外科护理病历
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
外科护理病历书写范文模板
外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。
[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。
患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。
为进一步诊治，收入我科。
三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。
一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。
八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。
九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。
[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
外科护理病历模板范文
外科护理病历模板范文1. 病患信息病患姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 住院号：[填写住院号] 入院日期：[填写入院日期] 主治医师：[填写主治医师]2. 主诉[填写患者的主诉，如疼痛、肿瘤、创伤等]3. 病史3.1 既往病史[填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]3.2 家族史[填写患者的家族史，如疾病、遗传疾病等]3.3 过敏史[填写患者的过敏史，如药物过敏、食物过敏等]4. 体格检查4.1 一般情况[填写患者的一般情况，如神志、皮肤、粘膜、体格指数等]4.2 肿瘤情况[填写患者的肿瘤情况，如位置、大小、生长方式等]4.3 创伤情况[填写患者的创伤情况，如伤口位置、大小、深度等]5. 检查结果[填写患者的相关检查结果，如血常规、尿常规、实验室检查等]6. 诊断[填写患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断]7. 治疗方案及护理7.1 药物治疗[填写患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、频次等]7.2 手术治疗[填写患者的手术治疗方案，包括手术名称、术前准备、手术日期等]7.3 护理措施[填写患者的护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、卧床护理等]8. 随访及复查[填写患者的随访及复查计划，包括随访日期、复查项目等]9. 预后评估[填写患者的预后评估，包括治愈、好转、恶化等]10. 注意事项[填写患者的注意事项，包括宣教内容、饮食禁忌等]结语以上是对外科护理病历模板范文的详细介绍。
根据病患的情况和实际需要，可适当调整和补充病历内容。
病历的编写应准确、详尽，以便医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗进展，进而为患者提供更好的医疗护理服务。
外科护理病历范文
外科护理病历范文外科护理病历范文700字患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男住院号：2021XXX入院日期：2021年1月1日主诉：右腹痛伴呕吐3天现病史：患者于3天前出现右腹痛伴呕吐症状，疼痛为持续性胀痛，呕吐物为食物未消化物。
患者未进行特殊处理。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查：患者一般情况好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查：右下腹压痛，反跳痛阳性，肌张力增高，未闻及肠鸣音。
辅助检查：实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标、肝功能、肾功能、凝血功能均在正常范围内。
影像学检查：腹部彩色多普勒超声检查示右下腹腔壁增厚、积液，右附件区增大。
临床诊断：右侧阑尾炎治疗过程：1月2日至1月3日：给予患者禁食，静脉输液补充营养，给予抗生素抗感染治疗。
监测生命体征，观察疼痛变化。
1月4日：患者病情稳定，进行择期手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后给予抗生素预防感染，维持静脉输液继续补液。
术后观察伤口愈合情况，监测生命体征，注意引流管的引流情况。
1月5日至1月7日：患者术后恢复良好，开始进食流质饮食，给予口服抗生素。
继续观察伤口及引流情况，监测生命体征，评估疼痛程度。
1月8日：患者伤口愈合良好，无发热、腹痛等不适症状，无引流管引流，生命体征平稳。
予以出院。
出院指导：1. 术后避免剧烈运动和重体力劳动，注意伤口卫生，定期更换敷料。
2. 注意饮食调养，饮食宜清淡易消化，多喝水，避免油腻食物和辛辣食物。
3. 定期复诊，根据医嘱规定服用抗生素，服用完毕后不要随意停药。
4. 如有发热、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就医。
备注：通过对病人的详细检查和辅助检查，综合分析患者的病史和症状，确定了患者的临床诊断，进行相应的治疗，并给予患者出院指导，以达到最佳的治疗效果和预防并发症的目的。
同时，在病历中还记录了患者的术后观察情况，包括伤口愈合、引流情况和生命体征等，这些记录能够为后续的护理工作提供重要的参考依据。
外科整体护理病历
外科整体护理病历外科整体护理病历，简称“外科病历”，是指对一位患者在外科治疗过程中所做的系统性记录。
它不仅包括患者病史、体征和诊断等信息，还包括外科治疗过程、护理情况和复查结果等内容。
本文将按照外科整体护理病历的步骤分别进行阐述。
1. 门诊就诊信息填写病历的第一页是门诊就诊信息，填写的内容包括：患者姓名、性别、年龄等基础信息、主诉、病程等详细病史、既往病史、个人史和家族史等信息。
2. 接诊情况记录在接诊的过程中，医生应记录患者的基本生命体征，如体温、脉搏、呼吸等，并详细记录患者的诊断与初步治疗方案。
3. 手术治疗记录对于需要手术治疗的患者，病历中应记录手术前的评估情况、手术过程、手术操作的时间、镇痛方法、出血量、输注量等手术细节。
4. 患者术后护理情况记录手术结束后，患者的术后状况应详细记录，包括入院后72小时内的各项生命体征、气管插管情况、饮食、睡眠、排便、引流、疼痛等方面的情况。
5. 病理诊断情况记录对于手术取材送检的患者，其病理诊断结果也应该在病历中进行记录。
包括病理诊断名称、部位、病理等级、病理类型和肿瘤分期等细节信息。
6. 病情变化的记录和交班在患者治疗过程中，会出现许多病情变化，比如发热、感染、出血等情况，医生应该及时记录并给出相应的治疗方案。
经过治疗后，医生应该将患者的病情变化和治疗经过书写并交接班。
总之，外科整体护理病历是指对患者在外科治疗过程中所做的系统性记录，既包括患者的病史、体征和诊断等信息，还包括外科治疗过程、护理情况和复查结果等内容。
完整、准确地记录患者的治疗过程和病情变化，有利于医生和护士及时调整治疗方案，对患者的康复也有重要的帮助。
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【个人简历范文】病人资料王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。
家族中无sle病人。
已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估收入高。
结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。
因面部红斑影响外表，羞于见同事。
对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；t37℃p68/min，r22次/分bp15/10kpa，wt60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断系统性红斑狼疮。
目前治疗泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料腕膝关节疼痛。
客观资料腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。
（三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据主观资料希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
外科护理病历讨论记录范文大全
外科护理病历讨论记录范文大全病史回顾：患者为60岁男性，主述左膝关节疼痛、活动受限1个月，伴有关节肿胀、红肿，无明显外伤史。
既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
查体：左膝关节压痛明显，活动受限。
体检无明显异常。
实验室检查：血常规、生化均正常；左膝关节积液检查显示为浆液性积液。
影像学检查：左膝关节X线示关节腔内无明显异常，左膝核磁共振（MRI）示左膝半月板撕裂。
诊断：左膝半月板撕裂。
讨论：在讨论患者病情时，主治医生首先指出，患者的症状表现符合左膝半月板撕裂的临床特征，除疼痛和活动受限外，关节肿胀、红肿以及关节积液等表现也支持了这一诊断。
虽然X线检查未显示明显异常，但MRI的结果明确显示了半月板的损伤，进一步确诊了患者的病情。
考虑到患者并未伴有明显外伤史，半月板撕裂可能为慢性损伤所致。
针对这一情况，主治医生建议对患者进行左膝关节腔镜检查，以明确半月板损伤的程度和范围，并采取相应的治疗措施。
术前的准备工作包括对患者进行心电图、胸片等必要检查，评估手术风险。
在手术方面，主治医生表示，根据患者的病情和影像学检查结果，手术的主要目的是修复半月板撕裂，恢复关节功能。
手术的具体步骤为清理关节腔积液、部分切除病变半月板组织、修复半月板损伤等。
在围手术期的护理方面，外科护士讨论了患者的术前护理措施，包括禁食禁水时间、皮肤消毒、术前宣教等。
术中的护理重点是保持手术区的无菌环境，协助医生操作，监测患者的生命体征。
术后的护理工作则包括监测术后出血、感染等并发症，协助患者早期活动康复，进行伤口护理等。
讨论结论：综上所述，患者左膝半月板撕裂的确诊和手术治疗是本次病历讨论的焦点。
通过全面的病史回顾、实验室检查和影像学检查，加上团队的讨论分析，得出了明确的诊断和治疗方案。
在术前的准备和手术进行中，团队将密切配合，确保手术的顺利进行，同时为患者提供全面的护理。
希望经过我们的共同努力，患者能够尽快康复，恢复正常的日常生活和活动功能。
四川大学华西医院-胃肠外科整体护理病历作业汇报
胃肠外科整体护理【一般资料】+ 77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx【术前主要诊断】1、结肠造屡术后2、结肠肿瘤切除术后3、小肠切除温和术后4、高血压病（1级）5、胆囊结石6、脂肪肝7、门脉高压【术后主要诊断】1、结肠造屡术后2、肠粘连3、腹壁切口疝4、小肠、结肠内屡形成5、结肠肿瘤切除术后6、小肠切除吻合术后7、高血压病（1级）8、胆囊结石9、脂肪肝10、门脉高压【主要病情】病人于2018年10月12日因“结肠造口术后约2年”收入院。
入院评估BP:155/112mmHg,其余体征正常，高血压病史5年，规律服用硝苯地平治疗1 年。
腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。
今日是术后第7天，病员神志清楚，生命体征平稳，T:37 ℃,P:89次/分,R:20 次/分,BP:123/78 mmHg,疼痛评分:1分，跌到坠床4分高度危险，营养风险4分有营养风险，VTE评分3分血栓高风险。
腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，安置有血浆管，血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。
【辅助检查】一、检查结果CT胸部平扫+薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，CT全腹部增强扫描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。
右侧腹部造屡口未见异常。
前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。
脂肪肝。
胆囊结石。
门静脉高压，门脉海绵样变。
脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。
腹主动脉钙化。
二、检验结果2018-10-11总蛋白64.8g/L65.0-85.0肌酐55umol/L57-97白细胞计数10.8010~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞绝对值 6.3210~9/L T 1.8-6.3淋巴细胞绝对值 3.2810~9/L T 1.1-3.2单核细胞绝对值 1.0010~9/L T0.1-0.62018-10-13白细胞计数18.8810~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞百分率82.4%T40-75中性分叶核粒细胞绝对值15.5610~9/L T 1.8-6.3单核细胞绝对值 1.1910~9/L T0.1-0.6淋巴细胞百分率10.8%120-50嗜酸性粒细胞百分率0.2%10.4-8.0总蛋白58.7g/L165.0-85.0白蛋白34.9g/L140.0-55.0葡萄糖7.81mmol/L T 3.90-5.90*尿素 2.5mmol/L1 3.1-8.0胆固醇 2.50mmol/L1 2.80-5.70高密度脂蛋白0.88mmol/L1> 0.90钙 2.05mmol/L1 2.11-2.52镁0.73mmol/L10.75-1.02【主要治疗】该病人有手术指征，术前行肠道准备，于2018年10月12日在全麻下行结肠造口还纳术。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
外科护理病历书写范文
外科护理病历书写范文病历书写范文。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，1234567。
主诉，右侧腹部疼痛半个月，加重2天。
现病史，患者自述半个月前出现右侧腹部隐痛，无明显诱因，无放射痛。
近2天来疼痛加重，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血等症状。
患者因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认家族遗传病史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查，患者神志清楚，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。
腹部平坦，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，腹部无包块触及。
肝、脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂等均未见异常。
腹部彩超示，右侧腹腔内见一直径约6cm的囊性肿块。
诊断，右侧腹腔内囊性肿块，待明确病因。
处理，患者予以禁食、胃肠减压、抗感染、止痛等对症支持治疗，并安排行腹部CT检查，术前准备。
讨论，患者主要症状为右侧腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，腹部体征提示有腹腔内病变，结合彩超检查发现囊性肿块，需行腹部CT检查明确诊断。
经过，患者术前准备充分，于XX年XX月XX日行腹部CT检查，显示右侧腹腔内见一直径约6cm的囊性肿块，考虑为右侧卵巢囊肿。
患者于XX年XX月XX日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院情况，患者术后恢复良好，腹部无明显不适，饮食、大小便正常。
建议患者继续规范用药，定期复查，避免过度劳累，保持心情舒畅。
随访计划，患者出院后每月复查一次，观察病情变化。
如有不适及时就诊。
医师签名，XX 时间，XX年XX月XX日。
以上是对患者张三的病历记录，希望患者能按照医嘱进行治疗和康复，如有任何问题请及时与医院联系。
外科护理胃癌病历范文
外科护理胃癌病历范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
外科门诊病历范文
1.外科病历范文征求【外科护理病历范文】我院急诊观察室负责全院各专科门诊病人的外科护理病历范文临时输液和病情观察工作，日平均输液人次达80余人次。
1.2临床表现及急救措施 1.2.13例过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性。
2例于给药后2分钟内出现过敏症状，表现为：突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压为0。
1例于给药10分钟后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出现胸闷，呼吸困难，面色发绀，意识丧失，大小便失禁，脉搏细弱，血压为0。
急救措施：立即停药，取休克卧位，保暖，遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.1ml。
给抗过敏药，如地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察病情，对病人体温、脉搏、血压、尿量作好病情动态观察记录，直至脱离危险期。
2.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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外科护理病历
林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】。