病情评估制度

关于患者病情评估制度的补充规定

为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。

一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法

定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。

三、患者病情评估的分类

（一）门诊患者评估及再评估

（二）急诊患者评估及再评估

（三）住院患者评估及再评估

（四）手术评估

,（五）麻醉评估

（六）镇痛镇静评估

（七）麻醉恢复室评估

（八）出院评估

四、患者评估资格要求

（一）评估人员必须同时满足以下两个条件

1、注册执业医师

2、医院在职员工

（二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。

（三）紧急情况下（如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。

（四）特殊岗位医师的评估

1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。

2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

五、各类评估具体内容：

（一）门诊患者评估

1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。

2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。

（二）急诊患者评估

1、初诊评估

1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。

2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。

3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头报

告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。

2、复诊评估

1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。

2）留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。

3）病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。

4）离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。

（三）住院患者评估

1、初次住院患者初始评估

1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。按照病历书写规范，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。

2）如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯，应记录在病历中。

3）如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、跌倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48小时内根据患者的情况决定是否需

要邀请疼痛、心理、营养师、康复医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后24小时内完成相应评估，同时

要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。

2、再入院患者的初始评估

1）所有再入院患者均须重新进行初次评估。

2）初次评估内容包括初次住院患者初次评估内容，同时要对患者病情发展变化、患者对治疗的反应等情况进行评估并记录在病

历中。

3、住院患者再评估

1）住院患者住院期间应根据患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于

⑴患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析。

⑵判断对患者实施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适。

⑶患者对治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何。

⑷患者当前诊断是否需要修正。

⑸患者疼痛、精神障碍、营养问题、活动能力障碍等是否得到控制。

⑹患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。

2 ）住院患者再评估的频度，原则上按照以下要求执行，根据患者病情必要时随时进行并记录。

⑴急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。

⑵当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行评估并记录在病历中。

⑶病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的情况进行评估并记录在病历中。

⑷住院时间超过30天时，对患者当前的病情及诊疗情况作为科室大查房重点，进行分析评价，并按照阶段小结的形式记录在病历中。

（四）急诊手术患者评估

1、住院急诊手术患者在术前必须完成相关的病历内容。

2、直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的患者，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头

沟通。

（五）住院择期手术患者术前评估：所有患者进行手术前必须有必要的检验、检查结果，经术前讨论确定术前诊断、手术方式、手术风险和应对措施，签署相应手术知情同意书。

（六）手术患者的麻醉评估

1、评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。

2、评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行，麻醉方案由麻醉师根据患者情况及患者的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术医师的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医师、科主任进行沟通，最终确定麻醉方案后由麻醉医师与患者/ 家属签署麻醉知情同意书。

3、术中患者生命体征的评估：手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察患者病情、生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单中。

4、麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉师决定。进入麻醉恢复室患者的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，评估应在患者进人恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录。

（七）出院评估

1、自患者住院开始，医师和护士就应该对患者的转归提出出院计划，并为实现此计划安排所有的诊疗活动。

2、住院期间根据患者病情变化，医护人员要及时修改出院计划

3、患者出院前医师对患者的病情、实施诊疗后的效果及是否符合出院标准等情况进行评估，确定患者出院的时间，书写出院小结。

（八）营养评估

1、营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。