中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020版)
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中国骨关节炎疼痛管理临床实践 指南（2020年版）
天津市中医药研究院附属医院 肾内科 Dr. HAN
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
背景
指南制订背景
✓骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和 脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱 和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘 骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。
OA疼痛评估与管理理念
✓OA疼痛管理以恢复患者的关节功能、提高生活质量及恢复精神状态为目标。 ✓药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确
定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。 ✓应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，
Fra Baidu bibliotek
OA疼痛管理措施
（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推 荐等级：强推荐；证据等级：A）。 ✓超重［RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）］和肥胖［RR=4.55，95%CI（2.90，
7.13）］是膝关节OA 公认的发病危险因素。 ✓例如，身体质量指数（BMI）每增加5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。 ✓多部OA临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节OA的核心治疗方案，尤
可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超 声疗法均无明显副作用。 ✓2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推荐超声疗法治疗OA。 ✓2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的OA指南推荐经皮电刺激 疗法作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。 ✓2015年另一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮 电刺激疗法中干扰电流电刺激疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。
其是欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的OA疼痛管理指南和国际骨关节炎 研究学会（OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐对肥胖的OA患者进 行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。
OA疼痛管理措施
（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力 训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。 ✓EULAR发布的OA疼痛管理指南和OARSI发布的OA非手术治疗指南均强推
荐运动治疗用于管理OA 疼痛。 ✓2019年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（ESCEO）
发布的膝关节OA临床管理路径也推荐运动治疗为OA的核心干预措施。 ✓力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，
持续8~11周或12~15周。
OA疼痛管理措施
（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电 流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 ✓2014年一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析结果显示，脉冲超声疗法
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
OA疼痛评估与管理理念
✓应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。 ✓OA的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化
和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。常规首选普通X线检查，必要时可 行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。OA患者 的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。 ✓疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情 感、认知和社会成分的一种痛苦体验。疼痛程度会影响干预措施的选择，对 其进行量化直接影响疼痛的管理决策。可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛， 4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
OA疼痛管理措施
（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我 管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。 ✓虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成
本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、 改善功能和降低致残率。
从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛 效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。 ✓在选择镇痛药物时，应考虑药物的疗效-成本关系以及潜在的利益冲突。 ✓当一种或一类干预措施效果不理想时，应考虑多学科及多模式联合镇痛管理， 如疼痛科与骨科联合管理、药物治疗结合非药物治疗、心理治疗结合生活方 式调整等。
OA疼痛管理措施
（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病 或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 ✓ 与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但
指南制订背景
✓OA疼痛属慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。 ✓外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等，而中枢水平的
痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的 释放，现已证实多种炎症因子如白细胞介素-1等参与了OA的疼痛过程。 ✓中枢性疼痛主要机制为中枢敏化。 ✓有54%的膝关节OA疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分 患者更容易出现功能丧失和生活质量降低。
✓好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。 ✓中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Retirement Longitudinal Study，
CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高 达8.1%。 ✓疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。 ✓疼痛作为OA最主要的症状，已成为骨骼肌肉系统疾病负担的主要来源之一，尤其 我国膝关节OA的疾病负担较重。
天津市中医药研究院附属医院 肾内科 Dr. HAN
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
背景
指南制订背景
✓骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和 脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱 和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘 骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。
OA疼痛评估与管理理念
✓OA疼痛管理以恢复患者的关节功能、提高生活质量及恢复精神状态为目标。 ✓药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确
定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。 ✓应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，
Fra Baidu bibliotek
OA疼痛管理措施
（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推 荐等级：强推荐；证据等级：A）。 ✓超重［RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）］和肥胖［RR=4.55，95%CI（2.90，
7.13）］是膝关节OA 公认的发病危险因素。 ✓例如，身体质量指数（BMI）每增加5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。 ✓多部OA临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节OA的核心治疗方案，尤
可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超 声疗法均无明显副作用。 ✓2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推荐超声疗法治疗OA。 ✓2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的OA指南推荐经皮电刺激 疗法作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。 ✓2015年另一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮 电刺激疗法中干扰电流电刺激疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。
其是欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的OA疼痛管理指南和国际骨关节炎 研究学会（OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐对肥胖的OA患者进 行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。
OA疼痛管理措施
（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力 训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。 ✓EULAR发布的OA疼痛管理指南和OARSI发布的OA非手术治疗指南均强推
荐运动治疗用于管理OA 疼痛。 ✓2019年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（ESCEO）
发布的膝关节OA临床管理路径也推荐运动治疗为OA的核心干预措施。 ✓力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，
持续8~11周或12~15周。
OA疼痛管理措施
（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电 流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 ✓2014年一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析结果显示，脉冲超声疗法
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
OA疼痛评估与管理理念
✓应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。 ✓OA的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化
和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。常规首选普通X线检查，必要时可 行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。OA患者 的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。 ✓疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情 感、认知和社会成分的一种痛苦体验。疼痛程度会影响干预措施的选择，对 其进行量化直接影响疼痛的管理决策。可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛， 4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
指南制订背景 OA疼痛评估与管理理念 OA疼痛管理措施
OA疼痛管理措施
（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我 管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。 ✓虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成
本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、 改善功能和降低致残率。
从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛 效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。 ✓在选择镇痛药物时，应考虑药物的疗效-成本关系以及潜在的利益冲突。 ✓当一种或一类干预措施效果不理想时，应考虑多学科及多模式联合镇痛管理， 如疼痛科与骨科联合管理、药物治疗结合非药物治疗、心理治疗结合生活方 式调整等。
OA疼痛管理措施
（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病 或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 ✓ 与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但
指南制订背景
✓OA疼痛属慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。 ✓外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等，而中枢水平的
痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的 释放，现已证实多种炎症因子如白细胞介素-1等参与了OA的疼痛过程。 ✓中枢性疼痛主要机制为中枢敏化。 ✓有54%的膝关节OA疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分 患者更容易出现功能丧失和生活质量降低。
✓好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。 ✓中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Retirement Longitudinal Study，
CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高 达8.1%。 ✓疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。 ✓疼痛作为OA最主要的症状，已成为骨骼肌肉系统疾病负担的主要来源之一，尤其 我国膝关节OA的疾病负担较重。