室间隔缺损介入封堵术后心律失常及防治

室间隔缺损介入封堵术后心律失常及防治

发表时间：2009-03-23T16:28:41.590Z 来源：《中国医药卫生》杂志供稿作者：胡永涛综述，李芳安家晨审校[导读]

胡永涛综述，李芳安家晨审校

河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院心内科(河南〓洛阳471003)

［中图分类号］R541.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)5-0054-02〖ZW(〗作者简介：胡永涛(1975—)男，研究生毕业，医学硕士、主治医师、擅长心血管疾病诊疗术〖ZW)〗VSD介入封堵术后心律失常是最常见的并发症，对心功能、生活质量有不同程度的影响，甚至危及生命，及早发现及时处理至关重要。现对VSD介入封堵术后心律失常发生的危险因素、发生机制及其防治病措施予以综述。室间隔缺损(VSD)是一种常见的先天性心脏病，绝大多数为先天性，少数为后天性。先天性约占先天性心脏病的25％，可以单独存在，也可为复杂心内畸型的组成部分。近年来随着介入器材的不断改进、介入经验的积累和操作技术的提高，介入技术已相当成熟，VSD的介入封堵治疗已取得一定的临床应用规模。心律失常成为VSD介入封堵术后最常见的并发症，有些严重的心律失常(如III度房室传导阻滞)对心功能、生活质量有不同程度的影响，甚至危及生命。现对vSD介入封堵术后心律失常发生的危险因素、发生机制及其防治措施予以综述。

1 VSD与心脏传导系统的解剖结构房室结、希氏束、左、右束支的解剖结构在不同类型VSD患者的心脏结构中较为复杂。目前VSD的分类是按Kirklin等 ［１］ 的两种分类方法：一种是将VSD分为5型，即室上嵴上型、室上嵴下型、隔瓣后型、肌部型和室间隔完全缺如型；另一种是将VSD分为3型：即膜部型、肌部型和干下型。Milo等 ［2］ 将膜周型和肌部型VSD都分为流入部(窦部)型、肌小梁型、流出部(漏斗部)型。而以上几种类型中以膜部型和肌部流入部型与传导束的解剖关系最为密切。在有VSD的心脏中，希氏束总是走行于缺损的后下缘，希氏束穿支部距缺损边缘仅2～4mm，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，封堵时易影响传导系统；而肌部流入部型VSD的希氏束由缺损的前上缘通过。熟悉心脏传导系统的解剖结构，对于介入治疗VSD至关重要。

2 术后心律失常发生的危险因素及发生机一般认为，VSD术后心律失常主要是封堵器对膜部室间隔内的传导束局部压迫、组织炎性水肿造成的。主要有以下几个危险因素 ［3，7］ ：(1)封堵器型号由于希氏束、左、右束支等传导系统的解剖位置与室间隔膜部密切关系，尤其是分支部及左、右束支甚至可以包裹在室缺边缘的残余纤维组织内，所以置入封堵器型号越大，即封堵器的腰部直径越大，封堵器的腰部及边缘与心肌组织接触后引起的炎性水肿和压迫更易影响传导束引起不同的心律失常。(2)膜周部VSD与三尖瓣隔瓣的距离希氏束、左、右束支走行于室缺与三尖瓣隔瓣之间、因此当下缘与三尖瓣隔瓣距离较近时，与希氏束、左、右束距离亦较近，当置入VSD封堵器后，其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。(3)膜部膨出瘤：膜部膨出瘤主要特征是在膜部均有VSD，缺损周边由三尖瓣隔瓣部分腱索构成，其余为膜部纤维组织。一般认为，膜部膨出瘤是由于血流冲击、纤维组织沉着、粘连等因素造成三尖瓣隔瓣易与膜部室间隔缺损(PMVSD)周边粘连、融合、纤维化，促使PMVSD闭合，同时三尖瓣隔瓣在长期高压作用下，易发生瘤样变，形成室间隔膜部膨出瘤壁的部分，膜部膨出瘤的形成从解剖上减小了PMVSD的大小或使其闭合，但是希氏束、左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，在封堵合并有膜部膨出瘤的VSD时封堵器边缘更易接触到希氏束的穿入部分和左束支上束，因此较易发生严重心律失常。(4)封堵器形状偏心封堵器的左室侧下缘较长，偏心封堵器施力点更靠下方，而希氏束的穿入部分和左束支主束分布于VSD下方，且左束支主要分布于左室侧，因此当用偏心封堵器封堵VSD时，更易发生III度A VB和CLBBB。(5)封堵器接触面的相对移动有研究认为心脏收缩时室间隔运动形成与封堵器接触面的相对移动导致间断性直接压迫His束，与VSD周边心肌组织细胞水肿一同波及到心脏传导系统，更易发生迟发性完全性房室传导阻滞(CA VB)。

3 术后心律失常的防治

3．1 术后护理 ［８］ ：患者回病室后给予氧气吸入，血压、心电监护，常规监护72～96h，术后前6h内每30min测血压1次，以后每4～6h测血压1次至24h止，记录心率、心律1次／h，术后前3d每天记录12导心电图1次，观察并记录心率、心律及P-R间期等变化。对有异常者及时报告医师，并延长监护时间至不适症状消失。

3．2 对症处 ［９，１０］ ：(1)大剂量激素静脉使用，地塞米松、氢化可的松、强的松治疗；用药期间严密观察药物疗效及副反应；

(2)紧急情况下异丙肾上腺素针静脉滴注，疗效欠佳可考虑紧急临时起搏器安装术；(3)辅助给予口服营养心肌药，如万爽力。

3．3 积极去除可能的诱发因素及治疗原发病 ［１１］ ，部分术后心律失常患者经积极去除可能的诱发因素及治疗原发病后，心律失常可得到纠正。

综上所述，VSD介入封堵术后心律失常是最常见的术后并发症，应严格掌握VSD介入封堵适应证，改进手术方式，加强术后护理，及时发现心律失常及时处理。

参考文献

［１］Karklan Jw, Barratt BG. Cardiac Surgery, 2rd. New York Churchill Livingstone, 1993, 61-63

［2］ Milo S, Ho SY, Wilkinson J1, et al. Sulgerical anatomy and atrioventriculal conduction tissues of hearts with isolated ventriculal septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 79, 244.

［3］韩玲，张维君，戴汝平，等．导管介入性关闭膜部室间隔缺损术后并发症．中华心血管病杂志，1997，25：204-206［4］宋治远，张志辉，何国祥，等．室间隔缺损封堵术后迟发性房室传导阻滞的防治．重庆医学，2006，35(4)：293-294［5］Laussen PC, Hansen DD, Perry SB, et al. Transcatheter closure of ventricular septal defects hemodynamic instability and anesthetic management.Anesth Analg，

1995, 80, 1076-1082.

［6］Arora R, Trehan V, Thakur AK, etal. Transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defect. J Interv Cardiol,2004, 17(2): 109-113［7］Michel-behnke I, Le TP, Waldecker B, etal.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion

device. J Interv Cardiol,2005, 18(1): 89-93

［8］刘洪珍．经导管封堵先天性室间隔缺损术前后心律失常的变化与护理．现代护理，2008，14(2)：204-206［9］秦永文，陈余明，赵仙先．实用先天性心脏病介入治疗．上海：科学技术出版社，2005，234-236［10］中华儿科杂志编辑委员会，先天性心脏病经导管介入治疗指南．中华儿科杂志，2004，42(3)：234-239［11］杨思源．小儿心脏病学．2版．北京：人民卫生出版社，1996，122-128