理干预
虐待对儿童造成的躯体损伤应当予以及时的医疗急救，对于心理、情感和行为损伤应当给予耐心、细致的心理治疗。对受虐儿童的任何一项治疗绝不能用单纯的生物医学的观点来实施，在作任何一项治疗时都需要辅以心理护理、行为关怀和循循善诱的劝慰，使受害者接受治疗、坚持治疗、配合治疗，同时坚定人生的信念。
4．法律保障
完善有关儿童立法，强化执法，有效保障儿童权益，预防儿童虐待。《中华人民共和国刑法》第一百三十四条指出，故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑或者拘役。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上七年以下有期徒刑；致人死亡的，处七年以上有期徒刑或无期徒刑。《中华人民共和国未成年人保护法》第八条指出，父母和其他监护人应当履行对未成年人的监护和抚养义务，不得虐待、遗弃未成年人；不得歧视女未成年人或者有残疾的未成年人；禁止溺婴、弃婴（详见附录2）。这些都是从法律上保护儿童免受虐待。
第二节儿童意外伤害
一、概论
伤害（injury）包括有意伤害（intention injury）和意外伤害（unintention injury），前者常见的有虐待、忽视（neglect）、自杀、他杀等，后者常见的有车祸、跌落与摔倒、烧伤与烫伤、中毒、溺水、窒息等。
一般来说，伤害是指造成对身体的损伤，影响了正常活动，需要医疗或看护。但是对伤害的界定，至今国内外尚没有统一的标准。意外伤害，是指突然发生的事件，因能量的传递或干扰超过人体耐受程度所造成机体组织的损伤、窒息导致的缺氧和刺激引起的精神创伤，包括物理、化学和生物因素，它分为非致命损伤和意外死亡。
随着社会的发展和儿童保健工作的进步，各种抗生素和预防疫苗的研制成功以及普及，使得现代儿童死亡谱发生了很大的变化，各种传染性疾病不再是我们儿童和青少年的主要死亡原因。从20世纪70年代末起，在欧洲及欧洲以外发达国家儿童总死亡排序中，意外死亡就一直盘踞在第一位。而早在1990年，世界卫生组织就发布报告：在世界大多数国家中，意外伤害是儿童青少年致伤、致残的最主要原因。儿童意外伤害越来越引起全社会的关注。
今年4月7日世界卫生日的主题是“让儿童拥有一个健康的环境”。世界卫生组织确定这一主题是因为儿童生存环境存在的危险因素，随时随地对儿童造成伤害，严重威胁着他们的健康和生命。这些危险因素潜在于家庭、学校和社区这些本应是最安全的地方。
在全世界，每年有500多万0～14岁儿童死于与他们的生活、学习和游戏环境相关的疾病。北京市卫生局根据近十年来的统计，北京市0至5岁儿童的死亡原因中，意外伤害已经成为“第一杀手”。上海的资料则显示，1999年至去年上半年，仅上海儿童医学中心因意外伤害收治的病人就高达近10万人次。我国中小学生因交通事故、建筑物倒塌、食物中毒、溺水、治安事故等死亡的人数，平均每天有40多人，相当于每天有一个班的学生消失！触目惊心的数字敲响了校园安全警钟。3月26日是全国中小学“校园安全日”，有很多学校开
展了小黄帽工程，就是让每个儿童佩戴小黄帽，通过这种方式来尽量避免车祸。
由于意外伤害导致儿童早死，使人群期望寿命损失比癌症和心脏病之和还多。随着社会的发展独生子家庭越来越多，儿童意外死亡给整个家庭家庭的打击是无法想象的。意外伤害所造成的死亡只是伤害危害的冰山一角，更多的是造成儿童的残疾和身心痛苦。据美国1996年统计，每年因各类伤害卧床休息就有1亿6千日，伤害的医疗支出占医疗总支出的12％，每年有8万人因头部受伤而造成终生残废，6000人因脊柱受伤而截瘫或四肢瘫。我国疾病监测和伤害流行病学调查结果表明：我国每年有4000千万人中小学生遭受各种伤害，其中需要门诊或急诊治疗1360万人，住院335万人，120万人正常功能受损，40万因伤害造成残疾，估计经济损失30亿愿，缺课2.6亿日。
二、儿童意外伤害的危险因素
既往学者认为，意外伤害是意料不到的事件，没有一定的形式或可预见性，因而是不可避免的。随着医学的发展，现在普遍认为，意外伤害虽然是突发事件，但存在内部的发展规律。意外伤害是受伤者－动因－环境诸多因素综合作用的结果，分析儿童伤害的危险因素，可更好地提出伤害的预防策略和措施。
意外伤害个案的发生与儿童心理、生理发育有着密切的关系。儿童因为其自控能力较差、遇事容易慌张、喜欢冒险等特点，可能无法判断到一些潜在的危险，在遇到危险时也不能像成年人那样从容自若。而家长的疏忽大意、缺乏安全教育、急救系统不健全、居室布局或物品放置不合理等都可能导致儿童受伤或死亡。主要有个人、家庭和社会三个方面的因素。
1.个人因素
伤害的流行病学研究结果显示，年龄、性别、个性特征、外显行为、生理因素等与儿童伤害的发生有关。
（1）年龄不同年龄儿童的活动范围与活动能力、生活经验、判断能力和自制能力与伤害的发生及特点有关，研究这些生理、心理成熟水平和社会认知的特点，可发现伤害的高危人群。刚刚学会走路的儿童活动范围的扩大，增加了与危险物品的机会；幼儿不能理解趴在窗台上的危险，也不知到药物和家中养的花草不能吃；刚学会骑车的儿童缺乏应急的技能。临床资料表明，因跌伤而致住院或死亡的儿童，多为10岁以下儿童；溺水以5岁以下儿童及15～19岁的青少年最多；5～15岁儿童道路交通事故多见，尤其在骑自行车而少年中更多。（2）性别多数伤害男童发生率高于女童。在家庭中，电击伤、烫伤、跌伤，男童多于女童；在幼儿园和学校男童伤害的发生率亦高于女童。伤害发生率的差异可能与男童活动频率高、范围广、生性好动以及主动探索的行为特征有关，而不是性别间的发育差异、协调方面的差异或肌肉力量的差异引起的。例如，男童与自行车相关的伤害发生率较高，这与男童使用自行车的频率较高或使用的时间较长有关。
（3）个性和行为特征一些儿童某些心理与行为特征可能与另外一些儿童有本质的差异，而这种差异恰恰与伤害的再发倾向相关联。多动、注意集中与分配障碍、行为冲动、情绪不稳定等心理行为特征在伤害多发儿童中常见。
（4）生理因素有研究显示，左利手的儿童伤害发生率是右利手儿童的2倍。一种解释是，儿童日常用品如剪刀是为右利手者设计的。左利手儿童操作不便是伤害的诱因；另一种解释是，左利手儿童本身存在神经心理方面的缺陷。同时。由于社会的偏见，左利手与右利手儿童之间的冲突机率增加。视力与听力障碍、运动障碍及癫痫儿童，伤害发生率也增加。
2.家庭因素
保护儿童免受伤害，有赖于成人的行动和态度。家庭完整性和稳定性、家庭经济状况、父母文化程度以及家庭安全教育和安全防范措施等，都影响到儿童的安全保障，影响到对儿
童的教育、关爱和忽视等。
（1）家庭防范措施预防儿童伤害首先在家庭中要付诸于行动。睡床、窗台加防护栏可预防儿童坠落；电插头封闭可预防儿童触电；药品、热水瓶、剪刀、缝衣针等放置不当，易导致中毒、烫伤、切割伤、刺伤等。
（2）家庭安全教育父母文化程度、家庭经济状况、父母对伤害预防的态度，影响到父母对子女经常性安全教育。父母文化程度低、贫困以及安全防范意识不强，直接关系到儿童家对安全教育的及时性和经常性。
（3）家庭类型单亲家庭是儿童伤害发生的主要社会危险因素，可能归于单亲家庭经济和社会资源差，对儿童疏于看护等。
3.社会因素
儿童公共设施以及学校体育设施和器材的安全，需要从设计到建造各个环节加强预防性监督；法律可约束儿童骑自行车年龄；加强媒体在安全教育中的作用，引导儿童正确理解电视、电影和图书中的“英雄人物”的冒险行为；医疗保健条件如急救、急诊系统的完善可减少伤害的严重性。
三、儿童常见意外伤害的家庭预防措施
意外伤害它既然是一种疾病，就有它的规律性，那就可以做到提前预防。预防意外伤害是一个系统工程，包括教育干预、政策法规约束、公共卫生防范和技术保障等几个方面。意外伤害的预防需要全社会的共同努力。
但是多年来，我们预防伤害集中在试图发现伤害多发倾向儿童的内在特征，虽然在追踪研究中发现多动、冲动与伤害高发之间的联系，但有些危险特征的敏感性和特异性极低。过分强调儿童的伤害倾向（儿童的本质特点），使人们的注意力不向更容易改变的因素如环境或产品质量中转移。因此，儿童保健工作者应把加强安全教育、指导父母减少家庭环境中的危险因素放在重要位置。
1.交通伤害
交通伤害包括机动车乘员伤害、骑车人伤害和行人伤害。在发达国家，由于汽车的普及，学龄与学龄前儿童车祸死亡约占整个伤害死亡的一半，青少年车祸死亡占伤害死亡的3/4。我国0～14岁儿童交通伤害列为伤害死亡的第二位。
（1）使用头盔和安全带带幼小儿童骑车或青少年自己骑车，需佩戴头盔，避免头部严重受伤而死亡或留下严重的后遗症。乘坐汽车，系好安全带。防止汽车碰撞或急刹车因惯性前冲造成的伤害。
（2）教育儿童遵守交通规则父母从小让儿童识别交通标志，以身作则，不闯红灯，走人行天桥，不乱穿马路。教育儿童少年不骑“飞车”，不骑车带人。
2.跌落与摔倒
跌落虽多为非致死性伤害，但在家庭、幼儿园、学校及公共设施中发生率高。儿童严重的跌落事件，往往坠落高度在30cm以上。
（1）家庭中安装防护设备父母应经常检查家庭门窗是否关闭严密。有好动、易冲动、好奇心强的儿童，特别时有注意缺陷伴多动的障碍儿童家庭，窗户和阳台安装防盗网，防止儿童从高层跌落。
（2）减少儿童可能爬高及摔倒的因素父母除了不把儿童独自置于餐桌、床和椅子上等可能导致跌落的高处外，还要减少家庭环境中的危险因素，如卫生间铺设防滑地砖，保证卫生间、厨房和楼道有充足的照明，及时收拾地面上的杂物。
（3）监督儿童娱乐活动滑板、溜冰等运动性强、跌伤危险性高的活动，父母要指导、看护，佩戴手、膝防护用品。
3.烧/烫伤
家庭内发生的烫伤多发于烧伤，但由火灾引起的烧伤后结果最严重。
（1）厨房用品和电热用品的管理厨房是儿童烧伤和烫伤发生的主要场所，在烧饭、烧水时，留心身边的儿童；火炉旁加防护罩；热水瓶放置在儿童不易拿到的地方，尤其不能放在儿童手可够着的桌子上；刚使用过的电熨斗应拿离儿童的视线，防止电熨斗底面底光亮吸引儿童用手触摸。煤气用后立即关掉总阀，火柴、打火机也应保管好。
（2）家庭烧/烫伤处理小面积底烧/烫伤，立即用冷水冲洗15~30min，以减轻渗出。家庭备用烫伤膏，以利轻度烧/烫伤底处理。