门诊处方用药情况调查表(样式)月报表

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门诊用药情况调查表

2013门诊病人抗菌药物季度使用情况调查表诊人次数 165932 类别药品通用名剂型规格单位数量总费用青霉素类青霉素钠粉针剂注射液 80万单位/瓶瓶 114 36.48 阿莫西林片口服剂 0.25g*24片/盒盒 169 642.2 青霉素类+酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾片口服剂 1g*7片/盒盒 78 3139.5 阿莫西林克拉维酸钾片口服剂 0.375g*6片/盒盒 0 0 一代头孢菌素头孢氨苄缓释胶囊口服剂 0.25g*12/盒盒 509 5303.78 头孢氨苄缓释片口服剂 0.25g*20/盒盒 927 15239.88 头孢羟氨苄片口服剂 0.25g*12片/盒盒 735 16324.35 头孢拉定胶囊口服剂 0.25g*24粒/盒盒 1004 15732.68 二代头孢菌素头孢呋辛酯胶囊口服剂 0.25g*12粒/盒盒 0 0 头孢呋辛酯片口服剂 0.25g*12片/盒盒 1887 59817.9 头孢呋辛酯分散片口服剂 0.125g*18片/盒盒 21 524.58 头孢呋辛钠粉针剂注射剂 1g/支支 10 21.2 头孢克洛分散片口服剂 0.25g*12粒/盒盒 0 0 头孢克洛缓释胶囊口服剂 0.1875g*12粒/盒盒 3921 126099.36 头孢克洛缓释片口服剂 375mg*6片/盒盒 5302 135201 头孢克洛缓释胶囊口服剂 0.125g*12粒/盒盒 0 0 盐酸头孢替安粉针剂注射剂 2g/瓶瓶 0 0 盐酸头孢替安粉针剂注射剂 0.5g/瓶瓶 818 22331.4 盐酸头孢替安粉针剂注射剂 1g/瓶瓶 3035 91687.35 头孢丙烯分散片口服剂 0.25g*6片/盒盒 1140 36115.2 头孢丙烯片口服剂 0.25g*10片/盒盒 1876 74608.52 氨基糖苷类硫酸庆大霉素注射液注射剂 8万:2ml/支支 0 0 硫酸庆大霉素注射液注射剂 8万:2ml/支支 4285 1328.35 硫酸庆大霉素注射液注射剂 4万:1ml/支支 764 129.88 大环内酯类红霉素肠溶胶囊口服剂 0.25g*10/盒盒 105 2129.4 罗红霉素胶囊口服剂 0.15g*12/盒盒 428 7704 罗红霉素分散片口服剂 0.05g*24片/盒盒 0 0 克拉霉素分散片口服剂 0.25g*6片/盒盒 0 0 注射用乳糖阿奇霉素注射剂 0.25g/瓶瓶 384 13555.2 阿奇霉素粉针剂注射剂 0.5g/瓶瓶 0 0 阿奇霉素肠溶胶囊口服剂 0.25g*6片/盒盒 3284 122601.6 阿齐霉素颗粒口服剂 0.1g*9袋/盒盒 0 0 喹诺酮类诺氟沙星片口服剂 0.1g*24粒/盒盒 2015 4674.8 盐酸左氧氟沙星片口服剂 0.5g*12片/盒盒 1602 36493.56 盐酸左氧氟沙星注射液注射剂 0.2g:100ml/袋袋 229 1946.5 盐酸洛美沙星胶囊口服剂 0.2g*24粒/盒盒 0 0 硝咪唑类甲硝唑片口服剂 0.2g*40/盒盒 1359 3302.37 甲硝唑注射液注射剂 0.5g:100ml/支支 317 317 林可霉素类盐酸克林霉素胶囊口服剂 0.3g*20粒/盒盒 0 0 盐酸克林霉素棕榈酸脂分散片口服剂 0.075g*12片/盒盒 79 2245.97 克林霉素磷酸酯粉针剂注射剂 0.9g/支支 336 3743.04 盐酸克林霉素葡萄糖注射液注射剂 100ml:0.3g/5g/袋袋 0 0 磷霉素类注射用磷霉素钠注射剂 4g/瓶瓶 16 126.4 磷霉素钠粉针剂注射剂 4g/瓶瓶 0 0

基本药物使用情况监测月报表

医疗卫生机构基本药物使用情况监测月报表填报单位盖章
附表2
揭阳市二级以上医疗卫生机构基本药物使用情况监测月报表
填报单位（盖章）：
填报人：
填报日期：
单位名称
项目
基本药物551种进入医院药品采购目录数（A）
本医院药品采购目录品种总数（B）
基本药物目录数/ 医院药品采购目录总数比（A/B）
（1）
医院基本药物销售收入金额（万元）（C）
医院药品销售收入总金额（万元）（D）
基本药物销售收入金额/全部药品销售收入金额比（C/D）%（2）
医院药品收入占总业务收入比例（%）
填写注意事项：本调查表所指“基本药物”是指国家发布的307种和省增补的244种，总共551种；（1）国家基本药物目录数/医院药品采购目录总数之比%指的是A/B之比；（2）基本药物销售收入金额/全部药品销售收入金额比是指C/D之比的百分率；

中医诊疗月度统计表

如皋市镇（街道）村卫生室（社区卫生服务站）中医诊疗月度统计表
制表人：日期：
填表说明：1.中医处方占比不低于30%，填表时注意在其左右浮动，请勿每月数值正好30%
2.请根据每月实际天数修改表格
3.制表人为站长或专职人员
4.该表格需制定2014-2016年全年，及2017年每个月
5.在月报表的基础上，形成季度、年报表。

6.表格最后的日期填次月第一天。

7.2014-2016年中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占处方总数比例不低于30%。

8.2017年中医诊疗人次占总诊疗人次的比例达30%以上，中医处方（包括中药饮片、中成药）占处方总数的比例达30%以上，中药饮片处方占处
方总数的比例达5%以上或中医非药物疗法人次占总诊疗人次的比例达10%以上。

9.处方尽量真实，尤其是近一年以来的，并注意与药品统计目录相一致。

Excel在门诊处方合理用药指标调查表中的应用

Excel 在门诊处方合理用药指标调查表中的应用李枝端，陈从泽（福建省宁德人民医院，宁德352100）摘要: 目的与方法应用Excel 设计门诊处方合理用药指标调查表，对相应数据自动处理统计。

结果与结论设计取得成功，表格有自明性，录入原始数据并对处方合理性做出判断后自动产生统计结果。

相应表格可作为标调查结果通报的数据部分。

Excel 的应用大大减轻了繁杂的事务性工作量，成为药师工作的有力帮手。

关键词: Excel；门诊处方合理用药指标调查表；数据处理按照市临床合理用药质控中心统一要求，药剂科每月随机抽查西药房门急诊处方200 张，协同处方点评工作小组对门急诊处方合理用药指标进行调查分析。

本文介绍利用Excel 丰富的数据处理功能，对门急诊处方合理用药指标调查数据予以处理，大大减轻了繁杂的事务性工作量。

1 Excel 表格的设置1.1 门诊处方合理用药指标调查表运行Excel，建立“点评”工作表，录入说明性文字及调查原始数据（见图1，表1~表5）。

在Sheet1 表录入存在问题及代码（见表6）。

E 列科室项下，E5 单元格输入计算公式“=VLOOKUP(V5,AZ:BB,3,0)”，拖动单元格右下方拖动柄至下方E204 单元格。

U 列医师项下，U5 单元格输入计算公式“=VLOOKUP(V5,AZ:BB,2,0)”，拖动单元格右下方拖动柄至下方U204 单元格。

其意义为：医师代码可唯一指定具体医师及所在科室，该数据存放于AZ:BB 列（见表4）。

在V 列医师代码项下相应单元格输入代码，则可在E 列、U 列返回科室、医师数据；若代码在表4 工号中不存在，则提示错误。

从而以医师代码控制科室、医师录入，减轻了数据录入工作量。

R 列是否合理项下，R5 单元格输入计算公式“=IF(T5<>"",0,1)”，拖动单元格右下方拖动柄至下方R204 单元格。

其意义为：若T 列存在问题代码项下相应单元格输入代码，则说明该处方判断为不合理，返回0；否则即为合理，返回1。

药物月报表

本月住院人次数
本月次均门诊药费（元）
600
165
30
本月床位使用率（%）
本月次均门诊费（元）
本月次均住院费（元）
本月次均住院药费（元）
90%
30
280
150
三、财政收入情况：
本月财政拔付资金（万元）
本月一般诊疗费收入（万元）
本月医疗服务收入（万元）
本月其它收入（万元）
0.4
0.5
0.5
财政累计拔付资金（万元）
序号
县（市）
一、药品采购情况
二、医疗服务情况
三、财政收入情况
四、人员工资情况
本月药品采购金额（万元）
累计药品采购金额（万元）
其中村卫生室本月药品采购金额（万元）
其中村卫生室累计药品采购金额（万元）
实有床位数
本月床位使用率（%）
本月门诊急诊人次数
本月次均门诊费（元）
本月住院人次数
本月次均住院费（元）
本月次ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ门诊药费（元）
280
30
150
0.4
1.0
0.5
1.6
0.5
1.4
19
19
12
1700
工作表市汇总附表一2012一药品采购情况二医疗服务情况三财政收入情况四人员工资情况本月药品采购金额累计药品采购金额其中村卫生室本月药品采购金额其中村卫生室累计药品采购金额本月床位使用本月门诊急诊人次本月次均门诊本月次均住院门诊药费住院药费本月财政财政累计本月一般诊疗一般诊疗本月医疗服务收入医疗服务累计收入本月其它收入累计其他收入人均月工资651459060030165280301500410051605141919121700

手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)

13
说明
1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做3、7月份的报表。
填表人________________
术中给药情况：1.追加；2.未追加
7
用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在上划预防在△上划）
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△
mm/dd hh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院抽样时间：20年月日至20年月日手术病人出院人数：
病人所属科室：病历号：序号：
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊断
入院
1、2、3、
4、5、6、
出院
1、2、3、
4、5、6、
3
过敏史
无有（抗菌药品通用名：）
4
实验室检查
用药前
体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD）脑脊液生化：糖CL

门诊不合理用药处方登记表

未按抗菌金额药物管理用药与诊用法、用联合用药超过医师姓名规定开具断不符量不适宜月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月
说明：处方中含有对应项的，在该对应项框内划√，无对应项的划X
XX医院不合理用药处方登记表（2015年）
日期无临床处方编号诊断日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日无医师签名
无特殊情超剂量用况，门诊处药未注明方超过7日用量、急诊处原因方超过3日用量慢性病、特殊疾病门诊处方超过31日用量

门诊药房调查问卷模板

尊敬的患者及家属：您好！为了提升我院门诊药房的服务质量，更好地满足您的用药需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们不断改进服务，提高患者满意度。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）本市（）本市周边（）外地二、用药情况4. 您是否定期到我院门诊药房购药？（）是（）否5. 您通常每月在门诊药房购药的频率是：（）1-2次（）5次以上6. 您在门诊药房购药的主要原因是：（）病情需要（）定期复查（）其他三、药房服务7. 您对门诊药房的总体满意度是：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您认为门诊药房工作人员的服务态度如何？（）非常好（）好（）一般（）不好（）非常不好9. 您是否满意门诊药房的药品价格？（）非常满意（）满意（）一般（）非常不满意10. 您对门诊药房的药品质量是否放心？（）非常放心（）放心（）一般（）不太放心（）非常不放心11. 您是否满意门诊药房药品的供应情况？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对门诊药房药品的包装是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、改进建议13. 您认为门诊药房在哪些方面需要改进？（）药品价格（）服务质量（）药品供应（）其他（请说明）14. 您对门诊药房的其他建议或意见：（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康！。

医疗机构月抗菌药物调查表

附件成华区医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称: 开放床位数： 50 张统计时间范围：2017年 07 月（上月1-30日）填表日期：20170705 填表人：填表人联系电话：使用金额排名前10位的抗菌药物品种（按销售金额计，万元）使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）填报说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊抗菌药物处方比例(%)=门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊处方总数×100%4.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%5.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%6.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值7.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

8.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

9.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数10.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数11.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数/同期Ⅰ类切口手术总例数×100%12.经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防使用率（%）=经血管途径介入诊断手术预防用抗菌药物总例数/同期经血管途径介入诊断手术总例数×100%13.介入诊疗抗菌药物预防使用率（%）=介入诊疗预防用抗菌药物总例数/同期介入诊疗总例数×100%14.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数/同期使用抗菌药物的外科手术总例数×100%15.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数/同期使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术总例数×100%16.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数17.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数×100%18.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%19.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检例数/同期接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%。

1月份门诊处方及临床合理用药检查情况通报

铜川市人民医院第44期二0一三年三月五日
1月份门诊处方及临床合理用药检查情况通报
2月6日，医务科、质控科、控感科、门诊部及药剂科对1月份门诊处方及临床用药情况进行了检查。

现将检查情况通报如下。

一、处方检查情况
这次共抽查中药处方898张，西药处方1872张。

处方在药品使用中存在的问题主要有：1、未使用药品通用名称；2、单次用药剂量过大；3、给药途径不当； 4、用药频次不正确；5、选药不适宜等。

二、临床合理用药情况
1、这次共抽查归档病历104份，使用抗菌药物69份，未使用抗菌药物35份，抗菌药物使用率66.3%。

绝大多数为治疗用药，围手术期首次预防用抗菌药物给药时机合理，预防用药疗程逐步缩短，眼耳鼻喉科I类清洁手术预防使用抗菌药物比例有所下降。

但部分围手术期预防用药品种的选择与卫办医政[2009]38号文件要求不符，选用欠合理。

2、临床各科抗菌药物使用情况：医院药事委员会根据临床各科抗菌药物使用情况统计分析，依据药物使用安全、有效、经济、合理的原则，决定对销售金额排名第一位的注射用美罗培南给予停用，排名第二位注射头孢哌酮舒巴坦钠给予警告。

附：1、处方抽查情况点评分析表
2、临床用药抽查情况分析表
3、临床各科抗菌药物使用数量统计表
4、临床各科抗菌药物使用金额统计表
附表1 处方抽查情况点评分析表
附表2临床用药抽查情况分析表
附表3 临床各科抗菌药物使用数量统计表
附表4 临床各科抗菌药物使用金额统计表。

门诊处方用药情况调查表(样式)(月报表)

门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）
医院日期：年月日1当日门诊普通处方总量：张
序号年龄诊断
药品品
种数
使用基本
药物目录
品种数
注射剂2
有/无
抗菌药处方使用情况3
处方金额
（元）
通用名规格数量金额（元）用法用量4用药途径5
1
2
…
…
…
…
…
99
100
合
计
注：1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。

2．下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等。

3. 本表统计的抗菌药物，仅指全身用药抗菌药物。

皮肤科、眼科、五官科用抗感染类外用制剂及含庆大霉素、喹诺酮类或其他抗菌药物的复方止泻药制剂；含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药等不在此统计之列
4．每日用药次数及每次用药剂量。

5．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸眼用；⑹其他。

填表人：。

门诊中药饮片处方点评表

门诊中药饮片处方点评表（月报表）医疗机构名称：点评人：日期：年月填表说明1.抽样范围：当月门诊患者中药饮片处方（包括散装中药饮片、单味配方颗粒）；2.抽样方法：随机抽取中药饮片处方；2.抽样时间：每月一次；3.抽样率：≥中药饮片总处方量的0.5%，每月点评处方绝对数≥100张；4.1＝有或不合理 0＝无或合理；A=药味总数 B=平均每张处方药味数C=单剂处方总剂量 D=平均每张处方单剂剂量E=处方总金额 F=平均每张处方金额O=合理处方总数 P=合理处方百分率5.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、临床诊断、开具日期”等内容缺失，或用语不规范的；1-2.开具处方未写中医诊断及证型或书写不全的；1-3.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-4.处方后记中审核、调剂、核对、发药药师签名或加盖专用签章等项目缺项的；1-5.处方修改时，未在修改处签名并注明修改日期的；1-6.处方医师无相应处方权限的；1-7.麻醉药品（如罂粟壳）未单独开具红色处方，或红处方未注明患者身份证明编号、代办人姓名、身份证照编号的；1-8.中药饮片名称未使用标准规范的中药饮片处方用名的，或医嘱与病历中饮片名称不一致的；1-9.中药饮片未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等有特殊要求的；1-10.处方中未写煎服方法或书写不全、不规范的；1-11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（2）用药不适宜处方：2-1.药物选择与诊断、辨证不适宜；2-2.药物调整未记录，或依据不完整、不充分的；2-3.炮制品选择不适当的；2-4.饮片剂量不适当，若超量未注明原因并双签字的；2-5.处方中存在相对禁忌（如妊娠慎用药、特殊人群慎用药），未注明原因并双签字的；2-6.联合用药不适当的；2-7.用药方法（包括给药时间、次数、温度和疗程）不适当的；2-8.临方制剂的药物、剂型、剂量选择不适当的；（3）超常处方：3-1.无适应证用药或理法方药相互矛盾的；3-2.无正当理由开具“大处方”的；3-3.毒性中药（28种）超剂量使用的；3-4.严重违反使用禁忌的。

处方统计表

统计人：精二处方数中药饮片血液制品处方/医嘱单总数处方数
”，例如“北京XX医院-201210-处方及用药基本信息统计表”。
附件2 北京华盛医院-医疗机构名称：处方日期序号部门点评处方总数药品品种数总处方金额处方及用药基本信息统计表统计日期：抗菌药中药注剂处方数处方数激素处方数注射剂处方数
1 门诊处方
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2 住院处方
总计平均 % 填表说明 1 需要您填写不需要您填写，
2、请将本页名称改为：“医疗机构名称-年月-处方及用药基本信息统计表”，例如“北京XX医院-201 3、有=1 无=0；结果保留小数点后一位

医院每月处方点评工作表

年月处方点评工作表
注：1.有、是=J无、否=0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数;B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数;D：抗菌药使用百分率=C/处方总数：E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数：G：处方中国家基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A：M：处方中广东省基本药物品种总数；N：广东省基本药物占处方用药的百分率=M/N;I：处方中使用药品通用名总数：J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额;L：平均每张处方金额=K/处方总数。

0：合理处方总数：P：合理处方百分率：0/处方总数。