中国单亲母亲及单亲家庭调查问卷
离异单亲家庭调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员G. 其他二、家庭背景5. 您的家庭结构：A. 离异单亲家庭B. 重组家庭C. 完整家庭6. 您的离异原因：A. 家庭矛盾B. 第三者介入C. 经济原因D. 性格不合E. 其他（请注明：_______）7. 您与孩子的关系：A. 亲密无间B. 较好C. 一般D. 不太好E. 非常不好8. 您的孩子目前与您同住：A. 是B. 否9. 您认为孩子在离异家庭中面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 心理健康问题B. 社交问题C. 学习问题D. 经济问题E. 其他（请注明：_______）三、生活状况10. 您目前的月收入：A. 2000元以下B. 2000-5000元C. 5000-10000元D. 10000-20000元E. 20000元以上11. 您的家庭居住条件：A. 自有住房B. 租房C. 住在亲戚家D. 其他（请注明：_______）12. 您是否接受过关于单亲家庭教育的培训或咨询？A. 是B. 否13. 您认为社会对单亲家庭的关注和支持程度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低四、心理状况14. 您在离异后，心理状态的变化：A. 较好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您是否感到孤独或无助？A. 是B. 否16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？A. 是B. 否17. 您是否愿意寻求心理咨询或帮助？A. 是B. 否五、社会支持18. 您认为您的朋友和亲戚在您需要帮助时，会给予支持：A. 是B. 否19. 您是否参加过社区组织的活动或支持小组？A. 是B. 否20. 您对社区为单亲家庭提供的支持和服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常。
关于单亲家庭孩子情况的问卷调查
关于单亲家庭孩子情况的问卷调查近年来，社会上出现了一些青少年厌学、逃学、对生活迷茫、上网成瘾，甚至走上犯罪道路的情况。
其中，来自单亲家庭的孩子所占比重较大。
为了了解单亲家庭孩子的情况，以制定帮助这些孩子的教学方案，我们进行了此次问卷调查。
希望得到同学们的支持与配合，谢谢合作！1、你成为单亲家庭子女的时间是什么时候？A、未上学前B、上小学时C、上高中时2、你因为什么成为了单亲孩子？A、父母离异B、父或母离世3、你现在跟谁一起生活？A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母4、如果你在外遇到委屈，你会首先告诉谁？A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母D、其他人5、你认为父母离异对你的影响有多大？A、很大B、一般C、无D、无所谓6、在学校，你是否因为父母离异而遭到歧视？A、是B、否7、父母离异后，你的性格是否有改变？若有，则是：A、由内向转为外向B、由外向转为内向8、你认为父母离异对你而言是否是耻辱？A、是B、否9、你现在的生活经济来源是：A、父亲B、母亲C、祖父母或外祖父母D、其他人10、成为单亲孩子后，你是否希望得到周围人的特殊对待？A、是B、否11、你对父母离异后别组家庭的看法是：A、支持B、反对C、无所谓12、你在父母离异后的性格表现是：A、敢作敢为，积极热情B、畏首畏尾，胆小怕事，且不敢轻易发表自己的观点C、瞻前顾后，怕出风头，怕落后13、你是否有早恋倾向？A、是B、否14、你是否有排斥异性的现象？A、是B、否15、请写下你对父母的最想说的话：6、你是否曾因父母离异而受到歧视？A。
是 B。
否7、父母离异后，你的性格是否有所改变？如果有，是变得更内向还是更外向？A。
更内向 B。
更外向8、你是否认为父母离异是一种耻辱？A。
是 B。
否9、你现在的经济来源是来自父亲、母亲、祖父母或外祖父母还是其他人？A。
父亲 B。
母亲 C。
祖父母或外祖父母 D。
其他人10、成为单亲孩子后，你是否希望得到特殊对待？A。
是 B。
单亲特困母亲家庭生存状况调查报告
单亲特困母亲家庭生存状况调查报告为掌握单亲特困母亲家庭生存状况，连云港市新浦区妇联通过发放调查问卷、入户实地调查、召开座谈会等方式对单亲贫困母亲生存状况进行了调研走访，主要是针对30—59岁年龄段的单亲贫困母亲(这个年龄段的人数在该市单亲母亲总人数中比重较大。
由于无丈夫，子女又基本处于未成年人阶段，家庭负担重，生活相对而言更加困难，因而更具典型性)。
情况如下：一、基本情况1、经济收入低。
在被调查的单亲贫困母亲中，家庭人均月收入在300元以下的占到90%，甚至有的单亲家庭人均月收入还不足300元。
她们都没有固定工作，也没有固定收入，主要靠种地、亲戚朋友资助、打点儿零工和低保来维持生活，非常贫困，生活消费水平远远低于当地平均消费水平2、文化程度低。
在被调查的人群中，小学以下文化程度的占70.5%，初中文化程度的占16.5%，高中文化程度的占9%，大专以上文化程度为4%，90%左右的单亲贫困母亲受教育程度偏低，文化素质和能力水平非常低。
3、健康水平低。
由于被调查的是单亲贫困母亲中的中年女性，长期的艰苦劳作和生活压力，使她们均患有各类不同的疾病。
较为集中的是心脏病、腰腿风湿疼痛、妇科病、贫血和高血压等病症。
患重症和身体残疾不能劳动的占83%，有其他慢性疾病的占17%。
由于不能定期体检，甚至有的人怕检查出毛病从未检查过身体，因此很多时候一般都是疾病发作了才检查出毛病来。
有病不医，乱抓药乱吃药的现象普遍存在，健康状况令人担忧。
4、社会关注低。
在走访中，我们发现，有18.5%的单亲家庭曾经得到过民政部门、街道、妇联和乡镇政府的救助，但这种救助方式只是单一的一般救助，没有作为单亲贫困母亲的特殊身份得到额外的救助，民政部门也没有专门对这一弱势群体进行专门的扶持。
90%以上的单亲贫困母亲希望社会上对她们进行关爱和援助。
但从目前的情况看，这一特殊弱势群体没有引起社会上的高度重视。
二、主要原因1、收入匮乏。
单亲母亲贫困的主要原因是没有稳定的收入渠道。
单亲调研报告
单亲调研报告单亲家庭是指由父亲或母亲独立抚养孩子的家庭。
在当今社会，越来越多的家庭面临着单亲的情况。
这种家庭结构对孩子的成长和发展有着重要的影响。
为了了解单亲家庭的现状和问题，我们进行了一项调研。
首先，我们选择了一所中学作为调研对象，并随机选择了100名学生进行问卷调查。
调查包括了个人基本信息、家庭结构、亲子关系、学业表现等方面的问题。
调查结果显示，有34%的学生来自单亲家庭，其中82%是由母亲独立抚养。
这反映出单亲家庭在我们社会中的普遍存在。
调查中还发现了一些有趣的现象。
首先，单亲家庭的学生更容易在学校中表现出行为问题，比如缺课、不守纪律等。
其次，这些学生在学业上也存在一定的困难，他们更容易在学习上落后于其他同学。
我们进一步从亲子关系的角度探究了这些问题的原因。
调查显示，单亲家庭的学生对父亲的缺失感更强烈，这导致了他们在建立健康亲子关系上的困难。
此外，单亲家庭通常面临经济压力，母亲需要花更多的时间工作来维持家庭生计，这也导致了她们对孩子的关注和教育的不充分。
针对这些问题，我们认为需要采取一些措施来帮助单亲家庭的孩子。
首先，学校应该加强与家庭的沟通，尤其是与单亲家庭的家长沟通。
了解孩子的家庭背景和特点，能够更有针对性地给予帮助和支持。
其次，社会应该提供更多的支持和资源给单亲家庭，例如提供更多的心理咨询服务、经济援助等。
最后，家庭成员之间应该加强沟通和互动，建立良好的亲子关系。
父母可以适当地安排时间陪伴孩子，与他们进行交流和互动。
总之，单亲家庭对孩子的影响是不可忽视的。
我们的调研结果显示，这些家庭面临着诸多困难和挑战。
然而，通过加强学校、社会和家庭的支持与帮助，我们可以为这些孩子创造更好的成长环境，并帮助他们克服困难，取得更好的学业和生活表现。
学生单亲家庭调查问卷模板
尊敬的学生及家长：您好！为了更好地了解单亲家庭学生在学校的学习、生活和心理状况，从而为学校提供针对性的帮助和支持，我们特设计此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名，如无则不填）2. 学生性别：①男②女3. 学生年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级4. 学生班级：（请填写学生所在班级）二、家庭情况5. 您家庭类型：①单亲家庭②双亲家庭③其他6. 您母亲/父亲的教育程度：①文盲或半文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上7. 您母亲/父亲目前的职业：①工人②农民③干部④教师⑤医务人员⑥私营企业主⑦自由职业者⑧无业/失业⑨其他8. 您母亲/父亲与您的关系：①亲密②一般③疏远9. 您家庭经济状况：①贫困②一般③富裕三、学习情况10. 您在学校的成绩排名：①前10% ②10%-30% ③31%-50% ④51%-70% ⑤71%-90%⑥后10%11. 您在学习过程中遇到的最大困难是什么？请简要描述。
12. 您认为自己在学校的学习氛围如何？请评价。
13. 您是否参加过课外辅导班？①是②否14. 您在学习上是否有同伴帮助？①有②没有四、生活情况15. 您在日常生活中是否感到孤独？①经常②偶尔③很少④没有16. 您在家庭中与母亲/父亲交流的频率：①每天②每周③每月④很少17. 您在家庭中是否感到压力？①有②没有18. 您是否有良好的作息习惯？①有②没有19. 您在课余时间喜欢参加哪些活动？请列举。
五、心理状况20. 您是否感到自卑？①有②没有21. 您是否感到焦虑？①有②没有22. 您是否有过抑郁情绪？①有②没有23. 您是否愿意与同学、老师分享自己的心声？①愿意②不愿意24. 您在遇到困难时，首先会选择哪种方式解决问题？①自己解决②向同学求助③向老师求助④向家长求助⑤其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进工作提供重要参考。
独生子女教育调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解当前独生子女家庭的教育现状，以及家长在教育过程中所面临的问题和需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地开展相关研究和教育工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 30岁以下- 30-45岁- 45-60岁- 60岁以上3. 您的受教育程度：- 高中以下- 高中/中专- 本科- 研究生及其以上4. 您的职业：- 公务员- 企业职员- 教师/医生/工程师/律师等专业技术人员- 工人/农民- 军人/警察- 服务业人员- 个体职业者- 其他5. 您孩子所在年级：- 一年级- 二年级- 三年级- 四年级- 五年级- 六年级6. 您家属于以下哪种类型？- 单亲家庭- 双亲家庭- 祖父母/外祖父母抚养- 其他二、家庭教育观念7. 您认为家庭教育在孩子成长中的重要性如何？ - 非常重要- 重要- 一般- 不太重要- 不重要8. 您是否认为独生子女需要更多的关爱和教育？- 是- 否- 不确定9. 您如何看待孩子的兴趣爱好？- 鼓励孩子发展自己的兴趣爱好- 根据家庭条件引导孩子选择兴趣爱好- 不太关注孩子的兴趣爱好10. 您认为孩子的学习成绩与家庭教育的关系如何？ - 非常重要- 重要- 一般- 不太重要- 不重要三、家庭教育方式11. 您通常以什么方式与孩子沟通？- 谈话- 写信- 一起活动- 其他12. 您认为以下哪些因素对孩子的教育影响较大？ - 家庭环境- 学校教育- 社会环境- 朋友关系- 其他13. 您是否允许孩子有自己的秘密？- 是- 否- 不确定14. 孩子做决定的时候，您一般会：- 干涉- 提供建议- 让孩子自己做决定15. 当孩子犯错时，您的态度是：- 耐心教育- 惩罚- 不太关注16. 当孩子说“让我动手试一试”的时候，您的态度是： - 支持孩子尝试- 担心孩子受伤- 不太关注四、家庭教育需求17. 您认为家庭教育中最大的困难是什么？- 缺乏科学的育儿知识- 缺乏时间陪伴孩子- 家庭教育观念不一致- 其他18. 您希望通过哪些途径学习家庭教育的相关知识？ - 参加家庭教育讲座- 阅读家庭教育书籍- 上网学习- 其他19. 您是否需要家庭教育方面的指导或培训？- 需要- 不需要- 不确定20. 您对孩子教育方面的期望是什么？- 健康成长- 学习成绩优秀- 培养良好的品德- 其他感谢您抽出宝贵时间填写此问卷。
单亲家庭孩子调查报告
单亲家庭孩子调查报告单亲家庭孩子调查报告近年来，随着社会经济的发展和人们价值观的变化，单亲家庭的数量逐渐增多。
单亲家庭指的是只有一个父母独自抚养孩子的家庭。
这种家庭形式对孩子的成长和发展产生了深远的影响。
为了深入了解单亲家庭孩子的真实情况，我们进行了一项调查。
在调查中，我们采用了问卷调查的方式，共有100个单亲家庭的孩子参与了调查。
调查内容包括他们的家庭背景、学习情况、心理健康以及与父母的关系等方面。
通过对数据的分析和总结，我们得出了以下几个结论。
首先，单亲家庭孩子的家庭背景存在一定的特点。
调查结果显示，大部分单亲家庭孩子的父母离异或丧偶，只有少数是因为其他原因导致单亲家庭的形成。
这也意味着这些孩子在成长过程中可能会面临更多的挑战和困难。
其次，单亲家庭孩子的学习情况有所差异。
调查结果显示，相比于双亲家庭的孩子，单亲家庭孩子的学习成绩普遍较低。
这可能与他们在家庭环境中缺乏另一位父母的支持和教育有关。
然而，我们也发现了一些例外情况，有些单亲家庭孩子在学习上表现出色，这可能是因为他们在其他方面得到了更多的关注和支持。
第三，单亲家庭孩子的心理健康问题值得关注。
调查结果显示，相较于双亲家庭的孩子，单亲家庭孩子更容易出现焦虑、抑郁和自卑等心理问题。
这可能是因为他们在成长过程中缺乏稳定的家庭环境和父母的陪伴。
因此，我们应该重视单亲家庭孩子的心理健康问题，提供必要的心理支持和帮助。
最后，单亲家庭孩子与父母的关系也有一定的特点。
调查结果显示，大部分单亲家庭孩子与父母的关系较为紧密，他们在日常生活中会更加依赖和依恋父母。
然而，也有一些孩子与父母的关系较为疏离，这可能是因为他们在成长过程中缺乏父母的陪伴和关注。
综上所述，单亲家庭孩子面临着独特的成长环境和挑战。
他们的学习成绩普遍较低，心理健康问题较为突出。
然而，我们也应该看到，他们在某些方面可能表现出色，他们与父母的关系也有一定的特点。
因此，我们应该关注单亲家庭孩子的需求，提供必要的支持和帮助，帮助他们健康成长。
单亲母亲生存现状调研
单亲母亲生存现状调研单亲母亲生存现状调研单亲家庭是由于某些原因（如离异、丧偶、未婚妈妈等）形成的，只有父亲或母亲的家庭。
这类家庭中只有纵向结构而无横向结构，也就是家庭关系中只有父子（母子）或父女（母女）关系，而没有夫妻关系。
近年来，由于离婚率的升高，造成单亲家庭也日益增多，成为引人注目的一个社会现象。
在这些单亲家庭中，有一个群体引起了社会各界的广泛关注，她们就是单亲母亲。
对于多数单亲母亲而言，离异或者丧偶可能会成为她们长期或者一辈子的身份，在女性政治地位和经济地位仍需大力改善和提高的今天，单亲母亲带着孩子，无疑使她们成为了社会中的弱势群体。
她们的生存现状如何，如何做好单亲母亲的就业创业培训帮扶工作，基于此，我们针对单亲母亲的生存现状开展了问卷调查，以期发现问题，寻找相应的帮扶措施。
一、调研对象此次调研以**乡十二个行政村中20至55周岁的单亲母亲作为调研对象。
二、调查方法采取问卷调查法，共发出调查问卷120份，收回问卷83份，回收率69%。
有相当一部分单亲母亲不愿意接受调研。
三、调研情况分析（一）造成单亲的原因。
收回的83份调研问卷中，有5个是离异的，占6%，78个是丧偶，占94%。
（二）文化程度偏低。
收回的83份单亲母亲调研问卷中，高中文化程度仅1个，占1.2%，初中文化程度47个，占56.7%，小学文化程度31个，占37.3%，而文盲4个，占4.8%。
（三）健康状况。
接受调研的单亲母亲中，身体健康的有58个，占70%，一般的15年，占18%，身体多病及残疾的10个，占12%。
（四）经济状况令人担忧。
接受调研的单亲母亲家庭中，经济状况较好的仅有9个，占10.8%，一般化的41个，占49.4%，而贫困家庭33个，占39.8%，贫困家庭中有11户是纳入低保范围的，还有22户没有纳入低保户。
经济状况较好的单亲母亲家庭中，主要收入来源是个体创业收入及子女的创业收入。
经济状况一般和贫困的家庭，主要是因为缺乏劳动力，收入渠道受限，还有子女教育费用、治病支出负债等原因造成的。
单亲家庭大学生心理状况调查
２ １ ，（ ） １４ ５ ０ ０ ６ ：５ －１ ６
ＣＮ ３—１ ４ ／Ｒ ５ ０９
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎ ｅ ｉａ ｉ ｅ ｓ ｙ ｏ ｒ ａ ｆＫｎ ｍｌ ｇ Ｍ ｄｃ ｌＵｎｖ ｒｉ ｔ
单亲 家庭 大学 生心 理状 况调 查
李蓝江 ，张立 亚 ，熊豫麟 ，陈 莹 ，徐 绍琼
第６ 期
李蓝江 ，等．单亲家庭大学生心理状况调查
１５ ５
以上 １ ４题 Ｐ＜００ ，表 明 双 亲家 庭 学 生 与单 ． ５
亲 ／ 组 家庭 学 生 结 果存 在 差 异 的题 目是 ：第 ２ 重 、
ｌ ０、 １ ６、 １ ７、 ２２、 ２７、 ２ ８、 ２ ９、 ３ Ｏ、 ３ ２、 ３ ４、 ３ ６、
对数 据进行 了 ｘ 验 ，见表 ２ 检 ．
１ 对 象 与 方 法
１１ 对 象 ．
采用 多 级 随机 抽样 方法 ，随机 抽取 昆 明医学 院的 学生 ，选 择 大 一 、大二 临床 、 口腔 、麻 醉 、
影像 、检验 、康复 、视光 、美容等 ８ 个专业 ，云 南师范大学大一教育学、应用心理学等 ２ 个专业 ， 共 ３ 个班 ，全部班内学生均为被调查对象 ，共 １ １ ４ ４ ，收回有效问卷 ｌ ８ 份 ，有效率 ９ ． ％， ９人 ６ ４ ９６ ４ 其 中 男 生 ７３人 （ ２ ９ ）， 女 生 ７ ３人 ８ ５． ％ ６ ０ （７３％） ４．１ ，年 龄 １ ７—２ ２岁 ，平均 （９３ ±１ ２ １．１ ． ） ５
岁． １ 方 法 ． ２
采 用 问卷 调 查方 法 ，调 查 前 集 体 培 训 班 长 ， 讲 明填 表要 求 和注 意事 项 ，并 在一 节课 内 由学 生
单亲家庭调查问卷 家庭调查问卷总结
单亲家庭调查问卷调查问卷总结引言单亲家庭在现代社会中越来越常见，单亲家庭的孩子面临着许多特殊的困境和挑战。
为了更好地了解单亲家庭的现状和问题，我们进行了一项调查问卷。
以下是我们对调查结果的总结。
调查结果我们共收集了100份有效问卷，参与问卷调查的人群均为单亲家庭中的家长。
下面是我们根据问卷结果的总结：1.家庭背景信息：根据问卷结果，大多数参与者为女性（70%），年龄主要分布在30-40岁之间（60%）。
调查对象的孩子年龄范围从0岁到18岁不等，其中多数为10岁以下的儿童（60%）。
2.家庭人数和居住情况：绝大多数单亲家庭是单亲妈妈带孩子（90%），而仅有少数是单亲爸爸带孩子（10%）。
关于家庭人数，62%的单亲家庭只有一个孩子，而有38%的单亲家庭有两个或更多孩子。
此外，我们还了解到有28%的单亲家庭住在租赁的房屋中，而72%的单亲家庭拥有自己的住房。
3.经济困境：对于经济问题，大多数参与者（80%）表示单亲家庭面临经济压力。
在这些家庭中，60%的人表示他们的收入无法满足家庭的基本需求，导致生活质量下降。
我们还了解到，约有35%的单亲家庭依靠社会福利来维持基本生活。
4.子女教育：对于子女教育，参与者普遍认为子女的教育是他们最关心的问题之一。
60%的单亲家庭认为他们无法提供足够的经济支持来帮助孩子获得良好的教育。
同时，参与者也普遍认为父母的时间不足以关注和辅导孩子的学习（70%）。
5.情感支持：情感支持对于单亲家庭中的孩子和家长同样重要。
然而，根据调查结果，只有50%的单亲家庭能够获得足够的情感支持。
其中有部分参与者表示他们感到在社会上受到了歧视和排斥（30%），这对他们的心理健康和家庭关系产生了负面影响。
结论根据以上调查结果，我们可以得出以下结论：1.单亲家庭普遍面临经济困境和教育压力。
这些困境对家庭的生活质量和子女的成长产生了负面影响。
2.单亲家庭中的家长缺乏足够的情感支持，导致心理健康和家庭关系的问题。
家庭主妇家长调查问卷(六套)
家庭主妇家长调查问卷(六套)问卷一：家庭环境调查1. 家庭成员数量（包括自己）：2. 家庭成员年龄分布：3. 家庭成员的职业：4. 家庭成员的教育程度：5. 家庭居住地（城市/乡村）：6. 家庭居住的房屋类型（公寓/独栋住宅）：7. 家庭的月收入范围：8. 家庭的月支出情况：9. 家庭成员是否涉及义务工作（志愿者、义工等）：10. 家庭是否有宠物：11. 家庭成员对待宠物的态度：问卷二：孩子教育调查1. 孩子的年龄：2. 孩子的性别：3. 孩子的学校类型（公立/私立）：4. 孩子是否参加课外活动：5. 孩子是否得到家庭作业辅导：6. 孩子是否有特殊研究需求：7. 家长参与孩子研究的时间：8. 家长对孩子研究成绩的期望：9. 家长对孩子未来发展的规划：问卷三：家庭时间分配调查1. 家庭成员是否有固定的作息时间：2. 家庭成员每天平均花在工作/研究上的时间：3. 家庭成员每天平均花在家务/家庭事务上的时间：4. 家庭成员每天平均花在休闲娱乐上的时间：5. 家庭成员之间是否进行共同的家庭活动：6. 家庭成员对于家庭活动的看法：问卷四：家庭支持与沟通调查1. 家庭成员之间是否经常进行互相支持：2. 家庭成员之间是否经常进行沟通交流：3. 家庭成员如何处理家庭冲突：4. 家庭成员对于彼此关系的满意度：5. 家庭成员对于家庭的未来发展有何期望：问卷五：家庭价值观调查1. 家庭对于孩子教育的核心价值观是什么：2. 家庭对于工作与家庭生活平衡的态度：3. 家庭对于诚信和正直的重视程度：4. 家庭对于共同财务管理的看法：5. 家庭对于家庭责任的分工方式：问卷六：对家庭角色的看法1. 家庭成员对主妇/主父角色的看法：2. 家庭成员对独立自主的看法：3. 家庭成员对家庭责任的看法：4. 家庭成员对家庭幸福感的评价：5. 家庭成员对于家庭角色的变迁有何期望：以上是家庭主妇家长调查问卷的六套内容。
请您根据实际情况填写答案，谢谢您的参与！。
单亲留守儿童调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解单亲留守儿童的生活状况、教育需求和心理状态，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国留守儿童的政策制定和关爱工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：（）男（）女2. 您孩子的年龄是：（）6-10岁（）11-14岁（）15-18岁3. 您孩子的年级是：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）十年级4. 您孩子的家庭住址是：（）城市（）农村二、家庭状况5. 您孩子的父母是否离婚？（）是（）否6. 您孩子的父亲/母亲是否在外务工？（）是（）否7. 您孩子与父母相隔多远？（）1-500公里（）501-1000公里（）1001-1500公里（）1501-2000公里（）2000公里以上8. 您孩子与父母平均多久通一次电话？（）每天（）每周（）每月（）偶尔（）从未9. 您孩子的主要监护人是谁？（）祖父母/外祖父母（）亲戚（）邻居（）学校老师（）其他三、教育状况10. 您孩子所在学校的类型是：（）公立学校（）私立学校（）其他11. 您孩子在学校的学习成绩如何？（）优秀（）良好（）一般（）较差12. 您孩子是否参加过课外辅导班？（）是（）否13. 您孩子是否有参加兴趣爱好的机会？（）是（）否14. 您孩子在学校是否感到孤独？（）是四、心理状况15. 您孩子是否有过焦虑、抑郁等心理问题？（）是（）否16. 您孩子是否愿意与同学、老师分享自己的感受？（）是（）否17. 您孩子是否容易受到外界影响？（）是（）否18. 您孩子是否有朋友？（）是（）否五、生活状况19. 您孩子的生活习惯如何？（）良好（）一般（）较差20. 您孩子是否经常参加体育锻炼？（）是（）否21. 您孩子是否有足够的零花钱？（）否22. 您孩子是否有足够的衣物？（）是（）否六、其他23. 您认为我国在关爱留守儿童方面还存在哪些不足？（）请在此处填写您的意见和建议：24. 您对本次调查有何建议？（）请在此处填写您的意见和建议：感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
妈妈调查问卷模板
尊敬的妈妈：您好！为了更好地了解您在育儿过程中的需求和困惑，提高家庭教育和亲子互动的质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进服务、优化产品具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上2. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶3. 您的职业：（1）全职妈妈（2）职场妈妈（3）自由职业者（4）其他4. 您的孩子年龄：（1）0-3岁（2）4-6岁（3）7-12岁（4）13-18岁二、育儿观念与需求5. 您认为家庭教育中最重要的是什么？（1）品德教育（2）智力教育（3）兴趣培养（4）身体健康（5）其他6. 您在育儿过程中遇到的最大困惑是什么？（1）孩子学习困难（2）孩子情绪管理（3）亲子关系紧张（4）家庭教育观念差异（5）其他7. 您认为以下哪些育儿方法对您最有帮助？（1）亲子阅读（2）亲子游戏（3）家庭教育课程（4）亲子旅行（5）其他8. 您希望从哪些渠道获取育儿知识？（1）网络平台（2）亲子教育书籍（3）家庭教育讲座（4）亲朋好友分享（5）其他三、亲子互动与家庭教育9. 您平均每天陪伴孩子的时间是多少？（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-4小时（4）4小时以上10. 您认为以下哪些亲子互动活动对您和孩子的成长最有益？（1）户外运动（2）家庭游戏（3）亲子阅读（4）烹饪（5）其他11. 您在家庭教育中遇到的最大挑战是什么？（1）孩子不听话（2）孩子过于依赖父母（3）家庭教育资源匮乏（4）教育观念冲突（5）其他12. 您认为以下哪些家庭教育方式对您最有帮助？（1）家庭教育课程（2）亲子教育书籍（3）家庭教育讲座（4）家庭教育专家咨询（5）其他四、其他建议13. 您对当前家庭教育市场有哪些不满意的地方？（1）教育资源不足（2）家庭教育产品价格偏高（3）家庭教育观念陈旧（4）家庭教育专家缺乏（5）其他14. 您对家庭教育市场有哪些期望和建议？（1）提供更多优质的教育资源（2）降低家庭教育产品价格（3）推广科学的家庭教育观念（4）培养更多专业的家庭教育专家（5）其他感谢您参与本次问卷调查！请您在填写过程中，尽量保持客观、真实，以便我们更好地了解您的需求和期望。
关于单亲母亲家庭孩子情况的问卷调查
关于单亲母亲家庭孩子情况的问卷调查引言尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于单亲母亲家庭孩子情况的问卷调查。
本调查旨在了解单亲母亲家庭中孩子们的生活状况，以便帮助我们更好地支持和关注这一特殊群体。
我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查，您的真实回答将有助于我们的研究分析，进而提供更好的服务。
背景信息请您在开始回答问题前填写以下基本信息：1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 孩子的年龄：5. 孩子性别：问卷调查请您根据实际情况，在以下各个问题后选择合适的答案。
1. 您是单亲母亲家庭的主要照顾者吗？- 是- 否2. 孩子与另一位父亲（或父母）是否有经常性的交流和接触？- 是- 否- 不确定3. 孩子的心理状态如何？- 很开朗- 一般- 较为内向- 存在心理问题4. 孩子在学校的表现如何？- 优秀- 良好- 一般- 不理想5. 孩子是否有足够的社交交往？- 是- 否- 不确定6. 孩子的情绪管理能力如何？- 良好- 中等- 需要支持和指导7. 孩子对单亲家庭的认同感如何？- 非常强- 一般- 不强，存在认同问题8. 您的家庭经济状况如何？- 良好- 一般- 困难9. 您感觉在单亲母亲家庭中，孩子是否需要额外的关注和支持？- 是- 否- 不确定10. 您认为政府和社会应该提供哪些帮助来支持单亲母亲家庭的孩子们？结束语感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。
您的回答对于我们来说至关重要。
我们将根据调查结果来制定一系列支持措施，帮助单亲母亲家庭中的孩子们获得更好的发展和生活条件。
如果您愿意，您也可以留下您的联系方式，我们将会与您分享相关的研究结果及服务。
再次感谢您的参与！关于单亲家庭孩子情况的问卷调查引言尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于单亲母亲家庭孩子情况的问卷调查。
本调查旨在了解单亲母亲家庭中孩子们的生活状况，以便帮助我们更好地支持和关注这一特殊群体。
我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查，您的真实回答将有助于我们的研究分析，进而提供更好的服务。
丹东市元宝区单亲妈妈心理健康状况凋查
丹东市元宝区单亲妈妈心理健康状况凋查目的了解丹东市元宝区单亲妈妈的心理健康状况，为单亲妈妈开展心理健康教育提供科学依据。
方法采用症状自评量表（SCL-90），整群抽取丹东市元宝区92名单亲妈妈进行调查，并与国内常模进行比较。
结果调查组SCL-90各因子与全国常模比较，除敌对因子（p=0.052）外其余各因子得分均高于常模，差异有统计学意义（P﹤0.05）。
结论丹东市元宝区单亲妈妈心理健康水平低于全国正常人的平均水平，为了帮助这些单亲妈妈，有必要采取相应措施对单亲妈妈的心理健康问题进行干预。
标签：单亲妈妈；心理健康；症状自评量表（SCL-90）单亲妈妈是指离婚、丧偶后与未成年子女共同生活的女性[1]。
这些单亲妈妈在就业、住房、子女照顾与教育等方面都存在着诸多的困难和身心压力，其心理健康问题日益受到社会的关注[2]。
为了了解单亲妈妈的心理健康状况，为单亲妈妈开展心理健康教育提供科学依据，课题组从2009年10月至2011年1月间依托丹东市元宝区妇联公益行动“阳光与你们同在—关爱单亲母亲”，对辖区内的单亲妈妈心理健康状况进行调查，现将结果报告如下。
1 对象与方法1.1 对象选取丹东市元宝区的单亲妈妈共92人进行心理健康状况调查。
1.2 方法1.2.1 抽样方法为了便于项目管理，我们采用整群抽样的方法，通过元宝区妇联向辖区的单亲妈妈发放问卷120份，回收102份，其中有效问卷92份，有效率90.2%。
即整群抽取92名单亲妈妈全部作为调查对象。
1.2.2 调查方法采用症状自评量表（SCL-90）[3]及自行设计的个人一般情况调查表。
SCL-90分为9个因子，即躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性因子，评分采用1～5分5个等级，与中国成人常模[4]比较，得分越高心理问题越严重。
1.2.3 质量控制调查前对健康教育调查人员进行了统一培训，保证调查质量。
数据录入前进行了认真的核查，采用双录入法，并進行逻辑检查。
单亲家庭小学生自信心问卷调查表
单亲家庭小学生自信心问卷调查表(学生)
孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________
注:本问卷共10项，每项设4个备选项。
请在你认为符合你情况的栏内划上“√”
序号: 自信心表现 : 经常偶尔很少从不
1 我对自己能否在学习和集体活动中表现出色，无把握。
经常偶尔很少从不
2 当同学和我有不同意见时，我会怀疑自己是否正确。
经常偶尔很少从不
3 当我遇到比较困难的事或题时我会选择偷懒。
经常偶尔很少从不
4 上课回答问题时，我觉得自己回答错，被老师或同学笑话。
经常偶尔很少从不
5 当老师组织一些活动让我参加时我怕出丑。
经常偶尔很少从不
6 我觉得自己取得好成绩是“瞎猫碰上死耗子”靠运气得到的。
经常偶尔很少从不
7 我的家庭状况不是很好，因而我不愿和家庭好的同学一块玩。
经常偶尔很少从不
8 我父母的工作不好，我觉得不如人。
经常偶尔很少从不
9 我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学们都不会喜欢我。
经常偶尔很少从不
10 我看到别人穿着新衣服，我会躲到一边。
经常偶尔很少从不。
中国单亲家庭调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解中国单亲家庭的生活状况、心理需求和社会支持情况，我们特此开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
本问卷采取匿名方式，请您根据自己的实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您所在的城市：（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、家庭状况5. 您的家庭结构是：（）单亲家庭（）双亲家庭（）其他（请注明）6. 您的家庭类型是：（）父母离异（）父母一方去世（）父母分居（）其他（请注明）7. 您是单亲家庭的子女还是单亲家庭的父母？（）子女（）父母8. 您的单亲家庭成立时间：（）1-3年（）4-6年（）7-10年三、生活状况9. 您的家庭经济状况：（）较好（）一般（）较差10. 您的生活压力主要来源于：（）经济压力（）工作压力（）家庭压力（）其他（请注明）11. 您是否经常感到孤独、无助？（）是（）否12. 您是否担心孩子的成长和教育问题？（）是（）否四、心理需求13. 您是否需要心理辅导或心理咨询？（）是（）否14. 您最希望得到哪些方面的心理支持？（）情感支持（）生活指导（）教育咨询（）法律援助（）其他（请注明）15. 您是否参加过心理健康讲座或培训？（）是（）否五、社会支持16. 您在家庭、朋友、亲戚中是否得到足够的支持？（）是（）否17. 您是否愿意寻求社会组织的帮助？（）是（）否18. 您认为社会对单亲家庭的关注程度如何？（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低六、其他19. 您认为当前社会对单亲家庭的认知有哪些误区？（）请在此处填写20. 您对改善单亲家庭生活状况有何建议？（）请在此处填写感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！注：本问卷为匿名调查，请您放心填写。
单亲家庭子女隔代抚养模式调查问卷
单亲家庭子女隔代抚养模式调查问卷1、您的性别是：【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是：【填空题】________________________3、您是否是独生子女：【单选题】○ 是○ 否（还有哥哥/姐姐/弟弟/妹妹____个）4、您来自：【单选题】○ 农村○ 乡镇○ 城市5、您的监护人是：【单选题】○ 父亲○ 母亲6、从父母离异后，您是否一直由（外）祖父母抚养？【单选题】○ 是○ 否（若选择否，请做Q7）7、在以下成长期中，您主要由监护人抚养时期为：（可多选）【多选题】□ 婴儿期（0——3岁）□ 幼儿期（3——6岁）□ 学龄期（6——12岁）□ 青春期（12——18岁）□ 成人期（18——岁）8、在以下成长期中，您主要由（外）祖父母抚养时期为：（可多选）【多选题】□ 婴儿期（0——3岁）□ 幼儿期（3——6岁）□ 学龄期（6——12岁）□ 青春期（12——18岁）□ 成人期（18——岁）9、由（外）祖父母抚养时期，他们的年龄大约为：（不是由（外）祖父母抚养可不填写）【填空题】________________________10、在以下成长期中，您自己单独生活的时期为：（可多选，若无则选无）【多选题】□ 婴儿期（0——3岁）□ 幼儿期（3——6岁）□ 学龄期（6——12岁）□ 青春期（12——18岁）□ 成人期（18——岁）□ 无11、日常生活中，您与不是监护人的父亲/母亲联系吗？（例如：电话联系、回家探望、上网聊天等）【单选题】○ 很频繁（每天）○ 经常（一周4次或以上）○ 一般（一周1——2次）○ 偶尔（半个月1次或一个月1次）○ 完全不联系12、父母亲离异后，与监护一方全家聚在一起，最多是在什么时候（场合）：(可多选) 【多选题】□ 在家里日常吃饭时间□ 逛街购物□ 在亲朋好友家里聚会□ 旅游度假□ 在家里看电视聊天□ 过年过节吃饭的时候□ 其他13、您知道父母亲的生日吗？【单选题】○ 两个都知道○ 只知道其中一个○ 不是很确定○ 不知道14、您是否在母亲生日时送上礼物或祝福？【单选题】○ 经常○ 有时候○ 很少○ 从不15、当遇到挫折和困难时会向母亲倾诉吗？【单选题】○ 经常○ 有时候○ 很少○ 从不16、您是否在父亲生日时送上礼物或祝福？【单选题】○ 经常○ 有时候○ 很少○ 从不17、当遇到挫折和困难时会向父亲倾诉吗？【单选题】○ 经常○ 有时候○ 很少○ 从不18、对于您目前的状况，相比而言父亲是否了解：（在对应的括号选择）【矩阵单选题】19、对于您目前的状况，相比而言母亲是否了解：（在对应的括号选择）【矩阵单选题】20、对于您目前的状况，相比而言（外）祖父母一方是否了解：（在对应的括号选择）【矩阵单选题】21、您与（外）祖父母一起生活时，谁先主动沟通？【单选题】○ 自己○ （外）祖父母○ 都有主动○ 没有话聊22、您与（外）祖父母每次倾心交谈的时间平均大约为？【单选题】○ 5分钟以下○ 5——15分钟○ 15——30分钟○ 30分钟以上23、您（外）祖父母平时辅导您的学习么？【单选题】○ 每天（总是）○ 经常○ 偶尔（有时候）○ 很久以前的事了，现在没有了○ 从来没有24、您成绩不理想或不听话时，（外）祖父母会采取什么手段？（可多选）【多选题】□ 责骂□ 打罚□ 说教□ 谈心□ 放纵，不管不顾□ 找老师□ 其他25、您表现得好时，（外）祖父母会怎么做？【单选题】○ 精神表扬鼓励○ 物质奖励○ 精神与物质奖励并存○ 无奖励○ 其他26、您与（外）祖父母一起生活有什么感觉？【单选题】○ 感觉孤独○ 一般○ 当然是和父母一起生活更好啦○ 无感觉27、从您的实际情况看，（外）祖父母对您的态度是怎样的？【单选题】○ 更加关心○ 更冷漠○ 差不多○ 不管不顾28、您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你如何理财吗？【单选题】○ 经常教导○ 偶尔教导○ 有时候提醒○ 任由我随意花钱29、您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你保持良好生活习惯（如锻炼身体、提高待人接物的能力）吗？【单选题】○ 经常教导○ 偶尔教导○ 有时候提醒○ 任由我放纵自我30、您认为（外）祖父母的成长背景对于您和父母/（监护人）的关系有影响吗？【单选题】○ 积极影响，促进作用○ 消极影响，阻碍作用○ 没有影响○ 不知道31、您觉得由（外）祖父母抚养的不好处有哪些？（可多选）【多选题】□ 人际关系差□ 与父母关系疏远□ 沟通不足□ 没有自由□ 内心孤独□ 见识社会的机会较少□ 其他32、您在学校时，和你玩得好的同学多不多？【单选题】○ 非常多○ 多○ 一般多○ 不多○ 不关注33、周末时，您会和同学伙伴出去玩耍吗？【单选题】○ 经常○ 有时○ 偶尔○ 没有，都是自己玩34、您希望学校或您所居住的社区组织一些增进您与父母之间感情的活动么？【单选题】○ 非常希望○ 希望○ 不强求○ 无所谓○ 不希望35、您希望有什么类型的活动与父母一同参与呢？（可多选）【多选题】□ 亲子游戏□ 亲子讲座□ 郊外游玩□ 课业辅导□ 其他36、除了上述的活动类型，您还希望组织什么样的活动，或者做些什么能帮助到在成长过程的你的？【填空题】________________________。
单亲儿童心理调查问卷模板
单亲儿童心理调查问卷模板
尊敬的家长：
您好！为了更好地了解单亲儿童的心理状况，我们正在进行一项单亲儿童心理调查研究。
我们希望通过您的参与，收集到更多有关单亲儿童心理健康方面的信息。
请您耐心地回答以下问题，保证您的回答真实准确，所有信息将严格保密，仅供研究使用。
谢谢您的合作！
1. 您的孩子是单亲家庭的唯一子女吗？
（）是（）否
2. 您的孩子和另一位监护人（如父母、祖父母等）有经常联系吗？
（）是（）否
3. 您的孩子与另一位监护人的关系如何？
（）和睦（）一般（）紧张（）疏远
4. 您是否感觉到孩子在情感上有所缺失？
（）是（）否
5. 您是否有意识地进行心理疏导和支持以帮助孩子应对单亲家庭的困难？
（）是（）否
6. 您觉得孩子在学校中和同伴的关系如何？
（）良好（）一般（）困难
7. 您觉得孩子在学业方面的表现如何？
（）优秀（）良好（）一般（）较差
8. 您是否觉得孩子在生活中有自卑感？
（）是（）否
9. 您是否认为孩子对单亲家庭的现状有不满或抵触情绪？
（）是（）否
10. 您是否有意识地培养孩子的自我价值感和自信心？
（）是（）否
11. 您觉得孩子是否需要更多的心理支持和辅导？
（）是（）否
12. 您是否有意愿参加关于单亲家庭心理健康的亲子活动或培训课程？
（）是（）否
非常感谢您的参与！您的回答对于我们的研究至关重要。
我们希望通过这项研究，为单亲儿童提供更好的心理支持和帮助，促进他们的健康成长。
如果您对研究有任何疑问或意见，欢迎随时与我们联系。
谢谢！
调查团队敬上。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国单亲母亲及单亲家庭生活状态
调查问卷
调查单位：中国妇女发展基金会天力基金/中国单亲妈妈网
问卷声明：本调查表的内容仅供统计之用，接受调查者的个人信息不对外公开，亦不作为商业用途。
填表说明：请在问卷选项字母上画√，单选题请选择一项，多选题可以选择多项或全选，需要填写的项目请在空格或上填写相关内容。
一单亲母亲个人基本情况：
姓名民族年龄学历
工作单位职务月均收入元手机电子邮件QQ
现在住址邮编户口所在地
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50岁以上
2 成为单亲母亲的原因是什么？
A 离婚 B丧偶 C未婚先育
3 您目前和谁长期居住？
A 独居
B 和子女
C 和公婆
D 和父母
E 和兄弟姐妹
F 和同事
G 和同性朋友
H 其它
4 您目前的工作状况属于哪类？
A 公务员及事业单位工作
B 企业管理人员及白领
C 工人
D 自营经商或自由职业
E 打零工，没有长期职业
F 农村务农
G 无职业，但希望工作 G 无职业，但有稳定的经济来源
5 相对于当地一般家庭，您目前的济状况如何？
A非常好 B满足基本生活
C满足基本开支，对未来可能的教育医疗等开支有困难 D生活非常困难
6 您的住房情况？
A自有产权房（a已付全款；b分期偿还贷款） B 租住国家或单位的优惠租金房
C 租住市场价租金房 D与亲友合住，不承担租金、分期贷款等
7 在成为单亲母亲后你的生活水平是否降低？
A 降低许多
B 降低不多
C 没有降低
D 比以前更高
8 做为单亲母亲是否感到增加了更多的生活压力？
A 没有增加
B 与之前差不多
C 增加了
9 您认为您感到现在的生活幸福吗？
A 幸福
B 一般
C 很不幸福
10 您在就业中是否因为单亲而遇到阻力？（多选）
A 没有
B 有
C 申请职位时没有被问及是否有单亲子女
11 在单位是否因单亲受到特殊照顾？
A 没有
B 有，具体为
12 在单位是否因单亲受到歧视？
A 没有
B 有，具体为
13 在社会上是否因单亲受到特殊照顾？
A 没有
B 有，具体为
14 在社会上是否因单亲受到歧视？
A 没有
B 有，具体为
15 成为单亲母亲后，您的业余时间是否有变化？
A 更多更自由了
B 更多地被家务、子女教育占用
C 没有很多变化
16 您成为单亲母亲后，您的业余时间更多地用于（可多选）
A 照顾老人
B 照顾子女
C 投入工作
D 学习
E 兴趣爱好与休闲
17 做为未婚母亲，您有哪些困难？（仅请未婚母亲填写）（可多选）
A 孩子出生及户口问题
B 社会舆论大，周围人不理解
C 自身心理压力
D 经济压力大
E 不能给孩子一个完整的家
二子女养育：
1 您有几个子女？
A 1个
B 2个
C 3个
D 3个以上
2 您的子女性别？
A 男
B 女
C 多个子女，请分别填写
3 您的子女年龄，多个子女，请分别填写
4 子女的抚养权归谁？
A母亲 B父亲 C 其他情况，或多子女请填写
5 孩子大多时间跟谁生活？
A母亲 B父亲 C祖父祖母 D外祖父外祖母 E其他人
6 子女的抚养费由谁确定？
A双方协商 B 法院判定 C其它
7 子女的抚养费目前为元人民币/月，您认为：
A 太低了，远远不够用
B 很低
C 一般
D 满意
8 子女的抚养费变更情况：
A 双方协商即可变更
B 法院判定时有变更的条款
C 难以变更
9 子女的抚养费是否能按时拿到？
A 按时
B 基本按时
C 经常拖欠
D 严重拖欠
10 付出抚养费的一方是否会在抚养费之外，给付其他费用？
A 会，通常的名义是等，数额为元人民币/年。
B 如果孩子需要，可以另给
C 在特殊重大情况下会给
D 没有可能
11 无抚养权的一方，探视子女的情况：
A 经常探视，比约定的多
B 基本按照约定
C 很少探视，比约定少很多
D 不探视
12 子女与无抚养权的一方的感情：
A 很深，不受离异影响
B 因为离异而疏远
C 逐渐变淡
D 难以判定
13子女心理和性格是否因父母离婚而受到影响或产生问题？
A 没有任何问题和影响
B 有一些，但不严重
C 受到严重影响并产生很多问题
D 子女更听话懂事了
14 您的孩子是否出现下列问题？（可多选）
A 人际沟通方面的问题
B 学习方面的问题
C 青春期及两性教育问题
D 暴力倾向问题
E 没有出现任何问题
15 在子女教育过程中出现问题时，您希望得到谁的帮助？（可多选）
A 希望心理医生的指导
B 希望老师帮助
C 希望孩子的爸爸帮助
D 希望亲友的帮助
E 希望社会组织的帮助
F希望学习更多的教育知识，自己解决
三自身健康：
1 您的身体健康状况（可多选）
A 健康
B 亚健康（经常性的疲惫乏力、失眠、健忘等）
C 患有慢性妇科病：
D患有其它慢性病：
（如高血压糖尿病心脏病等）
E 残障，具体为：级别为级
2 您认为您的健康问题是否因为单亲生活而产生？
A 不是
B 有一定影响，但健康状况没发生什么变化
C 单亲是健康问题的主要成因
3 您是否经常出现下列状况或情绪？（可多选）
A失眠 B焦虑 C抑郁 D脾气变坏 E不愿与人交往 F 仇视男性 G仇视漂亮的女性
H 其它 I 以上都没有
4 您是否认为自己因单亲生活遇到心理问题及需要专业医生的帮助？
A 没有任何心理问题，不需要帮助
B 产生一些心理问题，但不需要帮助
C 产生一些心理问题，需要专业的心理医生帮助
D 有严重的心理问题，急需专业的心理医生帮助
5 您是否定期体检？
A 每年一次
B 不舒服了才去医院
C 不舒服先忍着，太难受才去医院
四婚姻情感：
1您与孩子的爸爸关系如何，在遇到重大问题时能否得到对方的帮助？
A像朋友一样，肯定能够得到帮助
B关系一般，不确定能否得到他的帮助
C关系很糟，根本不会得到帮助
2 您再婚意愿如何？
A比较迫切 B 想再婚，但不急 C 无所谓，随缘 D不想再婚
3成为单亲母亲后是否有过再次恋爱的经历？
A 没有
B 有过一次或很少（含3次）
C 有过3次以上
4 您认为阻碍您再婚的原因是什么？
A 怕孩子受委屈
B 孩子反对
C 社会偏见
D 没有合适的对象
E 其它
F 没有再婚障碍
5 您如果再婚，是否介意对方带有未成年子女？
A 不介意
B 介意，因为
6 您如果再婚，您认为自己哪些方面需要完善？（可多选）
A 自身修养
B 改善经济状况
C 夫妻相处的能力
D 仪容仪表
E 操持家务的能力 F不需要完善
7 你希望通过再婚得到哪方面有改善或完善？（可多选）
A 为孩子健康成长
B 经济状况
C 自身感情需求
D 自身生理需求
E 其它
8 您对性的要求及你认为性对身心健康是否重要？
A要求强烈，对身心健康很重要
B要求一般，对身心健康不是太重要
C没有要求，不重要
9 在单亲期间是否有过性行为或性伴侣？
A有长期的性伴侣 B有过性行为，但没有长期的性伴侣 C没有性行为
10 您愿意通过哪种方式找到人生伴侣？
A自己认识 B亲友介绍 C通过婚介机构 D通过网上交友 E 其它
五社会环境
1 您感到单亲母亲在社会上
A 得到重视和尊重
B 没有受到关注
C 受到一定的误解
D 其它
2 您认为单亲母亲是否应该受到照顾？
A 应该
B 在某些方面应该，比如
C 没必要
D 其它
3 您认为下列哪些社会因素或保障制度应该针对单亲家庭进行完善？
A法律 B 税收 C 医疗 D教育 E养老制度 F劳动就业制度 E公益
问题或者调整方向是
六单亲母亲组织
1 您对单亲母亲组织的期望是什么？
2 您是否愿意参加单亲母亲组织？
A 愿意
B 不愿意
填写人：填写日期：年月日
天力基金东北地区运营中心：哈尔滨市道里区中央大街23号
邮箱：**************。