急性肾功能衰竭PPT课件

生率日趋增加，治疗十分困难。资料比较老
年与青壮年肾小管坏死其呼吸衰竭发生率 （61.3%;15.4%）、心衰发生率 （51.6%;19.2%）及多脏器衰竭发生率 (41.9%;11.5%）老年组明显增高。
10余年前还不认识的小血管炎相关性急骤进展性肾 小球肾炎（Ⅲ型）目前已成为老年人肾小球源性急 性肾衰时首先考虑略的误区是：慢性肾脏 病（或慢性肾衰竭）基础上的急性肾衰，即血肌肝于数日、 数周内较原基础上升50%。这种情况约占急性肾衰的1020%。由于这种病人原来已有肾脏病的历史如肾病综合征、 肾炎综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，出现的肾衰常易
被误诊为慢性肾衰而贻误治疗，或单纯地进行血液净化替代
急性肾衰可见于临床各科病人（内、外、妇 产、儿科，偶见于五官科及皮肤科）。据近 年统计，急性肾衰占住院病人的5%，重症监 护室病人的30%，以致近年有人提出“重症 监护肾脏病学”（critical care nephrology） 的新分支学科。（血肌酐大于500μmol/L者）， 我国缺乏全国大范围性调查，如按上数据粗 略估计，我国每年急性肾衰的发病数应为2050万。
性（肾小管坏死）、过敏性（急性间质性肾炎）以
及肾内血液灌注下降（肾前性）已成为急性肾衰的 主要原因之一，必须引起临床工作者的高度重视。
据欧洲、北美的统计，药物引起的急性肾衰 占20%左右，我科资料约占1/3以上。而且， 药物引起的急性肾衰常常是综合因素所致，
如败血症数种抗生素的联合用药，应用血管
紧张素转换酶抑制剂的糖尿病肾病患者又用
血管造影药物，心衰或肝硬化病人应用利尿
剂及非类固醇消炎药等等。另一方面急性肾
衰老年病人的比例明显增加。据国外一组资 料，748例急性肾衰中36%的病人年龄大于 70岁。
英国资料表明：50岁以下急性肾衰的发病率 为13PMP，而80岁以上人群的发病率上升为 778PMP。病人的老龄化也导致急性肾衰发 病原因的进一步复杂化，如多脏器衰竭的发
急性肾功能衰竭（急性肾衰）是以迅速的（逐日 或逐周）肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升 为特点的一个临床综合征。起病初期临床表现常常 不明显，有赖于密切观察肾功能、肾动脉改变而得 以诊断。少尿或无尿，仅出现于约半数病人，而且 常出现于致病因素（如低灌注、肾毒性药物）作用 1-2天之后，或肾小球源性急性肾衰（如急进性肾炎） 起病的数周后，失去了早期、预防性治疗的时机， 临床工作中一定要注意纠正以少（无）尿作为发现 （或考虑诊断）急性肾衰综合征错误指征。
急性肾衰综合征的诊断和治疗是对临床医生水平的 挑战和考验。这首先是因为本综合征病因构成复杂。 各种不同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰， 但其治疗及预后完全不同，甚至完全矛盾。如：循 环血容量不足引起的肾前性急性肾衰应积极补充体 液、扩容；而肾小管坏死少尿期盲目补液扩容可引 起致死性急性左心衰竭。又如急骤进展性肾小球肾 炎引起的急性肾衰需要大剂量糖皮质激素冲击治疗 和细胞毒类药物治疗；而这些治疗在肾小管坏死则 可引起（或加重）严重感染合并症而致死。
治疗尿毒症，忽略对肾衰是否还有急性因素的分析而错过了
可逆性因素的治疗时机。当病人缺乏系列、连续的肾功能测 定记录而B超肾脏又不增大（甚至较小）、肾脏实质变薄时， 很难作出伴发急性肾衰的判断。此时，肌酐测定推算3-4个 月前血肌酐值有助于判断目前的血肌酐是否急性增长的结果： 谨慎而小心地肾活检病理检查有助于确诊。
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急性肾功能衰竭
医之为道大矣，医之为任重矣。
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定义：急性肾衰是指各种原因引起的急性肾 实质损害，是肾功能在短时间（数小时-数天） 进行性下降，导致机体生化内环境发生严重 紊乱的病理过程，主要表现为少尿或无尿、 进行性氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 临床有75%ARF由急性肾小管坏死引起。
急性肾衰的临床挑战还在于：在人体诸多脏器中， 肾脏具有在严重的功能衰竭之后还能完全或基本上 恢复功能的特殊之点。关键在于临床医生是否具有 作出正确判断并及早（在病数小时、数日之内）给 予适宜治疗的能力。例如，肾前性急性肾衰（不论 是因为肾脏血液灌注下降还是因为肾内血管调节紊 乱影响肾小球压变化）在纠正血液灌注或肾小球压 变化之后是完全可能以恢复的，也预防了急性肾小 管坏死的发生，这是本世纪中期急性肾衰治疗的第 一步成功。
最常见的是狼疮性肾炎，在劳累、感染、分娩等因 素影响下病变进一步活动，转型成为弥漫性增殖型， 可伴新月体形成（Ⅳ型）。临床上约5%-10%狼疮 病人出现急性肾衰。又如特发性肾病综合征（微小 病变型肾病或轻度系膜增生性肾炎）在肾病综合征 阶段，由于大量蛋白尿对近曲小管上皮的毒害作用 和（或）严重肾间质水肿，压迫近曲小管使小管内 静水压上升而导致相应的肾小球原尿滤过下降，临 床上出现少尿、尿浓缩功能下降、尿钠增加、急性 肾衰。
对急性肾衰的病人一定要认真地进行病因诊断才能 正确地指导治疗。在过去的半个世纪中，本肾衰综 合征的疾病构成发生了根本的变化。在50、60年代， 主要是外科手术后水电解质紊乱所导致的肾前性急
性肾衰或肾小管坏死以及战争创伤有关的急性肾小 管坏死；而80、90年代以来与内科有关的急性肾衰 占了主要的发病比例，特别是各种药物所致的肾毒
但是直至目前，我们临床上大量肾前性急性肾衰仍 然得不到诊断，据国外资料肾前性急性低灌注所引 起的急性肾衰占55 -60 %，由此可见，对本病没能 及时处置，也失去了预防发展为急性肾小管坏死的 时机。又如：药物引起的急性过敏性肾小管间质炎 症，经正确治疗后绝大部分病人可以完全恢复肾功 能；如：小血管炎所致急骤进展性肾小球肾炎细胞 新月体阶段，90%病人可以脱离透析而存活，而发 展至纤维新月体时，几乎全部病人依赖肾脏替代治 疗（透析或移植）而存活。因此，国际上以急性肾 衰病人从起病到确诊的天数作为衡量肾脏疾病治疗 水平的重要标志之一。
疗新技术的应用，如抗生素、肿瘤化疗、器官及骨
髓移植术、各种造影技术特别是血管造影术、心脏
的血管再通技术等，急性肾衰的发病率有所上升，
发病原因将不断发生新的改变。基于以上因素，急 性肾衰临床情况较30年以前远为复杂、病情更为危 重，而且，今后这种情况有加重的趋势，要求临床
医生进行认真的急性肾衰的病因诊断，以选择正确 的有针对性的治疗。