老人身体与心理状况调查问卷

老人身体、心理状况调查问卷
您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。

姓名年龄性别教育程度，
一般情况：
1请问你是哪里人？
2你觉得自己是个什么性格的人？
3您有什么兴趣爱好？
4你的主要经济来源是什么？大概多少？
5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？
7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？
8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？
9你与哪些人交往的比较多呢？
健康状况：
自评：
1你对健康的定义是什么？
2你觉得自己健康吗？
3你觉得的自己的身体状况怎么样？
4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？5现在患有什么疾病吗？
6你是如何看待自己的疾病的？
7去医院看过这个病吗？
8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施）
9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？
10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？
12如何您生病了你会及时就诊吗？
13你对现在的医疗体系有什么看法吗？
营养代谢型态：
1平常吃饭食欲怎么样？
2三餐都吃些什么？
3您有偏食的习惯吗？
4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？
5抽烟喝酒吗？
活动与运动型态：
1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？
2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？
3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察）
4一般运动完成后感觉怎么样？
5平常都参加什么娱乐活动？
睡觉与休息：
1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上）
3有没有借助药物或其它方式入睡呢？
4睡前都有什么习惯？
5休息后感觉精神怎么样？
角色：
1对现在的生活角色您还适应吗？
2对现在的生活有没有什么期望呢？
心理状况：
1您如何看待自己呢（自我感觉）？
2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？
3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？4会感到恐惧吗？哪些方面？
5觉得自己的心态怎么样？
6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢?
7生活中有没有让你害怕的事？
8会不会为一些事感到沮丧呢？
9你对生活有什么看法？
10你如何看待死亡呢？
11自我感觉会抑郁吗？
12子女或亲朋好友会经常关心你、来看望你吗？13平常有没有感觉失落、不被别人需要呢？
14如果有，您会怎么办？
15会不会感觉孤独呢？
16感到孤独时会采取什么办法来排解呢？
17你和子女常见面吗？
18你对子女有什么期待吗？
19生病的时候会不会害怕子女嫌弃自己？
对现居地的看法：
1你是怎么到这来的？你愿意在这生活吗？
2你对这满意吗？不满意，有什么意见吗？
3这的生活水平怎么样？
3这的医疗水平怎么样？
4这平常都参加开展一些什么活动？你参加吗？
5这的工作人员和服务人员态度怎么样？
实践地负责人问卷：
姓名：职务：
1你在这工作多久啦？
2这有多少位老人？
3老人的一般状况怎么样？（身体、心理、精神）
4老人入住有什么条件吗？
5这里针对老人都采取一些什么政策？
6为促进老人的身体心理健康，平时都开展一些什么活动？7医疗水平和构成如何呢？
8资金一般从哪里获得？
9你觉得你们这里做的比较好的方面是什么？
10有没有一些地方做得不够好呢？哪些方面？
针对老年人的心理状况，特别选定一些专业量表来对老年人进行测评。

老年抑郁量表，老年人信心量表，生活满意度指数，幸福度量表。

老年抑郁量表（GDC）
表现为抑郁的评分为：
回答为“否“的被认为是抑郁反映的问题：1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29,30回答为“是“的被认为是抑郁反映的问题：2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28
评分=所有问题的答案
（2）评分位于0~10，正常；11~13 边界状态；14~30 抑郁
老年人信心量表(PGC)
因子1——激越
1今年有更多的琐事因扰我。

是 (否)
2．我有时因为过分担心而不能入睡。

是(否)
3．我为许多事情感到难过。

是 (否)
4．我对许多事情感到恐惧。

是 (否)
5．我在理智上失去控制的次数比以前多了。

是 (否) 6．多数时间内我感到生活艰难。

是 (否)
7．我做事时很紧张。

是 (否)
8．我很容易坐立不安。

是 (否)
因子2——对自己年龄的态度
1．随着我年纪变老事情越来越糟。

是 (否)
2．我的精力和去年一样旺盛。

(是) 否
3．今年有更多的琐事困扰我是 (否)
4．人老了自然就不中用了是 (否)
5．我老了之后发现事情比原先想象得好。

(是) 否6．我有时感到生命没有价值。

是 (否)
7我现在和年轻时一样幸福。

(是) 否
因子3——孤独与不满
1．你是否在很多时间里感到孤独? 是 (否)
2．我常与朋友及亲戚见面。

(是) 否
3．我有时感到活着没什么意义。

是 (否)
4．多数时间里我的生活很艰难。

是 (否)
5．你是否对自己目前的生活感到满意? (是) 否6．我为许多事情感到难过。

是 (否)
7．人们的过去比现在幸福。

是 (否)
8．人应该为今天生活，而不应为明天担忧。

(是) 否生活满意度指数(LSI)
生活满意度指数(LSI)是=1不是
=2一般=3
1．当我老了以后发现事情似乎要比原先想象得好
2．与我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇
3．现在是我一生中最沉闷的时期4．我现在和年轻时一样幸福
5．我的生活原本应该更好些。

6我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的
7我估计最近能遇到一些有趣的和令人愉快的事
8我现在做的事和以前做的事一样有趣
9我感到老了、有些累了。

10我感到自己确实上了年纪，但我并不为此而烦恼。

11回首往事，我相当满足
12即使能改变自己的过去，我也不愿有所改变
13与其它同龄人相比，我曾做出过较多愚蠢的决定
14与其它同龄人相比，我的外表较年轻
15我已经为一个月甚至一年后该做的事制订了计划
16回首往事，我有许多想得到的东西均未得到
17与其它人相比，我惨遭失败的次数太多了
18我在生活中得到了相当多我所期望的东西
19不管人们怎样说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好了
生活满意度指数B(LSIB)
生活满意度指数B(LSIB)
1你这个年纪最大的好处是什么
2今后五年你打算做什么?你估计今后的
生活会有什么变化
3你现在生活中最重要的事情是什么?
4与早期的生活相比，你现在是否幸福?
5你是否曾担心人们期望你做的事你却不
能胜任—你无法满足人们对你的要求?
6如果你想怎样就能怎样，那么你最喜欢
生活在哪里(国家名)?
7你感到孤独的时间有多少?
8你感到生活无目的的时间有多少?
9你希望将来与好朋友在一起的时间更多
一些还是自己独处的时间更多一些?
10你在目前的生活中发现多少不幸的事
情?
11当你年迈之后，事情比原先想象得好还
是不好?
12你对自己生活的满意程度如何?
幸福度量表
姓名（）性别（）出生日期（）职业( )、文化程度（）
1你处于巅峰状态吗？是=1不是
=2一般=3
2你情绪很好吗？
3你对自己的生活特别满意吗？
4你感到很走运吗？
5你烦恼吗？
6你非常孤独或与人疏远吗？
7你忧虑或非常不愉快吗？
8你会因为不知道将会发生什么事情而担心吗？
9你为自己目前的生活状态感到哀怨吗？
10总的来说，生活处境变得使你满意吗？
11你像年轻时一样高兴吗？
12这段时间是一生中最难受的时期吗？
13你所做的大多数事情都单调或令你厌烦吗
14过去你感兴趣做的事情，现在仍然乐在其中吗？
15当你回顾一生时，感到相当满意吗？
16随着年龄的增加，一切事情更加糟糕吗？
17你感到很孤独吗
18今年一些小事使你烦恼吗？
19如果你能随便选择自己的住处的话，你愿意选择哪里？
20有时你感到活着没意思？
21你现在和年轻时一样快乐吗？
22大多数时候你感到生活是艰苦的？23你对你当前的生活满意吗？
25和同龄人相比，你的健康状况与他们差不多，甚至更好些？
非常感谢您的配合！。