神经内科爱脑圈品管圈
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神经内科-爱脑圈(品管圈QCC)[1]
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广东省人民医院 品管圈成果汇报
品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
爱脑圈主题选定
主题 降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表
问题现状
苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月 住院病人数为 533人，病人跌倒5人，跌倒率为 0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素 之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨 大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住 院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。 《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少 患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌 倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
护士加强巡视。
Improve
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子
Improve
改进三：加强高危患者的交接班工作
入选高危人群在在夜间巡视单上作标识并进行 交接班
建立夜间作床头交接班制度 确保24小时连续关注患者防跌倒/坠床措施的落
实
改进四：加强护士的宣教频次
Improve
新入院患者连续三天进行反复宣教并做好记录
随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起床 易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教及加 强夜间的巡视
针对X1 宣教不到位
措施：
增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
爱脑圈主题选定
主题 降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表
问题现状
苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月 住院病人数为 533人，病人跌倒5人，跌倒率为 0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素 之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨 大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住 院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。 《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少 患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌 倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
护士加强巡视。
Improve
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子
Improve
改进三：加强高危患者的交接班工作
入选高危人群在在夜间巡视单上作标识并进行 交接班
建立夜间作床头交接班制度 确保24小时连续关注患者防跌倒/坠床措施的落
实
改进四：加强护士的宣教频次
Improve
新入院患者连续三天进行反复宣教并做好记录
随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起床 易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教及加 强夜间的巡视
针对X1 宣教不到位
措施：
增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
神经内科-爱脑圈(品管圈QCC)[1]
现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 100
80
70
80
60
50
60
40 40
30
20
20
10
0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
15
14
6
5
百分比
29.4
23.5
17.6
16.5
7.1
5.9
累积 %
29.4
52.9
70.6
87.1Hale Waihona Puke 94.1100.0
根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
60 10 4
38 8 4.7
60 10 4.3
48 8 3.3
60 10 4.3
責任榮譽
10
5.7
4.7
活動信心 8
QCC手法運用 10 88
5.7
6
4
2
0
10 團體精神
6.0
3.3
8 促進腦力開發
5.7
10 溝通協調
注：1.全体圈员六人就各项目作自我评价 2.每项每人最高10分，最低1分
标准化
改善后
12/10/1-10/31
0.56%
爱脑圈效果确认
无形成果
評分項目
改善前 總分 平均
A QCC手法運用 34 5.7
B 團體精神 36 6.0
C 促進腦力開發 20 3.3
D 溝通協調 34 5.7
E 活動信心 28 4.7
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针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
➢ 对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有联 系性，有针对性的进行评估
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
针对X3：高
危人群无标 记 、床栏
床脚坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录
在专册本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务
改善后
12/10/1-10/31
0.56%
爱脑圈效果确认
无形成果
評分項目
改善前 總分 平均
A QCC手法運用 34 5.7
B 團體精神 36 6.0
C 促進腦力開發 20 3.3
D 溝通協調 34 5.7
E 活動信心 28 4.7
F 責任榮譽 34 5.7
改善後 總分 平均
活動成長
48 8 2.3
❖ 有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
❖ 护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
➢ 反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不 能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并 进行交接班
➢ 智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
➢ 对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
➢ 陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
照明不充分X
尿壶及便盆X
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
神经内科品管圈
检查日期 15/03/1-03/15 15/03/16-03/31 15/4/1-4/15
结果
1.6%
0.67%
0.56%
2021/5/9
26
爱脑圈效果确认
无形成果
评分项目
A QCC手法运用 B 团体精神 C 促进脑力开发 D 沟通协调 E 活动信心 F 责任荣誉
改善前
改善后
总分 平均 总分 平均
活动 成长
注：1.全体圈员七人就各项目作自我评价
2.每项每人最高10分，最低1分
2021/5/9
27
标准化
有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
护士加强巡视。
2021/5/9
28
2015年3月病人总数165人：跌倒1例，跌倒率：0.6%。
2021/5/9
13
现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 10 0
80
70
80
60
50
60
40 40
30
20
20
10
0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
15
14
6
5
百分比
29.4Βιβλιοθήκη 23.517.616.5
7.1
➢ 增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
神经内科爱脑圈品管圈40页PPT
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
Hale Waihona Puke 神经内科爱脑圈品管圈36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
Hale Waihona Puke 神经内科爱脑圈品管圈36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
神经内科品管圈
尿壶及便盆X
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、座椅 等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
环境 病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
护士工作量大C
降 低 住 院 病 人 跌
床栏坏X 椅子陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
鞋子不防滑N
高危病人标识不清X 护士培训不到位X
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X
针对2： 病人自我感
觉良好
措施： 对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，
在陪护和家属的陪伴下，协助其活动 陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁
人帮助，不能无故离开，不能让病人独自一 人活动
针对2： 病人自我感
觉良好
措施：
➢ 对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有 联系性，有针对性的进行评估
随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教 及加强夜间的巡视
Improve
改进五：加强护士长、责任组长的监控力度
责任组长对入院三天患者进行知识评价，并定期评 价各项防跌倒/坠床措施的落实情况
责任护士随时评价患者及家属防跌知识的牚握程度
PDCA循环
宣教不到位X 高危人群无标记X
倒 的
发
与个人考核联系不紧密C
生
未及时巡视X
率
对不配合病人无措施X
C =常量
防跌倒制度欠完善X
方法
X=可控
抽查方法存在随时性N
N=噪音
确定主因
1.宣教不到位、方法单一（医护因素） 2.病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不
足，护士宣教后病人不配合（患者因素） 3.高危人群无标记 、床栏坏（环境）
神经内科爱脑圈品管圈讲课文档
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
第22页，共33页。
针对X3：高危
人群无标记 、 床栏床脚坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录在
专册本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务购
买）
❖ 按首问制原则，病人或家属告知床栏躺椅坏了，在班内必 须解决，并再次宣教跌倒注意事项
20%
伤害率60%
问题现状
第11页，共33页。
30% 40%
10% 20%
一级伤害 二级伤害 三级伤害 无损害
现状把握
2012年8月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束 不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房 环境：安全标识缺，床栏坏等。 2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
方法
X=可控
第16页，共33页。
抽查方法存在随时性N
N=噪音
确定主因
X1宣教不到位、方法单一（医护因素）
X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足， 护士宣教后病人不配合（患者因素）
X3高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）
第17页，共33页。
针对X1 宣教不到位
措施：
➢ 对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力，①患者 病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣教，取得良好的 效果
2 1.5
1 0.5
0 4月份 5月份 6月份
1 0 0
第 一
第8页，共33页。
2012年第二季度 跌倒人数无明显
下降
2012年
三维柱形 图2
第22页，共33页。
针对X3：高危
人群无标记 、 床栏床脚坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录在
专册本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务购
买）
❖ 按首问制原则，病人或家属告知床栏躺椅坏了，在班内必 须解决，并再次宣教跌倒注意事项
20%
伤害率60%
问题现状
第11页，共33页。
30% 40%
10% 20%
一级伤害 二级伤害 三级伤害 无损害
现状把握
2012年8月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束 不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房 环境：安全标识缺，床栏坏等。 2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
方法
X=可控
第16页，共33页。
抽查方法存在随时性N
N=噪音
确定主因
X1宣教不到位、方法单一（医护因素）
X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足， 护士宣教后病人不配合（患者因素）
X3高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）
第17页，共33页。
针对X1 宣教不到位
措施：
➢ 对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力，①患者 病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣教，取得良好的 效果
2 1.5
1 0.5
0 4月份 5月份 6月份
1 0 0
第 一
第8页，共33页。
2012年第二季度 跌倒人数无明显
下降
2012年
三维柱形 图2
神经内科爱脑圈品管圈QCC
神经内科爱脑圈品管圈QCC简介神经内科爱脑圈品管圈（QCC）是一个由神经内科医生和品质管控专家组成的圈子，在医疗领域中非常有名。
该圈子通过分享经验和交流知识，为在神经内科领域工作的医生们提供了更好的学习和工作环境，同时还为医院提供了更高的医疗服务质量。
这篇文档的主要内容将介绍神经内科爱脑圈品管圈的目的、工作方法以及所取得的成就。
目的神经内科爱脑圈品管圈的主要目的是为神经内科医生和品质管控专家提供一个协作和相互学习的平台，帮助他们在神经内科领域取得更好的成就。
另外，该圈子还采用一系列方法，来提升医院的服务质量，进一步提高医院的声誉和知名度。
工作方法神经内科爱脑圈品管圈采用的主要工作方法包括：1. 知识共享在该圈子中，所有成员都会分享他们在神经内科领域的经验和知识，并且该圈子会定期地组织内部讲座和培训，以便成员们更好地学习和相互交流。
2. 病例讨论该圈子还经常组织成员间的病例讨论，以便分析病例中存在的问题，并且制定更好的治疗方案，以便提高治疗效果和质量。
另外，病例讨论也为圈子成员提供了一个分享经验和学习的机会。
3. 质量管控神经内科爱脑圈品管圈还负责医院的品控工作。
圈子中的品控专家会通过各种方式进行医疗服务的监督和提高，来保证医院的服务质量。
4. 发布研究成果圈子中的成员会通过发表学术论文等方式向外发布研究成果，以便更好地推广治疗方案，并且提高该圈子的知名度。
成果神经内科爱脑圈品管圈在医疗领域中取得了许多成果，包括：1. 高复发型多发性硬化症治疗方案神经内科爱脑圈品管圈的成员通过共同研究和讨论，制定出了一种更好的高复发型多发性硬化症治疗方案，该方案在医学领域引起了广泛关注和好评。
2. 预防性头痛治疗方案圈子中的成员还共同研究并制定了一种预防性头痛治疗方案，大大提高了该类患者的治疗效果和生活质量。
3. 提高医院服务质量神经内科爱脑圈品管圈的品质管控专家不断地监控医院的服务质量，并提出针对性的升级措施，保证医院的服务水平和声誉。
神经内科-爱脑圈(品管圈QCC)[]讲课文档
![神经内科-爱脑圈(品管圈QCC)[]讲课文档](https://img.taocdn.com/s3/m/35dfbdee227916888486d7fb.png)
C =常量 X=可控 N=噪音
第十四页，共34页。
环境
机器
人员
地面潮湿X
病房杂物放置多X
陪人椅制度
护士年资N
执行不到位X
未及时提供
患者年龄N
降 低
无家属陪护C
照明不充分X
气垫床太高X
危险环境无警示标识X
尿壶及便盆X
床头铃坏未及
时维修X
维修人员X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
❖ 护士加强巡视。
第二十六页，共34页。
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
Improve
第二十七页，共34页。
预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子 采取措施—发展适合个人的跌倒防范措施
第二十八页，共34页。
评估的时间
❖ 新入院患者 ❖ 转入患者 ❖ 病情发生变化 ❖ 跌倒发生后 ❖ 每周评估
年人带来身心的伤害以及经济上的巨大损失。目前,
世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床
护理质量控制的一项指标。《中国2009年度患者安全 目标》将防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。 如果降低病人跌倒的发生，能为患者提供更好的优 质护理服务。
第五页，共34页。
现状把握
预 防 跌 倒 流 程 图
护士工作量大C
住 院 病 人 跌
床脚坏、床栏坏X
躺椅陈旧、散架C
鞋子不防滑N 高危病人标识不清X
宣教不到位X
倒 的
高危人群无标记X
发
与个人考核联系不紧密C
生
缺少防护装置X
护士培训不到位X
第十四页，共34页。
环境
机器
人员
地面潮湿X
病房杂物放置多X
陪人椅制度
护士年资N
执行不到位X
未及时提供
患者年龄N
降 低
无家属陪护C
照明不充分X
气垫床太高X
危险环境无警示标识X
尿壶及便盆X
床头铃坏未及
时维修X
维修人员X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
❖ 护士加强巡视。
第二十六页，共34页。
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
Improve
第二十七页，共34页。
预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子 采取措施—发展适合个人的跌倒防范措施
第二十八页，共34页。
评估的时间
❖ 新入院患者 ❖ 转入患者 ❖ 病情发生变化 ❖ 跌倒发生后 ❖ 每周评估
年人带来身心的伤害以及经济上的巨大损失。目前,
世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床
护理质量控制的一项指标。《中国2009年度患者安全 目标》将防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。 如果降低病人跌倒的发生，能为患者提供更好的优 质护理服务。
第五页，共34页。
现状把握
预 防 跌 倒 流 程 图
护士工作量大C
住 院 病 人 跌
床脚坏、床栏坏X
躺椅陈旧、散架C
鞋子不防滑N 高危病人标识不清X
宣教不到位X
倒 的
高危人群无标记X
发
与个人考核联系不紧密C
生
缺少防护装置X
护士培训不到位X
神经内科爱脑圈品管圈共40页
神经内科爱脑圈品管圈
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
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床脚坏、床栏坏X
鞋子不防滑N
躺椅陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
高危病人标识不清X
护士培训不到位X
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X
宣教不到位X 高危人群无标记X
倒 的 发
与个人考核联系不紧密C
生
未及时巡视X
率
对不配合病人无措施X
C =常量
防跌倒制度欠完善X
方法
X=可控
抽查方法存在随时性N
N=噪音
20%
伤害率60%
问题现状
30% 40%
10% 20%
一级伤害 二级伤害 三级伤害 无损害
现状把握
2012年8月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束 不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房 环境：安全标识缺，床栏坏等。 2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
1、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变
爱脑圈效果确认
有形成果
项目
改善前 改善中
检查日期 12/08/1-08/31 12/09/1-09/30
结果
1.6%
0.67%
改善后
12/10/1-10/31
0.56%
爱脑圈效果确认
无形成果
評分項目
改善前 總分 平均
A QCC手法運用 34 5.7
人员
环境
机器
地面潮湿X 病房杂物放置多X
陪人椅制度 执行不到位X
未及时提供
护士年资N 患者年龄N
无家属陪护C
照明不充分X
尿壶及便盆X
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
护士工作量大C
降 低 住 院 病 人 跌
针对X3：高
危人群无标 记 、床栏
床脚坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录
在专册本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务
购买） ❖ 按首问制原则，病人或家属告知床栏躺椅坏了，在
班内必须解决，并再次宣教跌倒注意事项
调查效果
有效控制跌倒发生
措施：
➢ 对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
➢ 陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
➢ 对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有联 系性，有针对性的进行评估
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
B 團體精神 36 6.0
C 促進腦力開發 20 3.3
D 溝通協調 34 5.7
E 活動信心 28 4.7
F 責任榮譽 34 5.7
改善後 總分 平均
活動成長
48 8 2.3
60 10 4
38 8 4.7
60 10 4.3
48 8 3.3
60 10 4.3
責任榮譽
10
5.7
4.7
活動信心 8
QCC手法運用 10 88
针对X1： 宣教不到位
措施：
➢ 针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二知内容有 重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并 做好记录
➢ 反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不 能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并 进行交接班
➢ 智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
针对X2： 病人自我 感觉良好
➢ 随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣措施：
➢ 增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
5.7
6
4
2
0
10 團體精神
6.0
3.3
8 促進腦力開發
5.7
10 溝通協調
注：1.全体圈员六人就各项目作自我评价 2.每项每人最高10分，最低1分
标准化
❖ 有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
确定主因
X1宣教不到位、方法单一（医护因素） X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，
护士宣教后病人不配合（患者因素） X3高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）
针对X1 宣教不到位
措施：
➢ 对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力， ①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣 教，取得良好的效果
现状把握
预 防 跌 倒 流 程 图
问题现状
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 4月份 5月份 6月份
1 0 0
第 一
2012年第二季度 跌倒人数无明显
下降
2012年
三维柱形 图2
问题现状
20% 30%
≥70岁
50%
60-70岁
≤60岁
问题现状
10% 20%
20%
30%
病房 床边 走廊 厕所 其他
现状把握
C2 百分比
90
80
70 60
50
40
30
20 10
0 C1 C2 百分比 累积 %
跌倒原因分析柏拉图
方法 25
29.4
29.4
心理因素 20
23.5
52.9
材料 15
17.6
70.6
环境 14
16.5
87.1
医生、护士 6
7.1
94.1
机器 5
5.9
100.0
100 80 60 40 20 0
根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
项目目标
2012年10月31日前住院病人跌倒发生率 有0.94%降低至0.47%以下，进步率达 50%，并保持与巩固效果。
2012.4至2012.6跌倒因素汇总
C =常量 X=可控 N=噪音
江苏省苏北人民医院 品管圈成果汇报
品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
爱脑圈主题选定
主题 降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表
问题现状
苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月 住院病人数为 533人，病人跌倒5人，跌倒率为 0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素 之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨 大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住 院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。 《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少 患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌 倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。