医院内获得性肺炎

械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
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一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
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HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
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HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
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3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
· 按重度HAP处理
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表-3：严重HAP伴危险因素和早期发病、或严重HAP晚期疾 病
HAP 的经验性抗生素治疗
经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、 特殊病原体，HAP发生时间等来选择。
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1、原则：
*确诊HAP后根据严重程度，发病时间，危险 因素等按表给予相应抗生素。 *抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。 *优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。 • -β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青 酶烯类、单环 β-内酰胺类 )和万古霉素为杀 菌药物，并与时间相关。 • -氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但 属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下， 能迅速杀灭病原体。
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医院内肺炎的病原构成
病原体 革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科） 构成比（%） 50—70
金葡菌
厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌
15—30
10—30 10—20 10—20 4
病毒（CMV、流感病毒、RSV等）
真菌
10-20
＜1
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不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至
不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差 异。
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病情严重程度评估
重症HAP标准：①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气
或FiO2＞35%才能维持SaO2 ＞ 90%；③X线上病变迅速进展，累
及多肺叶和空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官
功能紊乱的证据（休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，
需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h或＜
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早发性HAP：以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏 感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。

晚发性HAP：以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β -内酰胺酶（ESBL）的肺炎
克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌
（MRSA）等多重耐药菌常见。
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临床表现
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• * 杀菌性抗生素有抗生素后效应 (PAE) ，抗 菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌 繁殖。 • * 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量， 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。 • *抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 要的一个因素。 • *如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 度≥血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。 • *一般不会单独使用氨基糖甙类药物。

X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物
性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。

①发热＞38℃； ②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症 状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和 （或）湿性啰音；④WBC ＞ 10×109/L伴或不伴核左移。
表 - 2: 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间 不限
核心病原菌 + 厌氧菌（近期腹部手术、有胃 内容物吸入） 核心抗生素
· 林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 β - 内酰胺十 β - 内酰胺酶抑制剂： 哌拉西林-他唑巴坦( 特治 星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用)
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重度 HAP 指标
_______________________________________ __ • 入住 ICU • 呼吸功能衰竭 - 需机械通气或需 FiO2 >35% 以 维持 SaO2 >90% • 影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞 • 严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭 • 休克（收缩压<90mmHg，或舒张压 <60mmHg） • 需用升压药 > 4小时 • 尿量<20ml/小时或4小时内尿量 < 80ml（除非另 有原因） 23 • 需要血透的急性肾功能衰竭
医院内获得性肺炎
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一、定义
医院内获得性肺炎（HAP）或：医院内肺炎(NP)
指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入
院 48 小时后在医院内发生的肺炎。故诊断HAP要
排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。
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一、定义
呼吸机相关肺炎（VAP）是指建立人工气道（气管
插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；
重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、
肺栓塞等。查体可有湿性啰音甚至实变体征。
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胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实 变，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形 成。
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诊断
HAP的临床诊断
病情严重程度评估 病原学诊断
13Biblioteka HAP的临床诊断————————————————————————
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病原学
HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离 到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明 确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原 体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球 菌（金葡菌）特别是MRSA。
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(2)存在危险因素
• 对存在危险因素的早期重度 HAP 患者： • ①引起金葡菌感染的因素：年龄 <25岁、近期创 伤、糖皮质激素治疗和昏迷。 • ②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、 营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张）， 长期住院和机械通气等。 • ③菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功 能严重低下者 - 如肿瘤、化疗引起的白细胞下降 者中常见； • ④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感 染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓 杆菌和不动杆菌。
针对多次提到的特治星 再做一介绍、推荐：
• 特治星®成份：哌拉西林/他佐巴坦 • 成份比例：8:1 • 英文名称：Tazocin ® （Piperacillin/tazobactam） • 他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的β-内酰胺酶抑 制剂。
80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰竭需要透析。
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治疗
包括抗感染治疗，呼吸治疗如吸氧和机械通气，免疫 治疗以及痰液引流等，其中以抗感染治疗最重要。
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ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险因 素 早发 任何严重程度 有MDR危险因 素 上述病原体 多重耐药菌：铜绿假单胞菌、 产ESBL的肺克、不动杆菌和 MRSA 军团菌 抗假单胞菌的头孢类/ 碳青霉烯类/ β-内酰胺 类/ β-内酰胺酶抑制剂 联合抗假单胞菌的氟喹诺 酮类或氨基糖苷类 可能致病菌 推荐的抗菌药物方案 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 头孢曲松、莫西沙星、环 敏感的大肠杆菌、肺炎克雷 丙沙星、厄他培南 伯杆菌
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2、轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素时： ①有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病原菌外， 还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道异物均为厌氧 菌感染的依据。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。 ②当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌 多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外伤、 流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中多见。 ③如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。 ④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响 机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。
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2．特异的治疗方案：
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表- 1：轻 - 中度HAP ，无特殊危险因素，发病时间不定 或早期严重的HAP
核心病原菌 肠杆菌科革兰氏-阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌 核心抗生素
· 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢
菌素 -头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -头孢塞肟 1～2g, IV Q8 h 或 -头孢唑肟 1 g, Q 12 h · 第四代头孢菌素(cefepime) ·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西 林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸、哌 拉西林-他唑巴坦, 特治星)