偏瘫患者评定表

偏瘫患者评定表

一、病人一般情况

患者姓名：性别：年龄：岁是否住院：_ 住院号：

发病时间：我院就诊时间：诊断：发病后有无昏迷：

原发病：（1脑出血2脑梗塞3脑外伤）部位：传染病史：

既往史：并发症：

经过何种康复治疗：家庭住址：

联系电话：联系人：与患者关系：.

二、身体结构和功能

视觉：正常有视野缺损偏盲全盲患侧忽略：有无

听觉：正常减退耳聋

语言：正常失语症构音障碍全哑

病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理

病前的移动能力：可走动：无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等

不可走动：坐轮椅卧床

三、个体活动

7X、患者意愿及LI标

七、评定总结

入院时的主要问题：康复治疗目标：康复治疗方案：中期调整治疗方案：出院时的情况：随访情况：

评定人: