急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022
中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组摘要脑血管病史我国居民的第一位死亡原因，并且中国人群的卒中患病风险居世界首位。
缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭、社会带来严重医疗负担。
对于合理筛选的大血管闭塞卒中患者，早期血管内治疗可以带来显著临床获益。
自2018版指南发布以来，又有一系列的临床研究出现，在血管内治疗理念、适用范围及技术层面提供了更多的循证医学证据。
为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家制订了《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新，旨在为临床实践给予规范性指导。
1.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证●急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
●CT排除颅内出血。
●前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
●患者或法定代理人签署知情同意书。
2.急性缺血性卒中早期血管内介入治疗禁忌证●严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
●严重心、肝、肾等脏器功能不全。
●结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
3.流程管理急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（drip and ship）模式和直接转运（mothership）模式。
逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介人诊疗指南解读PPT课件
延时符
总结与展望
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随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，急性缺血性脑卒中（AIS）的血管内介入治疗策略也在不断发展和完善。本次指南更新旨在更好地指导临床实践，提高AIS患者的救治成功率。
更新内容概述
本次指南更新主要涉及AIS早期血管内介入治疗的适应症、禁忌症、治疗策略、并发症防治等方面的内容。其中，重点强调了血管内介入治疗在AIS救治中的重要地位，以及多学科协作在AIS救治中的必要性。
心理支持的重要性
包括倾听患者的诉说，给予关心和理解；提供疾病治疗的相关信息，帮助患者树立正确的治疗观念；鼓励患者参加康复锻炼和社会活动，促进身心康复。
心理支持的方法
家属参与的重要性
家属是患者的重要支持者，他们的参与有助于增强患者的治疗信心，减轻患者的孤独感和无助感。
与家属的沟通技巧
医生应与家属保持密切沟通，及时告知患者的病情和治疗方案，解答家属的疑问和困惑；同时，医生还应指导家属如何给予患者心理支持和生活照顾，共同促进患者的康复。
临床研究与实践
未来将有更多高质量的临床研究和实践经验为AIS血管内介入治疗提供有力支持。通过不断积累和总结临床经验，将进一步优化AIS血管内介入治疗策略，提高患者的救治成功率和生活质量。
加强专业培训：各级医疗机构应加强对神经内科、神经外科、介入放射科等相关专业医师的培训，提高其AIS血管内介入治疗的技能和水平。同时，应加强对护理人员和康复医师的培训，确保AIS患者得到全面、连续的救治和照护。
临床表现
结合患者病史、症状、体征及影像学检查进行综合判断。其中，影像学检查如CT或MRI可显示脑梗死病灶，是确诊的重要依据。
诊断依据
明确病灶部位和范围
通过CT或MRI等影像学检查，可准确显示脑梗死病灶的部位和范围，为后续治疗提供重要参考。
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识
中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法，已在临床中得以广泛应用。
近年来，随着神经系统血管内介入治疗适用范围不断扩展，病例的治疗难度不断加大，介入相关的并发症也相应增加。
急性缺血性卒中的评估与急诊介入治疗在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中已有论述，而国内对缺血性脑血管病非急诊介入治疗的术前评估尚缺乏统一的认识。
为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为介入治疗的术前评估提供参考依据。
临床特征评估对于缺血性脑血管病而言，介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。
介入医生在术前应对患者的临床特征有充分的认识，根据相关指南，严格把握适应证及禁忌证，制定出有利于患者的综合治疗方案。
临床特征评估包括：卒中危险因素评估、神经功能状态评估、其他重要器官评估、卒中病因分析。
推荐意见1. 术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证，并予以把控。
2.术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。
3.术前对患者的心理状态进行评估及干预。
4.术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况，便于术中及术后比较，及时发现并发症。
5.评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险，以确定患者能否耐受手术。
6. 分析缺血性卒中病因，评估血管内介入治疗的获益。
影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估内容包括脑组织结构及脑血管路径评估、病变血管管壁结构及血流动力学评估。
推荐意见1. 对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者，推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估，以权衡血管内治疗的风险及获益，制定手术方案。
2. 对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估，可进一步明确血管内治疗的获益。
3. 评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时，可选择性应用超声/CT血管成像（CTA）/高分辨磁共振成像（HRMRI）/数字减影血管造影（DSA），有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像（OCT）。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识ppt课件
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抗血小板药物：
机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治
疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服
用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg
及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿
司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1个月；
之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓
后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使
用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步
临床研究。
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血压管理：
为防止过度灌注综合征的发生，对于血管 再通的患者，要求术前血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；血管开通 后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20～30 mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg
实施治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益
于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中
动脉供血区的急性缺血性脑卒中(Ⅰ级推荐，B级
证据)；(3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症
脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推
荐，C级证据)；(4)静脉－动脉序贯溶栓治疗是一
种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉
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中国急性缺血性脑卒中早期血管内 介入诊疗指南
早期血管内介入治疗适应症和禁忌症 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 围手术期管理 并发症及处理 疗效评估及随访
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适应症
年龄18岁以上。
大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。 建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h以内， 后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；机械取栓： 前循环闭塞发病时间在8 h以内，后循环大血管闭 塞发病时间在24 h内。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018完整版2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验（MR CLEAN）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFT PRIME）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（REVASCAT），均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。
在此基础上，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对血管内治疗进行了系统规范，有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。
自指南发布以来，又有一系列新的临床研究出现，在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。
基于这些研究结果，结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》，中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家，采取循证医学的方法，对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新，旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范，为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。
一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证（一）适应证1. 年龄在18岁以上。
2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。
前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入
病例四
女，74岁。突发左侧肢体无力，言语不清2小时入院。风心病、 房颤40余年。查体：神志恍惚，言语不清，查体不能完全配合。 心率绝肌力 Ⅴ，病理征阳性。颅脑CT排除脑出血。
介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快 速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如 动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。
麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情 况及导管室条件决定麻醉方式。
围手术期药物管理 1.溶栓药物 2.抗血小板药物 3.血压管理 4.他汀类药物
动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
推荐意见： (1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(I级推荐,B级证据)； 近2周内进行过大型外科手术。 近2周内进行过大型外科手术。 (4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)； 查体：患者呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。 风心病、房颤40余年。 突发左侧肢体无力，言语不清2小时入院。 急性缺血性脑卒中早期血管内介入 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。 颅脑CT检查排除脑出血。 与患者(家属)交代病情并签署知情同意书；
-07-08 08:00 再次出现神志不清，双眼向左凝视 。
病例三
男，79岁，患者因“意识不清2小时”入院。查体：患者呈浅 昏迷状态，双瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。 颅脑CT检查排除脑出血。rt-PA静脉溶栓无好转，急行介入治 疗。
介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、 机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。 急查颅脑CT排除脑出血。 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 (4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)； -07-08 09:20 行介入治疗。 -07-08 03:00 出现言语不清，后迅速神志不清，呼之不应，急呼120来院。 查体：神志恍惚，言语不清，查体不能完全配合。 急性期血管成形术及支架置入术
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(最全版)
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（最全版）脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部脑卒中的80%。
AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓)，但由于严格的时间窗限制(3～4.5 h)[1,2]，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90 d病死率和致残率高达21%和68%[3]，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置以及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术)显示了良好的应用前景[4,5]，但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前急性缺血性卒中血管内治疗已有的国际临床试验的结果及初步证据，同时结合国内本领域内专家意见形成本共识，旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略。
对目前不能形成推荐意见的问题期待有进一步临床试验结果来提供理论依据。
一、适应证和禁忌证(一)适应证1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30 min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6 h以内，后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间)。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影(前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3)。
5．多模式或多时相(或单项)CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识(完整版)
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识（完整版）缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。
4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue type plasminogen activator，rt－PA)作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt－PA并不敏感，仅6％－30％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。
在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图1。
一、快速诊断和及时静脉溶栓《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。
但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。
急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。
尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。
1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。
立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。
对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。
按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。
无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。
2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。
在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。
欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。
3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。
缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。
4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。
无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。
2021年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南欧阳光明（2021.03.07）一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于100×109/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I 级推荐，A级证据)。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
➢确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急 诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的 CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显 影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估 主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓 位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有 导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据 提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏 功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显 影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差 等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床 路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括 MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟 待进一步研究以证实。
急性缺血性脑卒中早期血管 内介入治疗流程与规范专家
共识
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大 血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的 血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医 学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑 卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、 围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入 治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和 水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸 多限制，导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管 内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研 究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作 流程规范，以期为临床参考。
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在千尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荼萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基千主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基千这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018〉〉的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023〉〉，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对千经筛选发病6h以内、ASPECT S评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
急性缺血性脑卒中血管内治疗方法中国专家共识
artery hypertension ［J ］.Rev Port Cardiol ，2006，25（5）：529-533.［25］Zhang ZN ，Jiang X ，Zhang R ，et al.Oral sildenafil treatment forEisenmenger syndrome ：a prospective ，open -label ，multicentrestudy ［J ］.Heart ，2011，97（22）：1876-1881.［26］Wang R ，Jiang F ，Zheng Q ，et al.Efficacy and safety of sildenafiltreatment in pulmonary arterial hypertension ：A systematic review［J ］.Respir Med ，2014，108（3）：531-537.［27］Zhuang XD ，Long M ，Li F ，et al.PDE5inhibitor sildenafil in thetreatment of heart failure ：A meta -analysis of randomized controlledtrials ［J ］.Int J Cardiol ，2014，172（3）：581-587.［28］Price LC ，Wort SJ ，Finney SJ ，et al.Pulmonary vascular and rightventricular dysfunction in adult critical care ：current and emerging options for management ：a systematic literature review ［J ］.CritCare ，2010，14（5）：R169.［29］Gayat E ，Mebazaa A.Pulmonary hypertension in critical care ［J ］.Curr Opin Crit Care ，2011，17（5）：439-448.［30］Yao J ，Xiong M ，Tang B ，et al.Simvastatin attenuates pulmonaryvascular remodelling by down -regulating matrix metalloproteinase -1and -9expression in a carotid artery -jugular vein shunt pulmonary hypertension model in rats ［J ］.Eur J Cardiothorac Surg ，2012，42（5）：e121-e127.［31］Chen D ，ZhouD ，QianJ ，et al.Atorvastatinpreventsdehydromonocrotaline -induced pulmonary hypertension in beagles［J ］.Exp Lung Res ，2012，38（7）：333-343.［32］Wilkins MR ，Ali O ，Bradlow W ，et al.Simvastatin as a treatmentfor pulmonary hypertension trial ［J ］.Am J Respir Crit Care Med ，2010，181（10）：1106-1113.［33］Ali OF ，Growcott EJ ，Butrous GS ，et al.Pleiotropic effects ofstatins in distal human pulmonary artery smooth muscle cells ［J ］.Respir Res ，2011，12（1）：137.［34］Toba M ，Alzoubi A ，OᶄNeill K ，et al.A Novel Vascular HomingPeptide Strategy to Selectively Enhance Pulmonary Drug Efficacy in Pulmonary Arterial Hypertension ［J ］.Am J Pathol ，2014，184（2）：369-375.［35］Wang H ，Zhang W ，Liu T.Experience of managing pregnant womenwith Eisenmengerᶄs syndrome ：Maternal and fetal outcome in 13cases［J ］.J Obstet Gynaecol Res ，2011，37（1）：64-70.［36］Bonnin M ，Mercier FJ ，Sitbon O ，et al.Severe pulmonaryhypertension during pregnancy ：mode of delivery and anesthetic management of 15consecutive cases ［J ］.Anesthesiology ，2005，102（6）：1133-1137.［37］Chin KM ，Channick RN ，Kim NH ，et al.Central venous bloodoxygen saturation monitoring in patients with chronic pulmonary arterial hypertension treated with continuous IV epoprostenol ：correlation with measurements of hemodynamics and plasma brain natriuretic peptide levels ［J ］.Chest ，2007，132（3）：786-792.［38］Kerbaul F ，Rondelet B ，Demester JP ，et al.Effects oflevosimendan versus dobutamine on pressure load -induced right ventricular failure ［J ］.Crit Care Med ，2006，34（11）：2814-2819.［39］Subbaiah M ，Kumar S ，Roy KK ，et al.Pregnancy outcome inwomen with pulmonary arterial hypertension ：single -centerexperience from India ［J ］.Arch Gynecol Obstet ，2013，288（2）：305-309.（收稿日期：2014-11-12；修回日期：2015-03-04）（本文编辑：谢武英）·指南·共识·标准·急性缺血性脑卒中血管内治疗方法中国专家共识脑卒中是致残率、致死率较高的疾病之一，急性缺血性卒中（AIS ）约占全部脑卒中的80%。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南正文MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。
结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。
随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。
Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA 静脉溶栓失败的患者。
患者预后良好率为36%，死亡率为34%。
此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。
该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。
Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。
该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。
结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。
2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。
SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。
结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，p＝0.001)均优于merci 组；且solitaire组90="">0.001)、90><0.001)。
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急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前
ＤＯＩ： １０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４ 通信 作 者： 刘 新 峰， ２１０００２ 南 京 军 区 南 京 总 医 院 神 经 内 科 ， Ｅｍａｉｌ： ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲 传 强，１００８５３ 北 京，解 放 军 总 医 院 神 经内科，Ｅｍａｉｌ： ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ
近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短， ＣＴ、ＭＲＩ 在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越 来 越 高。 目 前 广 泛 使 用 的 ＣＴ 血 管 造 影 （ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ， ＣＴＡ），团注造影剂后弓上动脉的显影 通常只需 １５ ～３０ ｓ，颈部及颅内的联合血管扫描能 够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置 的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初 步评价。 虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病 或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提 示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重 心脏、 肾 脏 功 能 不 全 的 患 者 进 行 获 益 程 度 的 评 估［１６］ 。 磁 共 振 血 管 造 影 （ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ，ＭＲＡ） 虽然可同时兼顾对脑梗死核心的 显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患 者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。 但 也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的 卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括 ＭＲＡ 在内 的多模式、 多序列 ＭＲＩ 检查并不显著延误救治时 间［１７］ 。 亟待进一步研究以证实。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅 内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装 置为代表 的 血 管 内 介 入 治 疗 能 够 显 著 改 善 患 者 预 后 。 ［６-１０］ 在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］ 于 ２０１５ 年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内 介入诊疗指 南》 ， 从 病 例 选 择、 治 疗 方 式、 围 手 术 期 管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治 疗进行了系统要求。 但在我国由于各地区的医疗条 件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推 广也存在诸 多 限 制， 导 致 治 疗 效 果 的 差 别 比 较 大。 为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中 进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情 况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临 床参考。
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中华神经科杂志 ２０１７ 年 ３ 月第 ５０ 卷第 ３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ， Ｍａｒｃｈ ２０１７， Ｖｏｌ．５０， Ｎｏ．３
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 流程与规范专家共识
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病 因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑 卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会 和经济负担［１］ 。 ４．５ ｈ 内静脉应用重组组织型纤溶 酶 原 激 活 剂 （ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｈｕｍａｎ ｔｉｓｓｕｅ ｔｙｐｅ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ， ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑 卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛 开展［２-３］ ；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁 忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］ 。 另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对 ｒｔ-ＰＡ 并 不敏感，仅 ６％ ～３０％能够实现闭塞血管再通，获益 程度有限［５］ 。
评估及处理流程见图 １。
图 １ 急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处 理流程
一、快速诊断和及时静脉溶栓 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ２０１４》 ［１２］ 中 对急性缺 血 性 脑 卒 中 的 诊 断 以 及 静 脉 溶 栓 的 适 应 证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此 不再赘述。 但需要强调的是：（１） 在临床急救工作 中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉 溶栓时间；（２） 虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中 患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中 的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血 性脑卒中证据最为充分的治疗方法。 依据现有的临 床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接 血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势［１３］ ，且 在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延 误治疗的可能。 目前证据不支持越过静脉溶栓步 骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者 直接进行血管内介入治疗。 关于大血管闭塞直接取 栓的前瞻性研究尚在开展之中。 二、确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果 的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭 塞患者的识别至关重要。 但这一识别过程不应影响 流程操作，延误治疗时机。 急诊介入治疗有相应的 适应证及禁忌证，《 中国急性缺血性脑卒中早期血
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· 此进行了详细描述，具体 可为参照，在此不再赘述。
对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评 估以及影像学两种方式。 前者简单易行，能够最大 限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方 法。 目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量 表（ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ ，ＮＩＨＳＳ） 评分 ８ 分或 １０ 分以上作为判断大血管闭塞的指标， 其敏感度及特异度均在 ８０％左右，但这一数据可随 发病时间不同而出现较大波动［１４-１５］ 。 因此，临床仅 推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。