人工膝关节置换的要点分析
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• 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方 法
• “松解” /=/“切除”
精品课件
软组织平衡技术
手术显露过程中完成软组织的初步松解
➢ 皮肤切口—膝前正中切口 ➢ 关节囊切开—髌旁内侧入路
优点：操作容易、可反复使用 、髌骨容易 外翻、切 口便于延长
缺点：破坏伸膝装置、影响术 后康复锻炼
精品课件
软组织平衡技术
➢ 在内翻15°或外翻17°以内，侧副韧带并未
受到影响
这意味着大部分需要关节置换的膝关节的
内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩
精品课件
软组织平衡技术
内翻畸形的处理—原则
松解从胫骨开始 MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时 紧张 后交叉韧带在屈曲位有2°内翻，是 外 翻的稳定者
软组织平衡技术
外翻畸形的处理—顺序
不统Байду номын сангаас，术中触诊最实用
精品课件
Lateral collateral ligament
Ileotibial band
Posterolateral capsule
Popliteal tendon
Posterior cruciate ligament
精品课件
软组织平衡技术
精品课件
DirecPtetseMnAd.noCns.eLorfinseumsimemb精r品a课n件oPsPouosstsetreiroormcerduicailacteaplisgualme ent
软组织平衡技术
外翻畸形的处理—原则
➢ 松解从股骨开始 ➢ 屈、伸均紧张时：
外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体
➢ 松解髌股韧带 ➢ 切除髌下脂肪垫
对切除脂肪垫的争议 保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩
致术后关节僵硬 近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术
后膝前痛的几率（高2倍）。 切除：便于显露，暴露胫骨近端前方
Robert Tendon
MCiocnhtarealctMuerneegahnidniF,unMcDtioTn精hael品EO课fuft件eccotmeosfaRfetterropTaottealllaKrneFeatArPtahdroEpxlcaisstiyonThoenJPoautrenlallarof
精品课件
软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 II度
PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。 胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，股骨远端2mm的额 外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织， 松解后关节囊。 如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组 织，包括松解腓肠肌内外侧头。 如还有屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。
➢ 内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中 所达到的稳定性就是以后的稳定性。
➢ 外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧 缩外侧间隙
➢ 在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0°-24°) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm)
➢ 在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0°-18°) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p<0.05)
Arthroplasty Vol. 22 No. 6 Suppl. 2 2007
软组织平衡技术
➢ 胫骨侧关节囊的松解 ➢ 骨赘的去除
对于无明显畸形的膝关节， 通过显露过程中的初步松解 即可达到满意的软组织平衡， 而膝关节存在畸形者，则需 要软组织松解与合适的截骨 结合进行
精品课件
软组织平衡技术
膝关节内外侧稳定结构的特点
屈曲挛缩畸形
• 导致屈曲挛缩畸形的原因是多 方面的，但是，后侧骨赘的形 成，后方关节囊粘连，关节囊 、交叉韧带、腘绳肌加重固定 屈曲挛缩的情况、抑制膝关节 的伸直。股骨髁后方组织应完 全松解；在屈曲挛缩非常明显 时；通常需要松解腓肠肌的中
外侧；松解并切除后叉韧带。
精品课件
软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形
精品课件
软组织平衡技术
内翻畸形的处理—顺序
➢ 松解MCL深层 ➢ 切除交叉韧带 ➢ 胫骨垂直力线截骨9mm ➢ 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 ➢ 应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间
隙的紧张程度，并进一步松解，两种方 法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在 胫骨远端松解 MCL 浅层 ➢ MCL在股骨止点的截骨位移。
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
精品课件
截骨技术
基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
精品课件
截骨技术
等量截骨技术
➢ 股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用 假体厚度相同
➢ 仅在伸直位紧张：
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定，而 当屈膝90°时，对内翻应力不能起到外侧稳定 的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲时是 稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
精品课件
软组织平衡技术
外翻畸形的处理 Piecrusting 技术
精品课件
分度 Ⅰ度（轻度）--屈曲畸形角度
在15°以内 II 度（中度）--屈曲畸形在
15°-30°之间 III度（重度）--屈曲畸形超过
30 °
精品课件
软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 Ⅰ度
常规去骨赘、松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙，可用CR 如果伸直间隙（EG）<屈曲间隙（FG）, 股骨远端额外截骨2mm 如果EG>FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10°）；松解PCL，一 般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。
人工膝关节置换的手术策略
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人工膝关节置换技术
• 膝关节疾患的终极治疗手段 • 随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其
10年以上的生存率达到90%以上。 • 随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多
问题仍处于争论之中。
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软组织平衡技术
• 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能 用过量的截骨来替代膝关节的松解。
• “松解” /=/“切除”
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软组织平衡技术
手术显露过程中完成软组织的初步松解
➢ 皮肤切口—膝前正中切口 ➢ 关节囊切开—髌旁内侧入路
优点：操作容易、可反复使用 、髌骨容易 外翻、切 口便于延长
缺点：破坏伸膝装置、影响术 后康复锻炼
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软组织平衡技术
➢ 在内翻15°或外翻17°以内，侧副韧带并未
受到影响
这意味着大部分需要关节置换的膝关节的
内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩
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内翻畸形的处理—原则
松解从胫骨开始 MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时 紧张 后交叉韧带在屈曲位有2°内翻，是 外 翻的稳定者
软组织平衡技术
外翻畸形的处理—顺序
不统Байду номын сангаас，术中触诊最实用
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Lateral collateral ligament
Ileotibial band
Posterolateral capsule
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软组织平衡技术
外翻畸形的处理—原则
➢ 松解从股骨开始 ➢ 屈、伸均紧张时：
外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体
➢ 松解髌股韧带 ➢ 切除髌下脂肪垫
对切除脂肪垫的争议 保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩
致术后关节僵硬 近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术
后膝前痛的几率（高2倍）。 切除：便于显露，暴露胫骨近端前方
Robert Tendon
MCiocnhtarealctMuerneegahnidniF,unMcDtioTn精hael品EO课fuft件eccotmeosfaRfetterropTaottealllaKrneFeatArPtahdroEpxlcaisstiyonThoenJPoautrenlallarof
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 II度
PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。 胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，股骨远端2mm的额 外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织， 松解后关节囊。 如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组 织，包括松解腓肠肌内外侧头。 如还有屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。
➢ 内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中 所达到的稳定性就是以后的稳定性。
➢ 外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧 缩外侧间隙
➢ 在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0°-24°) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm)
➢ 在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0°-18°) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p<0.05)
Arthroplasty Vol. 22 No. 6 Suppl. 2 2007
软组织平衡技术
➢ 胫骨侧关节囊的松解 ➢ 骨赘的去除
对于无明显畸形的膝关节， 通过显露过程中的初步松解 即可达到满意的软组织平衡， 而膝关节存在畸形者，则需 要软组织松解与合适的截骨 结合进行
精品课件
软组织平衡技术
膝关节内外侧稳定结构的特点
屈曲挛缩畸形
• 导致屈曲挛缩畸形的原因是多 方面的，但是，后侧骨赘的形 成，后方关节囊粘连，关节囊 、交叉韧带、腘绳肌加重固定 屈曲挛缩的情况、抑制膝关节 的伸直。股骨髁后方组织应完 全松解；在屈曲挛缩非常明显 时；通常需要松解腓肠肌的中
外侧；松解并切除后叉韧带。
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屈曲挛缩畸形
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软组织平衡技术
内翻畸形的处理—顺序
➢ 松解MCL深层 ➢ 切除交叉韧带 ➢ 胫骨垂直力线截骨9mm ➢ 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 ➢ 应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间
隙的紧张程度，并进一步松解，两种方 法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在 胫骨远端松解 MCL 浅层 ➢ MCL在股骨止点的截骨位移。
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
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基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
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截骨技术
等量截骨技术
➢ 股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用 假体厚度相同
➢ 仅在伸直位紧张：
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定，而 当屈膝90°时，对内翻应力不能起到外侧稳定 的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲时是 稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
精品课件
软组织平衡技术
外翻畸形的处理 Piecrusting 技术
精品课件
分度 Ⅰ度（轻度）--屈曲畸形角度
在15°以内 II 度（中度）--屈曲畸形在
15°-30°之间 III度（重度）--屈曲畸形超过
30 °
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 Ⅰ度
常规去骨赘、松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙，可用CR 如果伸直间隙（EG）<屈曲间隙（FG）, 股骨远端额外截骨2mm 如果EG>FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10°）；松解PCL，一 般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。
人工膝关节置换的手术策略
精品课件
人工膝关节置换技术
• 膝关节疾患的终极治疗手段 • 随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其
10年以上的生存率达到90%以上。 • 随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多
问题仍处于争论之中。
精品课件
软组织平衡技术
• 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能 用过量的截骨来替代膝关节的松解。