中国单亲母亲及单亲家庭调查问卷

中国单亲母亲及单亲家庭生活状态

调查问卷

调查单位：中国妇女发展基金会天力基金/中国单亲妈妈网

问卷声明：本调查表的内容仅供统计之用，接受调查者的个人信息不对外公开，亦不作为商业用途。

填表说明：请在问卷选项字母上画√，单选题请选择一项，多选题可以选择多项或全选，需要填写的项目请在空格或上填写相关内容。

一单亲母亲个人基本情况：

姓名民族年龄学历

工作单位职务月均收入元手机电子邮件QQ

现在住址邮编户口所在地

A 20岁以下

B 20-29岁

C 30-39岁

D 40-49岁

E 50岁以上

2 成为单亲母亲的原因是什么？

A 离婚 B丧偶 C未婚先育

3 您目前和谁长期居住？

A 独居

B 和子女

C 和公婆

D 和父母

E 和兄弟姐妹

F 和同事

G 和同性朋友

H 其它

4 您目前的工作状况属于哪类？

A 公务员及事业单位工作

B 企业管理人员及白领

C 工人

D 自营经商或自由职业

E 打零工，没有长期职业

F 农村务农

G 无职业，但希望工作 G 无职业，但有稳定的经济来源

5 相对于当地一般家庭，您目前的济状况如何？

A非常好 B满足基本生活

C满足基本开支，对未来可能的教育医疗等开支有困难 D生活非常困难

6 您的住房情况？

A自有产权房（a已付全款；b分期偿还贷款） B 租住国家或单位的优惠租金房

C 租住市场价租金房 D与亲友合住，不承担租金、分期贷款等

7 在成为单亲母亲后你的生活水平是否降低？

A 降低许多

B 降低不多

C 没有降低

D 比以前更高

8 做为单亲母亲是否感到增加了更多的生活压力？

A 没有增加

B 与之前差不多

C 增加了

9 您认为您感到现在的生活幸福吗？

A 幸福

B 一般

C 很不幸福

10 您在就业中是否因为单亲而遇到阻力？（多选）

A 没有

B 有

C 申请职位时没有被问及是否有单亲子女

11 在单位是否因单亲受到特殊照顾？

A 没有

B 有，具体为

12 在单位是否因单亲受到歧视？

A 没有

B 有，具体为

13 在社会上是否因单亲受到特殊照顾？

A 没有

B 有，具体为

14 在社会上是否因单亲受到歧视？

A 没有

B 有，具体为

15 成为单亲母亲后，您的业余时间是否有变化？

A 更多更自由了

B 更多地被家务、子女教育占用

C 没有很多变化

16 您成为单亲母亲后，您的业余时间更多地用于（可多选）

A 照顾老人

B 照顾子女

C 投入工作

D 学习

E 兴趣爱好与休闲

17 做为未婚母亲，您有哪些困难？（仅请未婚母亲填写）（可多选）

A 孩子出生及户口问题

B 社会舆论大，周围人不理解

C 自身心理压力

D 经济压力大

E 不能给孩子一个完整的家

二子女养育：

1 您有几个子女？

A 1个

B 2个

C 3个

D 3个以上

2 您的子女性别？

A 男

B 女

C 多个子女，请分别填写

3 您的子女年龄，多个子女，请分别填写

4 子女的抚养权归谁？

A母亲 B父亲 C 其他情况，或多子女请填写

5 孩子大多时间跟谁生活？

A母亲 B父亲 C祖父祖母 D外祖父外祖母 E其他人

6 子女的抚养费由谁确定？

A双方协商 B 法院判定 C其它

7 子女的抚养费目前为元人民币/月，您认为：

A 太低了，远远不够用

B 很低

C 一般

D 满意

8 子女的抚养费变更情况：

A 双方协商即可变更

B 法院判定时有变更的条款

C 难以变更

9 子女的抚养费是否能按时拿到？

A 按时

B 基本按时

C 经常拖欠

D 严重拖欠

10 付出抚养费的一方是否会在抚养费之外，给付其他费用？

A 会，通常的名义是等，数额为元人民币/年。

B 如果孩子需要，可以另给

C 在特殊重大情况下会给

D 没有可能

11 无抚养权的一方，探视子女的情况：

A 经常探视，比约定的多

B 基本按照约定

C 很少探视，比约定少很多

D 不探视

12 子女与无抚养权的一方的感情：

A 很深，不受离异影响

B 因为离异而疏远

C 逐渐变淡

D 难以判定

13子女心理和性格是否因父母离婚而受到影响或产生问题？

A 没有任何问题和影响

B 有一些，但不严重

C 受到严重影响并产生很多问题

D 子女更听话懂事了

14 您的孩子是否出现下列问题？（可多选）

A 人际沟通方面的问题

B 学习方面的问题

C 青春期及两性教育问题

D 暴力倾向问题

E 没有出现任何问题

15 在子女教育过程中出现问题时，您希望得到谁的帮助？（可多选）

A 希望心理医生的指导

B 希望老师帮助

C 希望孩子的爸爸帮助

D 希望亲友的帮助

E 希望社会组织的帮助

F希望学习更多的教育知识，自己解决

三自身健康：

1 您的身体健康状况（可多选）

A 健康

B 亚健康（经常性的疲惫乏力、失眠、健忘等）

C 患有慢性妇科病：

D患有其它慢性病：

（如高血压糖尿病心脏病等）

E 残障，具体为：级别为级

2 您认为您的健康问题是否因为单亲生活而产生？

A 不是

B 有一定影响，但健康状况没发生什么变化

C 单亲是健康问题的主要成因

3 您是否经常出现下列状况或情绪？（可多选）

A失眠 B焦虑 C抑郁 D脾气变坏 E不愿与人交往 F 仇视男性 G仇视漂亮的女性

H 其它 I 以上都没有

4 您是否认为自己因单亲生活遇到心理问题及需要专业医生的帮助？

A 没有任何心理问题，不需要帮助

B 产生一些心理问题，但不需要帮助

C 产生一些心理问题，需要专业的心理医生帮助

D 有严重的心理问题，急需专业的心理医生帮助

5 您是否定期体检？

A 每年一次

B 不舒服了才去医院

C 不舒服先忍着，太难受才去医院

四婚姻情感：

1您与孩子的爸爸关系如何，在遇到重大问题时能否得到对方的帮助？

A像朋友一样，肯定能够得到帮助

B关系一般，不确定能否得到他的帮助

C关系很糟，根本不会得到帮助

2 您再婚意愿如何？

A比较迫切 B 想再婚，但不急 C 无所谓，随缘 D不想再婚

3成为单亲母亲后是否有过再次恋爱的经历？

A 没有

B 有过一次或很少（含3次）

C 有过3次以上

4 您认为阻碍您再婚的原因是什么？