医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表
医疗机构传染病防治工作监督检查表
医疗机构传染病防治工作监督检查表万载县卫生局突发事件卫生应急反应长效机制建设方案为进一步完善全县公共卫生体系建设,提高突发公共卫生事件(以下简称突发事件)应急能力,根据国务院《突发公共结合本市实际,制定本方案:一、指导思想和基本原则(一)指导思想。
遵循预防为主、常抓不懈的方针,充分利用现有卫生资源和社会相关资源,通过改革、调整、充实、提高,用3年左右的时间,初步建立起体制合理、机制健全、基础扎实、反应快速、保障有力、上下联动、高效运转的突发事件应急反应长效机制,有效预防、及时控制和消除突发事件队等有关部门和单位主要领导为成员,统一领导、指挥本行政区域内突发事件的应急处理工作。
市指挥部办公地点设在市疾病控制中心,各区市指挥部也要确定办公地点。
各级指挥部要明确固定的联系方式,并预留一定数量的通讯线路,保证在突发事件发生后能在最短的时间内开通所需联系电话。
责任部门:县政府2.卫生部门分别组建突发事件应急处理中心。
各级应急处理中心分别由本级卫生行政部门主要领导任主任,疾病控制、卫生监督、医疗救治等机构主要领导以及有关专家为成员,具体负责组织对突发事件的预报、调查、控制和医疗救治工作。
应急处理中心办公室设在本级疾病控制机构,负责辖区内突发事件应急处理的日常工作。
责任部门:县卫生局责任部门:市、各县政府、卫生局(二)建立完善上下联动的疾病预防监督体系。
1.建立疾病控制和卫生监督垂直管理体系。
整合现有疾病控制和卫生监督资源,对疾病控制和卫生监督机构实行垂直管理。
首先,在市内四区进行试点,由市疾病控制中心和市卫生局卫生监督所分别对市内四区的疾病控制和卫生监督力量进行统一管理和调度,提高对突发事件的应急处理能力。
在总结试点经验的基础上,研究制定对其他区市疾病控制和卫生监督机构的垂直管理方案,并组织实施。
逐步建立全市统一、运转协调、精干高效的疾病预防控制与卫生监督执法体系。
—5—责任部门:市编办、市人事局、市财政局、市卫生局,各区市政府完成时限:2003年年底前完成市内四区疾病控制和卫生监督机构垂直管理工作;2004年完成其他区市疾病控制和卫生监督机构垂直管理工作。
传染病防控工作督导检查表
项目
内容
执行（完成）情况
传染病报告管理
使用统一的门诊日志，门诊日志填写规范、完整。
使用统一的传染病登记本，登记、上报及时，无漏登漏报。
传染病报告管理培训
按时参加传染病报告管理相关知识培训。
传染病报告质量
有传染病登记薄，上报传染病登记及时。有统一的纸质报告卡，填写完整，准确。
居民死因监测
有统一的居民死因监测登记本，能够及时准确上报、登记辖区内居民死因监测情况。
消毒监测
各项消毒记录完整，使用中的消毒液无过期现象，紫外线灯管定期使用95%酒精擦洗，灯管表面无灰尘。一次性医疗器械无害化处理规范，记录完整。
督导意见
被督导单位签字：督导人员：
最新医院依法执业检查-传染病防治卫生监督检查表
泄物严格消毒，达标后排入污水处理系统。
患者产生的医疗废物双层包装物，并及时密封；其产生的生活垃 12
圾按照感染性医疗废物进行处置。
ห้องสมุดไป่ตู้
传染病防治监督检查表
QFYYJDJCB-2023CYB
序号
检查内容
医院感染管理工作的部门、院感管理专（兼）职人员（有上岗证）、 1
传染病疫情控制的工作制度
2 有传染病疫情应急处置队伍，配备相应的设备、药品。
3 定期对医务人员进行传染病疫情岗前和在岗的培训
分诊点的工作人员配备防护用品；为就诊的呼吸道发热病人提供 4
对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、 现场救援和 8
接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。
发现法定传染病病人或者疑似传染病病人相关科室无漏登漏记， 9
按照规定报告；
10 发现甲类传染病时，应当采取及时措施并转诊（带复印病历）
11 被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置，排
口罩。
传染病分诊点有明确的标识， 相对独立，通风良好，流程合理， 5
具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良
6 好，有明显标识；肠道门诊设置相对独立，有标识，条件不具备
的可设专桌诊治。
根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊 7
工作。查阅预检分诊登记记录本。
传染病防治监督检查表（共5篇）
传染病防治监督检查表（共5篇）第一篇：传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表地址：市区（县）邮编法定代表人姓名：性别：男女职务：工作电话：手机：级别：级等或其他□ 经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□ 基本情况：1.职工总数人2.执业医师人 3.执业护士人 4.床位数张 5.门诊就诊量人/平均每日被检查单位：（公章）医疗废物管理一、医疗废物管理（一）医疗废物管理组织与制度：1.设臵监控部门（名称），有专(兼)职人员（姓名）负责管理岗位责任制有□ 无□ 检查记录有□ 无□ 2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表二、门诊、病房处置室：检查科门诊□ 病房□（一）管理制度：1.建立医疗废物分类收集的工作制度、流程和要求；有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定；（与索证单位提供的一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□ 5.对传染病病人或者疑似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□ 否□ 6.放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出是□ 否□（三）医疗废物运送送前检查包装物和容器的标识（医疗废物）、标签（产生单位、数量等）及封口是□否□三、检验科：（一）管理制度1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定（所用的包装物与索证单位一致）是□ 否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□ 否□3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□ 否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□ 否□5.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理（查记录）是□否□6.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送1.送前检查包装物和容器的标识、标签及封口；是□ 否□2.登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目；是□ 否□四、病理科或放射科：检查科（一）管理制度：1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□ 无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□ 无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□ 无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□ 无□辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表（二）医疗废物收集1、医疗废物包装物、容器符合规定；是□ 否□ 2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷；是□ 否□ 3.医疗废物臵于包装物或者容器内，封口紧实、严密；是□ 否□ 4.医疗废物分类存放，标签注明；是□ 否□ 5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门机构处臵。
一级医院传染病防治监督检查评价表
是1；否0
7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求
2
是2；不规范1；否0
8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物
1
是1；否0
9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检
1
是1；不规范0.5；否0
10.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物
1
是1；否0
▲11.医疗废物交由有资质的机构集中处置
合格项次数□□
5
合格5分；1项次不合格0
*
治疗用水□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□
合格项次数□□
5
合格5分；1项次不合格0
*
消毒剂□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□
合格项次数□□
5
合格5分；1项次不合格0
*
消毒器械□ 抽检件数□□ 合格件数□□ 抽检项次数□□
合格项次数□□
是为合格；否
预防接种
*（9分）
1.经卫生计生行政部门指定
☆
是为合格；否☆
2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格
1
是1；否0
3.疫苗接收、购进、分发、使用登记和报告记录
1
是1；不齐全0.5；否0
4.公示第一类疫苗的品种和接种方法
1
是1；未更新0.5；否0
5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况
1
一级医院传染病防治监督检查评价表
单位名称
医院
类型
综合专科
综合评价结果
优秀合格重点监督
项目
监督检查内容
分值
评分标准
得分
合计
综合管理
（9分）
1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织
医疗机构传染病防治监督检查表定【范本模板】
人员培训及防护
制订相关工作人员的培训计划并组织实施
应当采取有效的职业卫生防护措施，为工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时,对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
医疗废物分类收集工作
医疗废物分类收集
医疗废物使用专用包装物和容器
有医疗废物登记记录
建立制定科学、严格的管理制度
实验室资质管理
新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向设区的市级人民政府卫生主管部门备案
三、四级实验室是否持有《高致病性病原微生物实验室资格证书》
三级、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动，应当具备相关条件
人员资质管理
实验室或者实验室的设立单位应当每年定期对工作人员进行培训，工作人员经考核合格的，方可上岗。
消毒供应中心
有CSSD管理组织及制度流程
CSSD建筑布局及设施符合要求
清洗、消毒设备、配套设施及耗材符合国家相关标准或规定
物品回收、分类、清洗及消毒符合规范要求
物品检查及包装符合规范要求
物品灭菌、储存及发放符合规范要求
对清洗、消毒及灭菌效果进行日常监测及定期抽查
四医疗废物处置情况
管理组织与制度
设置监控部门或专（兼）职人员，负责检查督促、落实本单位医疗废物的管理工作
医务人员个人防护符合有关规定
内镜与附件的储存符合有关规定
使用的消毒产品符合国家有关规定
开展消毒与灭菌效果监测,结果不合格有整改记录
有消毒、灭菌工作记录
血液透析室
建筑布局合理、标识清楚,辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录
医疗机构传染病监督检查表
医疗机构传染病监督检查表医疗机构传染病监督检查表1.机构基本信息1.1 机构名称：1.2 机构地质：1.3 联系人：1.4 联系方式：1.5 营业执照号码：1.6 经营许可证号码：1.7 建立时间：2.传染病防控管理2.1 是否落实传染病预防控制措施？2.1.1 传染病防控制度是否建立并有效？2.1.2 是否建立传染病暴发事件报告和处置制度？2.1.3 是否定期开展传染病防控知识培训？2.2 传染病监测和报告制度2.2.1 是否及时报告传染病疫情信息？2.2.2 是否建立传染病监测信息网络系统？2.2.3 是否按要求开展传染病预防接种证明体检？2.3 患者感染防控2.3.1 是否建立患者感染防控制度？2.3.2 是否按要求对患者感染进行监测和报告？2.3.3 是否建立和执行抗菌药物合理使用制度？3.医疗废物管理3.1 是否规范医疗废物的分类、收集、储存、运输和处置？3.2 医疗废物分类和处理设施是否符合相关要求？3.3 是否建立医疗废物管理台账和档案？4.采供血服务4.1 是否按照相关规定进行献血者的评估和筛选？4.2 是否按照规定进行献血者血样采集和体检？4.3 是否建立血液管理台账和档案？5.消毒供应管理5.1 消毒设备是否按照标准检测和验证？5.2 是否按照规定进行器械清洗、消毒和灭菌？5.3 是否建立消毒供应管理台账和档案？6.法律名词与注释6.1 传染病预防控制措施：指医疗机构为预防和控制传染病而采取的各项措施。
6.2 传染病暴发事件报告和处置制度：指医疗机构建立的传染病暴发事件的报告和处置的制度。
6.3 传染病监测信息网络系统：指用于传染病疫情监测的信息网络系统。
6.4 患者感染防控制度：指医疗机构建立的患者感染的预防和控制的制度。
6.5 抗菌药物合理使用制度：指医疗机构建立的抗菌药物合理使用的制度。
6.6 医疗废物管理台账和档案：指医疗机构建立的医疗废物管理的台账和档案。
6.7 采供血服务：指医疗机构提供的采集和供应血液及其衍生品的服务。
医疗机构传染病防治工作监督检查表
医疗机构传染病防治检查表单位名称：医院级别：一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□（三）对有关人员进行的传染病防治知识培训是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）专人负责疫情报告是□否□（二）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制和消毒管理制度落实情况（一）住院床位总数在100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）开展传染病预检分诊工作是□否□制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）二级以上综合医院的设置感染性疾病科是□否□（四）按规定开展消毒监测工作是□否□（五）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。
（六）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
（七）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
四、医院感染管理（一）有无医院感染病例报告卡有□无□（二）开展医院感染漏报调查是□否□五、实验室生物安全防护（一）设立实验室负责人是□否□（二）指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□（三）制定了实验室操作安全规程是□否□（四）实验活动是否与生物安全防护级别相适应是□否□（五）有实验室与操作适应的防护设备是□否□六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1、医疗废物包装物、容器符合标准是□否□2、医疗废物分类放置于专用的包装物或者密闭容器内是□否□3、医疗废物专用包装物、容器，有明显的警示标识和警示说明是□否□4、使用后的注射器针头、破碎玻璃片等锐利器具盛装在利器盒内是□否□（二）医疗废物运送工具1、医疗废物使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具是□否□2、医疗废物运送工具及时清洁和消毒是□否□（三）医疗废物的暂时贮存设施、设备1、建立医疗废物的暂时贮存场所是□否□2、远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所是□否□3、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物是□否□4、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施是□否□5、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□否□6、医疗废物的暂时贮存场所定期消毒和清洁是□否□（四）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□（五）医疗废物与其他废物和生活垃圾混装是□否□（六）对医疗废物进行登记并保存登记资料的是□否□（七）高危险性废物是否进行消毒处理是□否□（八）不具备集中处置医疗废物条件的，按照要求自行处置医疗废物是□否□（九）对医疗废物处置人员采取职业卫生防护措施是□否□七、重点科室（一）医院消毒供应中心（供应室）1、周围环境清洁、无污染源，相对独立区域是□否□2、布局分为办公区域和工作区域是□否□3、工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区是□否□4、去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障是□否□5、工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流是□否□6、去污区配置相应防护用品/设施是□否□7、去污区配置相应的设备设施是□否□8、检查、包装及灭菌区配备相应的设备设施是□否□9、清洁后物品不得有污迹或锈迹（检查方法：打开包检查）是□否□10、掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录齐全是□否□11、物品包装应符合《消毒技术规范》要求是□否□12、包布干燥无破损，每个无菌包外贴化学指示胶带是□否□13、手术包中心部位放置化学指示卡是□否□14、化学指示卡有灭菌日期和失效日期是□否□15、灭菌后物品存放在无菌区的柜厨或架子内是□否□16、灭菌包外标识内容齐全是□否□17、按要求开展消毒、灭菌质量的监测是□否□(二)内镜室1、分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是□否□2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行是□否□3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开是□否□4、配备相应的清洗消毒基本设备是□否□5、使用的多酶洗剂符合内镜清洗要求是□否□6、配备相应的个人防护用品是□否□7、清洗与消毒严格按规范要求的步骤、方法及要点进行。
医疗机构传染病防治检查表
查文件、资料和现场
疫
情
报
告
（15）
1、疫情报告制度（含传染病报告制度、传染病报告登记自查制度、违反规定的处理制度等）（8分）；2、有专（兼）职人员负责疫情管理（8分）；3、24小时开通传染病疫情网络直报，确保无疫情瞒报、缓报、谎报（8分）
查相关资料、登记本、微机信息和病历
传
染
病
门
诊
（15）
1、有传染病诊室制度和消毒隔离制度，张贴上墙（4分）。2、设有独立的传染病门诊，布局合理，有明显标志（4分）；3、有专用厕所（2分）
查相关资料、登记本、看现场
1、有专（兼）职医护人员值班（2分）；2、配齐足够个人防护用品（2分）
1、诊疗室有纱门、纱窗、消毒擦脚垫（3分）；2、配有血压计、体温表、听诊器、消毒药品、消毒器械（5分）；3、设专用洗手消毒设施（4分）
1、门诊日志（传染病登记本），传染病报告卡（3分）；2、项目齐全，登记及时完整（3分）
项目
检查内容
检查方法
检查情况
扣分
二
临
床
用
血
管
理
（30）
(4)
1、设立临床用血管理委员会或工作组；拟定临床用血计划、年内对计划实施情况进行评估和考核（4分）；2、建立血液发放和输血核对制度的；建立临床用血申请管理制度；（1分）3、建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度；建立科室和医师临床用血评价及公示制度；（1分）
传染病防治监督检查表
附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□2、提供第一类疫苗接种是□否□3、提供第二类疫苗接种是□否□4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是□否□（二）预防接种9、开展预防接种经卫生主管部门指定是□否□10、接种人员持有上岗证是□否□11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是□否□13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。
是□否□14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是□否□15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□三、疾控机构检查项目1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是□否□2、区疾控在市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是□否□3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期２年是□否□4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□7、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□陪检单位人员: 年月日- 1 - / 7监督员：年月日- 2 - / 7医疗卫生机构传染病疫情报告监督检查要点一、基本情况区机构名称疫情报告管理科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、网络直报医疗机构检查项目1、建立传染病报告制度是□否□2、制定传染病报告工作程序是□否□3、建立传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度是□否□4、确立或指定具体部门和专（兼）职人员（二级以上配2人）负责传染病报告管理工作是□否□5、配备专用计算机和相关网络设备是□否□6、对相关医务人员进行传染病诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训是□否□7、定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报是□否□7.1、二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析是□否□8、是否为承担基本公共卫生服务项目任务的基层医疗卫生机构（卫生院或社区中心）是□否□8.1、若“是”，承担辖区内不具备网络直报条件的单位报告的传染病信息网络报告是□否□9、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□10、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□11、规定时限（2小时或24小时）内通过网络报告传染病是□否□12、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□13、及时对传染病报告信息进行审核、订正、补报、查重是□否□14、纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年，符合《电子签名法》的电子传染病报告卡须备份并保存至少3年，暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后保存备案是□否□三、非网络直报医疗机构检查项目1、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□2、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□3、规定时限（2小时或24小时）内将传染病报告卡信息报告属地卫生院、社区中心或区疾控进行网络报告是□否□4、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□四、采供血机构检查项目1、按《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》对最终检测结果为阳性病例进行网络报告是□否□五、区疾控机构检查项目1、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□2、承担本辖区内不具备网络直报条件的责任报告单位报告的传染病信息的网络直报是□否□3、每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息进行审核、查重是□否□4、按月、年进行传染病疫情分析是□否□5、定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗卫生机构传染病疫情控制监督检查要点一、基本情况区机构名称责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构检查项目1、是否为综合医院是□否□2、建立并执行传染病预检、分诊制度是□否□3、设有感染性疾病科门诊是□否□3.1、感染性疾病科门诊设置规范，有独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间是□否□4、设有感染性疾病科病房是□否□5、没有设立感染性疾病科的医疗机构应设立传染病分诊点是□否□6、发现传染病疫情时，按规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗或转诊是□否□7、对传染病病人、疑似传染病病人有采取隔离控制措施的场所、设施设备是□否□8、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，按规定实施消毒和无害化处置是□否□9、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施是□否□三、疾控机构检查项目1、收集、分析、报告传染病监测信息是□否□2、发生疫情时，对传染病疫情进行流行病学调查是□否□3、发生疫情时，向卫生行政部门提出疫情控制方案是□否□4、发生疫情时，对被污染的场所进行卫生处理是□否□5、发生疫情时，指导下级疾控实施预防控制措施或指导有关单位对传染病疫情处理是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗机构消毒隔离监督检查要点一、基本情况区机构名称消毒隔离责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□二、检查项目1、设置消毒工作管理的部门或专人是□否□2、建立消毒隔离制度、流程是□否□3、医疗机构工作人员接受消毒技术培训是□否□4、开展消毒产品进货检查验收和使用管理是□否□5、消毒产品索取相关证明：企业卫生许可证（国产）和产品卫生许可批件（2017年8月过期）或卫生安全评价报告（包括标签、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国或地区允许生产销售的证明文件及报关单）是□否□6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用是□否□7、重复使用的医疗器械、器具严格执行一人一用一消毒或灭菌是□否□8、开展对各类环境空气的消毒，有监测记录是□否□9、开展对各类环境物表的消毒，有监测记录是□否□10、医务人员手消毒，有监测记录是□否□11、软式内镜清洗消毒、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□12、口腔器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□13、消毒供应中心(室)器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□14、血液透析室相关消毒、监测及人员防护符合规范标准要求是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日病原微生物实验室（BSL-2）生物安全管理监督检查要点一、基本情况区机构名称实验室生物安全管理责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□卫生院□门诊部□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、检查项目1、开展有《人间传染的病原微生物名录》规定的应在BSL-2中进行的实验活动是□否□1.1、若“是”，实验室已备案是□否□2、实验室入口处有标识（生物防护级别、实验室负责人姓名等）和生物危险符号是□否□3、实验室主入口的门可自动关闭是□否□4、实验室主入口的门有进入控制措施是□否□5、配备生物安全柜是□否□5.1、若“是”，放置生物安全柜实验间的门可自动关闭是□否□6、设有洗手池是□否□7、工作区配备洗眼装置是□否□8、在实验室或其所在建筑内配备压力蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备是□否□9、实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本：送交保藏机构保管□就地销毁□10、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是□否□11、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□12、实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况是□否□13、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是□否□13.1若“是”，工作人员经考核合格后，方允许上岗是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗废物处置监督检查情况调查表机构名称：责任科室：联系人：联系电话：检查日期：陪同人员：监督员：、。
医疗机构传染病防控工作督导记录表【范本模板】
被督导单位：督导人员：督导时间：年月日
督导项目
具体内容
方法/标准
指标/结果
备注
组织
管理
领导重视，传染病预检分诊、诊断隔离、医院感染管理、报告转诊制度是否完善
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有（）无（）
是否有防病会议或培训记录
查看相关文本
有(）无( )
是否有本单位相关的传染病暴发事件应急预案
查看资料
是（）否(）
是否开展重点传染病防治健康教育工作
查看资料、现场查看
是（)否（）
是否做好了传染病确诊检测、转诊等工作
查看资料、现场查看
是（）否(）
是否做好重点传染病追踪随访和病人治疗期间管理工作
查看资料
是（）否(）
是否及时开展或协助流行病学调查
查看资料、询问相关人员
是（）否（）
医疗废物处置是否符合要求
查看文字资料
有（)无（）
是否成立了应急（防控传染病）机构
查文字资料
有（）无(）
是否指定了专（兼）职人员负责防病和疫情报告工作
查看文字资料、询问职工
是（)否(）
是否设立了发热和腹泻门诊，设置是否合理现场源自看是（）否( )疫情
报告
管理
是否建立传染病疫情等突发公卫事件发现、收集、汇总、报告管理工作制度
查文字资料
是（)否（)
是否建立传染病病例发现与报告工作流程
查看相关资料
是（)否(）
学生传染病报告登记信息是否完善（班级、联系方式等)
查传染病报告卡
是（）否（）
全年发生疫情（或突发卫生事件）是否及时报告
查看相关资料
是(）否（）
是否有传染病漏报、错报
诊所、卫生室传染病防治监督检查表
预
防控制措施
10.有传染病病Biblioteka 处置工作制度11.对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记
12.重复使用的医疗器械、用品是否消毒、灭菌
13.重复使用的医疗器械、用品消毒、灭菌登记是否规范
14.消毒记录、紫外线消毒记录是否规范填写
15.医务人员是否定期接受消毒管理知识培训
24.自行处置是否符合卫生要求
25.参加医疗废物管理相关培训
卫生室工作人员：监督员：检查时间：
门诊部、诊所、村卫生室传染病防治监督检查表
医疗机构名称（盖章）：
监督检查内容
检查情况
合理缺项
疫
情
报
告
1.建立传染病疫情报告管理制度
2.有专门人员承担传染病疫情报告
3.有无门诊日志
4.门诊日志登记是否规范
5.有无传染病疫情报告登记本
6.传染病疫情报告登记是否规范、完整
7.有无传染病报告卡
8.是否有漏报、迟报疫情现象
医
疗
废
物
处
置
16.建立医疗废物管理制度
17.设置负责医疗废物管理的专（兼）职人员
18.有医疗废物登记记录且记录填写规范
19.按规定及时分类收集、包装医疗废物
20.是否按要求对医疗废物进行暂存
21.医疗废物暂存设施、设备及暂存时间是否达到相关要求
22.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物
23.医疗废物是否交集中处置单位集中处置
传染病监督检查表1(医院感染、传染病管理)
传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）单位名称：联系人及电话：单位地址：检查时间：一、医院感染管理1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是否医院感染管理专职人员：是，（）人，否3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是否4.是否进行全员院感知识培训5.是否按要求进行医院感染监测6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测二、传染病管理及疫情报告1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是否2.就诊情况登记本：有无3.传染病登记本：有无4.传染病防治及疫情报告专人管理：是否5.疫情报告方式：6.是否建立传染病预检、分诊制度是否是否设立感染性疾病科（）或设立传染病分诊点（）7.感染性疾病科或分诊点标识（是否）明确，相对独立（），通风良好（），流程合理（），具有消毒隔离条件和必要的防护用品（）。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况是否9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况是否检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表2（医疗废物管理）1.是否建立健全医疗废物管理制度：是否2.是否有专（兼）职人员：是否3.是否对有关人员进行相关知识培训：是否4.是否对医疗废物进行登记：是否，登记资料是否保存：是否5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是否6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是否；是否将检测、评价效果存档、报告：是否7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是否8.污物暂存处是否为露天：是否9.污物暂存处是否有警示标识：有无10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是否11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是否12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是否13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是否是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是否是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否15.是否有废物泄漏处理方案：是否16.用后一次性使用医疗用品如何处理：消毒毁形焚烧深埋回收丢弃其它17.医疗废物交付处理的单位：废物处理单位是否取得经营许可证：是否18.有无污水处理设施(或站)：有无、污水处理设施是否运转正常：是否19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有无检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表3（内镜室）一、基本情况1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名2.设施设备：内镜个，活检钳个，高频电刀个，其它个，每日平均接诊病人数；基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽个、超声清洗器个；内镜清洗消毒器械名称：，卫生许可证号许可批件号清洗消毒剂名称：卫生许可证号许可批件号名称：卫生许可证号许可批件号3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是否；4.是否建立消毒管理责任制：是否，消毒工作是否有专人负责：是否二、消毒原则及要点1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开：是否2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是否3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌：是否4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是否5.内镜清洗消毒是否进行登记：是否；登记内容是否有病人姓名（）、使用内镜的编号（）、清洗时间（）、消毒时间（）、操作人员姓名（）三、消毒与灭菌效果监测1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是否2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是否；消毒剂是否在使用期限内：是否3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是否；灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录：是否四、人员培训及防护1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是否（查看培训记录或有关证明）2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服（）、防渗透围裙（）、口罩（）、帽子（）、手套（）等必要的防护用品检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表4（口腔科）一、基本情况1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名2.牙椅数牙科手机数消毒灭菌设备：名称：，许可批件号消毒剂：名称：卫生许可证号许可批件号3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是否4.是否建立、健全消毒管理责任制：是否；消毒工作是否专人负责：是否5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开：是否；二、消毒原则及要点1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否三、消毒与灭菌效果监测1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是否四、个人防护1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表5（病原微生物实验室）1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是否2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案是否3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人是否5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核是否6.实验区设有门禁系统并有警示语提示是否7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志是否8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚是否9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开是否10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护是否11.保障实验室的通风和换气是否自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施是否12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施是否13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查是否14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备是否15.菌（毒）种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理是否16.菌（毒）种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录17.有菌（毒）种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备18.本单位领取和使用菌（毒）种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关的使用和流向等记录是否检察人员记录人陪同人检查时间年月日。
医疗卫生机构传染病防治卫生监督及消毒管理监督检查表
医疗卫生机构传染病防治卫生监督及消毒管理监督检查表一、基本情况:单位名称:________________________ 地址:______________________法人代表/负责人:________________ 电话:______________________二、检查内容:传染病防治卫生监督:1.是否建立传染病防治管理制度。
( )2.是否明确传染病防治责任人。
( )是否建立疫情报告制度/报告卡。
( ) 3.4.疫情报告网络直报是否通畅。
( )5.是否有门诊工作日志制度/门诊病人登记本。
( )6.有无医疗废物管理制度。
( )7.治疗室内是否配备必要的手卫生设备。
( )医疗废物是否按照规定分类收集。
( ) 8.9.医疗废物是否毁形、浸泡消毒处理。
( )10.医疗废物登记内容是否齐全，是否有医疗废物处置登记本。
( )) 11.待用无菌物品、无菌敷料是否注明灭菌日期。
(12.医疗废物的盛放是否使用专用的包装物及容器。
( )) 13.医疗废物贮存设施(暂存点)是否符合规定。
(14.暂存的医疗废物是否超过2天。
( )消毒管理卫生监督1.是否建立消毒隔离管理制度。
( )2.是否参加消毒技术与消毒知识的培训。
( )3.对消毒消毒产品(消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品)是否索证。
(查索证资料)( )4.对消毒产品是否验收(查验收资料)。
( )5.消毒产品存放条件是否规范。
(查存放地点)( )6.对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒液是否按规定开展监测。
( )7.开展压力蒸气灭菌消毒后的产品是否标识消毒时间。
( )8.是否有消毒药物，消毒药物是否过期。
( )9.是否按规范配置消毒药物。
( )10.是否定期更换消毒液( )是否有消毒记录( )11.是否定期对室内空气进行消毒( )有无紫外线消毒登记本( )陪同检查人:__________________ 检查人:____________________。
高校内设医疗机构传染病防控督导检查表
否□
9.配备必要的个人防护用品和消毒用品。
是□
否□
10.有被传染病病原体污染的场所、物品、污水进行消毒记录。医疗废物处置符合要求。
是□
否□
11.开展消毒与灭菌效果监测
是□
否□
12. 医院使用的消毒产品（手消毒剂等）在有效期内使用。索证情况：有消毒产品生产企业卫生许可证、产品有消毒产品卫生安全评价报告。
是□
否□
是□
否□
7．建立传染病疫情报告制度、预检、分诊制度、消毒隔离制度、医疗废物处置等制度及应急预案。未瞒报、缓报和谎报传染病疫情。门诊日志、传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。
是□
否□
8. 收治病例的医疗机构要采集病例的相关临床标本，尽快将标本送至当地指定的疾控机构或医疗机构或第三方检测机构实验室进行相关病原检测病原标本。病原标本在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，按感染性废物收集处理，有记录。
是□
否□
4.预检分诊点要备有发热病人用的口罩、体温表、手消毒液等物品。有预检分诊记录本，登记内容齐全（时间、病人姓名、性别、年龄、体温、流行病学史、联系电话等）
是□
否□
5.发热门诊标识明确，相对独立。设置隔离观察室要标志明显。
是□
否□
6.发热门诊进行发热患者排查，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。
高校内设医疗机构传染病防控督导检查表
医疗机构名称：
检查内容
检查结果
情况说明
1.对所有进入医院人员的体温进行监测
是□
否□
2.医疗机构应设置预检分诊点。预检分诊点应设立在门诊醒目位置，标识明显、相对独立、通风良好、门诊的医疗机构，在明显位置设置发热病人就诊说明，提示发热患者去就近医疗机构发热门诊就诊。
医疗机构院感防控工作督查表
医疗机构名称：检查日期：
一、感染预防与控制管理情况
序号
检查内容与要求
检查结果
备注
1
是否建立医疗机构全体工作人员健康状况强制报告制度
①是②否
2
是否落实疫情期间疫情防控措施和医疗机构是否对进入院内各类人员佩戴口罩、手卫生和环境通风、重点区域（电梯、医废暂存处等）消毒的情况进行督导检查
①是②否
3
是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房
①是②否
4
是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品
①是②否
5
发热门诊工作人员上岗刖是否接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格
①是②否
6
发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容
①是②否
7
医用织物管理是否规范
①是②否
8
医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全
①是②否
9
是否配备必要的防护设施和用品
①是②否
10
是否指定专人负责本科室感染防控工作并持续开展工作
①是②否
11
医务人员手卫生方法是否正确、手卫生设施及用品是否完善，设施和用品是否符合规范要求
①是②否
12
①是②否
14
发现可矢疑新冠肺炎的患者，是否安排在隔离病房并进行新冠病毒核酸检测（隔离病房的设置是否符合疫情防控要求）
①是②否
15
是否加对住院患者，特别是陪护人员的防控进行指导
①是②否
16
是否对陪护人员每天报告个人健康状况（查阅登记、现场询问）
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医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表
机构名称法定代表人
地址联系人
床位数医院人员数联系电话
医疗机构类型：综合性医院：三级□二级□一级□未评级□
传染病医院□妇幼保健院□专科疾病防治所（站）□
一、传染病疫情报告
（一）传染病疫情报告制度有□无□
（二）负责传染病疫情报告管理部门（科）
人员（名单）
（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□
（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□
（五）诊治传染病有关科室
门诊：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□
其他科室
（六）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与传染病报告登记簿、传染病报告卡核对，发现
1、瞒报传染病例、疑似病人例
2、缓报传染病例、疑似病人例
3、谎报传染病例、疑似病人例
（七）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与疫情网络核对，发现
1、瞒报传染病例、疑似病人例
2、缓报传染病例、疑似病人例
3、谎报传染病例、疑似病人例
二、医院感染控制
（一）是否成立医院感染管理科是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）是否开展呼吸道疾病病人预检分诊工作是□否□是否制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）接诊流感样病例和肺炎病例等发热呼吸道病人时，是否认真询问有无与病死家禽接触情况、职业史同类病人接触史，并进行相应的临床检查和医学影象学检查是□否□
（四）是否设置感染性疾病科是□否□（五）感染性疾病科医护人员防护是□否□（六）实验室生物安全防护
1、是否制定了实验室操作安全规程是□否□
2、是否有实验室与操作适应的防护设备是□否□
3、是否进行有关人员的生物安全知识培训是□否□
（八）是否充分准备了必须的医疗器械、药品及防护用具，是否
落实了医院感染控制及医护人员个人防护的工作措施。
有□无□
三、医疗废物管理
（一）废物管理制度有□无□
（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□
（三）相关法律及专业知识培训有□无□
（四）医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准是□否□
2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□
3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□
（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明
是□否□
（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求
是□否□
（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容是否有以下项目
医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□
处置方法□最终去向□经办人签名□
（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□
危险废物转移联单有□无□如：一次性使用的医疗器械
1、是否销毁是□否□
2、有无再次使用是□否□
3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：。