表AQ-C6-3有限空间作业审批表
有限空间作业审批表(1)
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
受限空间作业许可审批表
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
有限空间 作业审批表
有限空间作业的主要安全操作规程：:
1、操作时应穿戴防护手套、防护鞋、安全帽等安全防护用品。
2、作业前强制通风不得少于30分钟，作业中每隔2小时进行一次强制通风。监护人必须进行现场监护。可采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通，严禁用纯氧进行通风换气。
监护人：(班组安全员)申请人：（班组长）年月 日
审批意见：
审批人签名：（安全总监）年 月 日
有限空间作业监护和作业后施工现场处理情况：
作业人签名：年月 日
监护人签名：（监理）年月 日
有限空间作业审批表
工程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称：施工单位：
申请作业单位
有限空间作业班组
有限空间作业部位:
有限空间作业
作业起止时间
由年月日时分起
至年月日时分止
有限空间作业控制点:
1、人员是否安全教育是否2、人员是否进行安全技术交底是否
3、是否进行风险告知是否4、防止中毒、窒息措施是否落实是否
5、是否有带班人员是否6、是否 “先通风，再检查，后作业”是否
3、有限空间作业时应在有限空间入口处设置醒目的警示标志，告知正有人员作业及存在的危害因素和防控措施。
4、进入密闭空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护；
5、有限空间作业因故暂停，必须在复工前再次进行通风、检测确认安全；处在易燃性因素的场所警戒区比必须设置灭火器，专职安全员必须在警戒区定时巡回检查、监护，严禁火种或可燃物落入有限空间。
有限空间作业审批表范本
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第二联作
业单位保留。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
有限空间作业审批表
确认以上安全防护措施是否符合要求是口否口
施工负责人（责任人）（签字）：批准口不批准口
审批负责人（签
字）：年月日时
审批编号
有限空间作业审批表年月日+编号，例:202207110001
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
□是口否
有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。
口是口否
作业时产生的风险
作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致中毒或燃爆。
□是□否
作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。
□是口否
作业时是否会产生明火或潜在的点火源，增加燃爆风险。
□是口否
外部环境影响产生的风
险
与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。
口是□否
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求4.应急救援装备满足要求
有限空间名称
有限空间位置
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
施工负责人（责任人）
监护人员
作业人员
其他人员
有限空间作业气体风险辨识
内部存在或产生的风险
有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有害气体的物质，导致中毒。
口是□否
有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。
有限空间作业审批表【范本模板】
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
□不适用/□适用且符合
6
检查有限空间内部是否已具备作业条件，清罐时（□无需用/□已采用） 防爆工具
□不适用/□适用且符合
7 检查有限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
□不适用/□适用且符合
8 分析承装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 □不适用/□适用且符合
9 作业人员清楚有限空间内存在的其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等 □不适用/□适用且符合
作业证编号
月 日 时 分止 月 日 时 分止
具体检测位置/ 初始/作业中
分析人
分析
分析数据
分析要求：作业前30分钟内，作业中每2小时1次，作业中断30分钟以上时应重新检测！
序号
安全措施
1 对进入有限空间危险性进行分析
□不适用/□适用且符合
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽 堵盲板负责人
□不适用/□适用且符合
3 设备进行置换、吹扫、蒸煮
□不适用/□适用且符合
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风 或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的办法补充氧
□不适用/□适用且符合
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”的标识牌，设专人监护
10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
□不适用/□适用且符合
11 其他防护措施：
确认人
实施安全教育人
申请单位意见：
受教育人（本人签字）
签字：
年月日
作业单位意见：
签字：
年月日
安保部意见 ：
签字：
有限空间作业审批表
主要内容
进入工作面首先检查瓦斯、通风、顶板、支护、运 输等，有隐患及时处理后作业。 瓦斯检查员负责检查工作面瓦斯、CO、CO2、温度 、氧气浓度、硫化氢等，并告知作业人员，确认合 格方可作业。
加强局部通风机管理，风筒吊挂平、直、稳、转弯 处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距碛头距 离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好通风 设施。
有限空间作业审批表
பைடு நூலகம்
工作内容
管道焊接
作业地点
作业单位 作业负责人 作业人员
安全监护 人：
作业时间
20**年11月 28日 00 时 00 分至20**年 1 月 1日 00时 00分
序号 1 2
3
4 5 6 7
安全措施 作业人员安全交底
氧气浓度、有害气体检测
通风措施
个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备 现场监护
使用好防尘口罩，使用湿式打眼，使用好防尘喷 雾，洒水装矸等。 每人一个矿灯，领用矿灯无破损，亮度要够，否则 及时矿灯房更换。
每人一台自救器，压力不低于18MPa,随身携带。 作业现场配备压风自救装置。其它应急器材按规定 配备于避难硐室。
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，有隐患停 止作业，处理后进行。
确认人签字
8
其它补充措施
作业安全条件及措施确认：
按规定施工前方地质探孔，底板层间距探孔。
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年 月日
签发人：
年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
AQ-C6-3_有限空间作业审批表
个人防护用品及防毒用具
通风设备
其它补充措施
总承包负责人意见：
签名：
时间： 2019年 月 日
时
分
签名：
时间： 2019年 月 日
时
分
工作结束 确认人和结束时间
作业负责人签名：
2019年 月 日
时
分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
工程名称 施工单位
有限空间作业审批表 表AQ-C6-3
北京环球影城主题公园配套 建设（一期）项目城市大道
北京城建集团有限责任公司
设施名称 作业单位
主要危险有害因素
作业内容
作业人员
进入前 检测数据
检测项目 氧含量
易燃易爆 物质浓度
检测结果
有毒有害气体 （粉尘）浓度
H2S
CO
编号
填报人员 监护人员 检测人员 检测时间
通风后检测数据 检测结果
检测时间
作业开工时间
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分包负责人意见：
主要安全措施
2019年
月日
时
分
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
作业人员作业安全教育
连续测定的仪器和人员
测定用仪器准确可靠性ຫໍສະໝຸດ 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果
有限空间作业审批表三
有限空间作业审批表附件三附件三：有限空间作业审批表序号：_______作业名称：____________________________________(请填写明确的作业名称)作业施工日期：______/______/______(请填写作业实际施工日期)作业地点：____________________________________(请填写明确的作业地点)作业单位：____________________________________(请填写作业单位全称)工作负责人：_________________________________(请填写工作负责人姓名)联系电话：____________________________________(请填写负责人联系电话)作业前请确认以下问题：1. 作业环境是否具备安全工作条件？(请确认是否存在有害气体、易燃易爆等危险因素，是否放置了安全通道和宣传标语等安全设施等)2. 作业人员是否达到作业要求？(请确认作业人员具备相关证书和经验，是否参加了安全培训和劳动保护教育等)3. 作业装备是否符合安全标准？(请确认作业装备安全可靠，是否配备了必要的安全设备和防护措施等)4. 作业计划是否制定完善，并经过审批？(请确认作业计划包括作业步骤、作业时间、安全预防措施等，并经过相关部门审批)5. 其他安全问题是否考虑充分并制定了应急预案？(请确认是否考虑了一些不可预见的安全问题，是否制定了应急预案并告知相关人员)作业负责人确认：本人已认真审核以上问题，并确认作业符合安全要求，所有安全措施已经采取完毕并已通知所有作业人员和现场督导人员执行。
作业负责人签名：_______________ 日期：______/______/______安全审批：经过安全审核委员会审核，审批通过，准予作业。
安全管理部门签字：_______________ 日期：______/______/______安全督导：在作业过程中，安全督导人员应对现场进行安全监督，并及时发现和处理安全问题，确保作业安全。
有限空间作业审批表
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、通风设施正常，照明情况良好。
4、明确联系信号、方式，内外保持通讯畅通。
5、工作结束后，清点人员、工器具，确保内部无遗留。
6、有毒有害气体检测是否正常。
作业班组负责人： 年 月 日
审批意见
现场管理人员： 年 月 日
项目带班领导： 年 月 日
通风措施正常
4
个人防护用品使用
正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用36V照明灯（成洞段127V照明灯)
6
应急器材配备
符合应急预案要求
7
现场监护
检查施工现场安全作业条件等
8
其他补充措施
有毒有害气
体检测
CH4浓度(％)
CO2浓度(％)
H2S浓度(PPM)
CO浓度(PPM)
检测人员
作业安全条件及措施确认：
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业班组负责人：
监护员：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内有毒有害气体满足安全施工要求
3
通风措施
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表背景在一些工业和建筑领域，需要在有限空间内进行作业。
这些空间包括但不限于油罐、池塘、管道、储物室等，通常情况下这些空间都很小且难以进入，因此需要对其进行严格的管理和监督。
为了保障工人的生命安全和身体健康以及保障相关设备的完好性，管理部门需要对这些有限空间作业的计划进行审批，并建立相应的审批机制。
审批表为了实现有限空间作业的审批机制，本文档提供了一份标准的有限空间作业审批表，以帮助审批人员更加有效地进行审批，并对有限空间作业进行监管。
审批人员有限空间作业的审批人员应该是经过资格验证的专业人员，并且应该熟悉安全指南和相关法律法规。
审批人员要对有限空间作业中出现的任何风险提出严格的要求，并确保所有安全措施都到位且得到了合理的实施。
作业计划有限空间作业的计划信息应当清晰明确，包括但不限于以下内容：•作业地点•作业时间•作业目的•作业人员信息•安全措施清单•应急应对措施清单•作业设备清单安全措施在提交有限空间作业审批表时，必须提供一份详细的安全措施清单。
这个清单应该包括所有相关的安全信息，如防护装备、监测设备、通讯设备、拯救设备等。
此外，还必须提供一个详细的安全流程和操作手册，以确保所有的安全措施得到充分的理解，并且得到正确的实施。
应急应对措施虽然我们已经尽最大努力提前预防事故的发生，但事故仍旧是会时有发生的。
因此，在有限空间作业计划中必须设置一份详细的应急应对措施清单，并有专门负责应急处置的人员布置好位置，以保障事故的紧急处理。
作业设备清单有限空间作业的设备清单应该包括周边所有相关设备，包括电子设备、通讯设备、安全设备、作业设备等。
如果在作业期间出现设备故障，那么必须保证应急换上同等设备，确保作业的正常进行。
结论有限空间作业要求高度的安全性，以确保工人的生命安全和身体健康以及保障设备完好无损。
因此，有必要开发出详细的审批表格，并为审批人员提供清晰的指导, 让所有的安全措施得到充分的理解，并且得到细致的落实。
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作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
时间
2016年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2018年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号工程名称设施名称 Nhomakorabea施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
2018年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2016年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2018年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2018年
2018年
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表