颈椎骨折伴高位截瘫患者的护理

存在的护理问题

1、疼痛---与患者骨折及周围组织损伤无法耐受有关 2、低效性呼吸型态---与颈脊髓水肿或颈部水肿有关 3、恐惧焦虑---与患者担心预后效果，生活不能自理有关 4、知识缺乏---缺乏术前术后护理知识与功能锻练知识 5、有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关 6、便秘---与患者长期卧床，肠蠕动减慢有关 7、有感染的危险---与手术伤口未愈合、长期卧床有关 8、躯体移动障碍---与神经肌肉损伤、颈部制动有关 9、潜在并发症---前路手术相关并发症、脑脊液漏、废用 综合症、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留或感染、 肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂
脊柱的整体观
◆ 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲， 颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后
椎管
由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。 上：经枕骨大孔通颅腔 下：达骶管裂孔 前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带 两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过
反 思
急救护理过程中有哪些做不足的地方？

病情评估 搬运及颈部制动 呼吸道处理
1. 准确临床评价


判断生命体征
系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤


检查有无合并危及生命的重要器官损伤
特别是检查确认患者的气道是否通畅 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因 颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼 吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍

多见于脊髓损伤的急性期
数日或2-6周后全部恢复
运动、反射或肌张力不完全丧失 X线显示骨折、脱位亦不严重 脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的 早期，可做肛门反射检查。
病理分类
2、脊髓挫裂伤

暴力所致 脊髓实质有不同程度的破坏 部分或完全横断，多在胸腰段 颈髓损伤死亡率高
冲击疗法的护理：



5.密切观察生命体征变化 冲击治疗期间绝对卧 床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化， 注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及 时发现用药后的不良反应。 6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能 恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增 加。 7.并发症的护理
并发症的护理
尽早减压、稳定脊柱
病例

2013年1月1日，患者陈德养，57岁。头晕跌倒 在地被人发现后由120送医院收入内科。神志清 ，双侧瞳孔等大约3.5mm,对光反射存在，四肢 肌力0级，T:36.2℃,P:45次/分，BP： 54/32mmHg,R:19次/分，即予开通静脉通道扩 容升压，吸氧，心电监护等急救处理。内科医 生考虑为脑血管意外，生命体征稳定后医护送 往CT室作头部CT检查，影像示颈部异常，即请 骨科医生至CT室会诊作颈部CT检查，示颈4、5 椎体骨折脱位，即送骨科专科治疗，约20分钟 病人出现呼吸停止，上呼吸机后转送ICU。

2.做好心理护理 消除患者紧张情绪，增加
患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不 适反应有一定的心理准备。
冲击疗法的护理：


3.建立两条静脉通路 甲强龙单独一条， 避免与其它药物发生化学反应，另一条以 备急救，保证通畅。 4.遮光输液 甲强龙遇紫外线及荧光可分 解，因此用药现配现用，输液器及输液管 采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液 速度。
临床表现
压痛 Tenderness
疼痛 Pain
畸形 Deformity
局部表现
运动障碍
括约肌功能障碍
感觉障碍
自主神经功能障碍
神经系统表现
临床表现：
1、感觉障碍：
病变节段以下感觉障碍
2、运动障碍： 1、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪 一般为1-2周
2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪
3、括约肌功能障碍 脊髓休克期——尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后——神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁 4、自主神经功能障碍

B 根据感觉平面判 断脊髓损伤节段： 1 高位截瘫 指胸2 脊髓以上的节段损 伤 2 低位截瘫 泛指 腰3节段以下的脊髓 损伤
脊髓损伤程度的判定
Frankel分类标准，共分5级： A级：受损平面以下无感觉及运动功能； B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无功能； D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力； E级：运动与感觉基本正常。
A 功能丧失的程度： 1 完全截瘫受伤脊髓横


断平面以下，肢体的感觉 运动、反射完全消失，膀 胱、肛门括约肌功能完全 丧失的。

2 不完全截瘫脊髓损伤 平面以下感觉或运动或括约肌 功能不完全丧失，脊髓最低位 即骶段脊髓支配区感觉和运动 功能部分保留，包括骶段感觉 、肛门黏膜和皮肤连接处的感 觉以及肛门外括约肌的自主收 缩部分保留。
对应椎骨 = C1 ~ C4 -1 = C4 ~ T3 - 2 = T3 ~ T6 - 3 = T6 ~ T9 = T10 ~ T12 = L1
◆ 31个节段共发出31对脊神经
颈段8对，
胸段12对， 腰段5对，
C1-8
T1-12
骶段5对，
L1-5来自百度文库
尾神经1对
S1-5
病理分类
1、脊髓休克 有功能上的暂时性传导中断


戴硬性颈托临时制动颈椎 颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防 止颈椎脊髓进一步损伤
4. 脱水剂和大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠的应用

脱水剂和甲泼尼龙琥珀酸钠可减轻急性 脊髓损伤后的继发性损伤。甲基强的松 龙主要用于伤后8h以内严重病例。方法 是：30mg／kg，于15min内注入(静脉注 射)，45min后，5．4mg／(kg·h)(静脉注 射)连续23h。脱水剂对于有脊髓损伤症 状患者均作为常规作用。
（呼吸肌和膈肌同时麻痹发生窒息）
病理分类
3、脊髓压迫

多为物理性压迫
物理性炎症导致水肿
椎管内出血导致血肿

压迫解除后可大部分或全部恢复功能
病理分类
4、脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、压迫均可造 脊 髓组织水肿，伤后3～6天最明显，持续 15天。 5.马尾神经损伤 双下肢肌力减退、排便障碍
截瘫分型：
部分功能保留区（损伤平面以下）
保留区小于3个节段：完全性损伤 保留区大于3个节段：不完全性损伤
肌力的分级
0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 Ⅰ 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 Ⅲ 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 Ⅳ 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 Ⅴ 级 正常肌力 ，运动自如
颈椎骨折伴高位截瘫患者 的护理
典型案例：超人！
桑兰
前言

颈椎骨折伴高位截瘫后患者发生一系列 生理紊乱，容易导致多系统合并症，引 起死亡。这些合并症的发生与否与护理 质量直接有关，因此对截瘫患者的护理 被认为是衡量护理水平的重要标准。对 于此病，护理的主要任务是防治各种合 并症，为后期的功能恢复和重建创造条 件。
激素冲击
如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，
可采用正规的甲强龙冲击疗法;
超过8h者，则不宜应用。
细胞膜脂质双分子层断裂 产生自由基
脂质过氧化
甲强龙 有效干预 急性脊髓 损伤
甲强龙可以保护细胞不 受进一步破坏
冲击疗法的护理：

1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原 时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消 化道出血、高血压、糖尿病等病史。
非手术脊髓损伤患者的观察
（一）不同平面损伤的观察要点


颈髓损伤者，观察呼吸的改变
胸段脊髓损伤者，观察有无血气胸 骶尾部脊髓损伤的患者，注意观察有 无大小便失禁

体温调节中枢失调，可发生 中枢性高热 （39-40度），应使用物理降温或冰毯降温， 效果较好。 （二）观察四肢活动情况 （三）腹胀：脊髓受损引起胃肠功能紊乱 （四）烫伤：患者对冷热、疼觉会消失 （五）感染：伴有脑脊液漏者注意伤口清 洁，及时更换敷料
皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。
临
床 表 现
1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪， 如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难， 常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-7)在损伤平面以下出 现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍 ，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、 颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者 仅有腹式呼吸。
脱水
20%甘露醇
125ml
ivgtt
Q8h
减轻血管内皮细胞的水肿； 改善微循环； 改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压； 清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。 （早期应用，应用时间为5~7天）
5、选择性早期手术

去除颈椎管内脊髓的致压物、防止对脊 髓的继发性损伤；恢复颈椎的稳定性； 有利于患者早期活动．最大限度降低并 发症。早期手术的观点已被越来越多的 人接受，特别是对于不全瘫的病例。依 据脊髓损伤实验病理发现，可以认为伤 后24h内为急性期，是治疗的早期 ，急 症手术应于伤后24h内完成。
脊髓解剖


－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。 （新生儿平第3腰椎 ） －－占据椎管的2/3，全长42-45cm
脊髓节段


脊髓全长分为31节
脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段 上颈髓 (C1~C4) 下颈髓和上胸髓(C5~T4) 中胸髓(T5~T8) 下胸髓 (T9~T12) 腰髓 骶髓和尾髓
概

述
由于脊髓是支配人体感 觉、运动等的低级中枢， 脊髓损伤后病人大多合 并有不同程度的四肢或 双下肢、马尾的功能障 碍，临床上称“截瘫”。 颈椎骨折、脱位合并颈 髓损伤，脊髓断裂造成 损伤平面以下一切感觉、 运动、自主神经功能及 括约肌功能消失，称高 位截瘫。
解剖概要


脊柱由椎骨借韧带、关节盘 及椎间关节连接而成 椎骨组成：幼年椎骨32或33块 颈椎7 胸椎12 腰椎5 骶椎5（成年融合成1块骶骨） 尾椎3－4（成年融合成1块尾骨）
美国脊髓损伤协会标准（ASIA）
级 A B C D E 别 临 床 表 现 完全性损伤 不完全损伤 不完全损伤 不完全损伤 正常 骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 感觉或运动功能正常
床单位准备

翻身床或硬板床上使用气垫床
准备急救器材
搬运患者时应防止损伤椎体扭曲
如何搬运病人



伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定 头部，沿纵轴向上略加 牵引，使头、颈、躯干 一起搬动。禁止扭曲或 旋转头颈部。（轴线搬 动） 禁止一人抬脚、一人抬 头或搂抱、背驮式。
2 .基础生命支持
ABCDE程序 A:固定颈椎及维持呼吸道通畅； B：维持呼吸及换气功能； C：维持循环及控制出血（收缩压维持在90 mmHg以上，就能保证脊髓的血供）； D:意识； E:暴露身体检查及控制环境（避免低温） 昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应 送入ICU进行监护。
3.严格颈椎制动措施
维持有效呼吸

颈髓损伤后，肋间肌瘫痪，如损伤发生 于第4胸椎水平或以上，膈肌也发生瘫痪 ，最初出现通气不足．正常呼吸不能维 持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现 缺氧、肺不张、坠积性肺炎，严重可致 死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的 继发损伤加重。主要措施：① 吸氧，增 加吸入氧浓度；② 吸痰等清除呼吸道分 泌物；③ 严重呼吸困难者行气管切开、
1 积极预防感染 2
防止应激性溃疡
防治高血压 防止电解质紊乱 防止高血糖
3
4 5
高压氧( HBO)
治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机; 2、一般以每次2h 为安全有效时限; 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。
实际操作中的问题： ① SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行， HBO将影响其它治疗。 ② HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。
诊
断
（一） 临床检查
对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： 外伤史 意识情况 心肺功能 脊柱局部 感觉与运动 （二） 影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。
治疗原则
急救
(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)
复位
固定 功能锻炼