神经系统疾病的临床用药

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神经系统疾病的临床用药
•常用药物
1. 抗血小板药物
阿司匹林（Aspirin, 乙酰水杨酸） 氯吡格雷（Clopidogrel, 波立维） 噻氯匹定（Ticlopidine, 日新力搏） 双嘧达莫（Dipyridamole, 潘生丁）
•常用药物
• 2. 抗凝药物
• 肝素（Heparin, 海普林） • 低分子肝素钠（Low molecular weight heparin sodium） • 华法林（Warfarin）
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神经系统疾病的临床用药
体内过程
口服的左旋多巴绝大部分被肠粘膜等外周组织的L-芳香 族氨基酸脱羧酶脱羧成多巴胺，再加上首过消除效应，因 而仅有1%的左旋多巴能进入中枢神经系统。
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神经系统疾病的临床用药
药理作用及应用
1.抗帕金森病 机制：易通过血－脑屏障，在脱羧酶作用下生成DA，
Ø 尿激酶（Urokinase, UK） Ø 链激酶（Streptokinase, SK）
•（四）常用药物
3. 降纤药 4. 抗凝药 5. 抗血小板药 6. 脑血管扩张药
•（四）常用药物
7. 神经细胞活化剂及营养药
Ø 吡拉西坦（Piracetam,脑复康,吡咯乙酰胺） Ø 胞磷胆碱（Citicoline,胞二磷胆碱） Ø 都可喜(Duxil) Ø 多奈哌齐( Donepezil,安理申) Ø 石杉碱甲（Huperzine A,双益平） Ø 脑蛋白水解物(Cerebrolysin,脑活素)
• 选药原则
• 1. TIA患者，首选抗血小板药物。 • 2. 频繁发作的颈内动脉系统、无心房颤动TIA患者，可选择 巴曲酶降解纤维蛋白。 • 3. TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用 抗凝治疗，如低分子肝素。
• 选药原则
• 4. 对于伴有心房颤动的TIA患者，选择华法林长期口服以预 防发作。 • 5. 对于存在有危险因素的TIA者，尤其已经出现过脑梗死者 应该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。 • 6. 可加用钙离子拮抗剂或改善脑血钙离子拮抗剂和脑的供 氧药物。
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神经系统疾病的临床用药
药理作用
Ø 膜稳定作用 阻滞Na+通道，Na+内流，胞膜的兴奋性 阻滞T型Ca2+通道，抑制 Ca2+内流 抑制K+外流（较高浓度）
Ø 抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABAA受体增多间接增 强GABA介导的突触后抑制作用
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神经系统疾病的临床用药
胞缺乏、血小板减少、再障、偶见肝损害。
Ø 定期血常规和肝功能检查。
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神经系统疾病的临床用药
卡马西平
Ø 广谱抗癫痫药，是精神运动性发作、大发作和单纯部
分性发作的首选药之一。
Ø 阻滞Na+通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。 Ø 治疗神经痛、尿崩症和抑郁症。
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神经系统疾病的临床用药
• 脑出血是最常见的脑血管病之一，是指原发20%～30% 脑实质内出血，即自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～ 30%。年发病率为(60～80)/10万，常见于中老年人群。
• （一）发病机制
• 主要原因为高血压、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、淀 粉样血管病、梗死后出血、溶栓治疗后出血、抗凝后出血、 脑肿瘤出血，其他少见的原因还有脑动脉炎和moyamoya病等。
神经系统疾病的临床用 药
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2020/11/30
神经系统疾病的临床用药
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临床药理学 第5版
主 编 李 俊
神经系统疾病的临床用药
第十六章 神经系统疾病的 临床用药
目录
第1节 概述 第2节 短暂性脑血管疾病的药物治疗 第3节 出血性脑血管病的药物治疗 第4节 抗癫痫药 第5节 抗帕金森氏病药 第6节 抗老年痴呆药
• （一）发病机制
➢ 动脉管壁病变 ➢ 血液成份改变 ➢ 血流动力学异常
（二）临床表现
本病多发生于中老年人，多有高血压、动脉粥样硬化史。起 病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至1～2
天达高峰。不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或 单瘫，以及失语等。部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病 史。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功 能，可于起病后不久出现意识障碍。
临床应用
Ø 抗癫痫：治疗大发作和部分性发作的首选药。 Ø 治疗疼痛综合征：对三叉神经、舌咽神经和坐骨神
经等神经痛疗效好，与癫痫有相似发作机制。 Ø 抗心率失常：有专节讨论。
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不良反应
Ø 轻症：眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤 Ø 长期用药：牙龈增生、巨幼细胞性贫血、粒细
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抗癫痫药的合理应用
Ø 对症选药 Ø 剂量渐增 Ø 先加后辙 Ø 久用慢停
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第5节 抗帕金森病药
Ø 帕金森病(Parkinson disease,PD)又称震颤麻痹，是一种主
要表现为进行性锥体外系功能障碍的中枢神经系统退行性疾 病。
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常用抗癫痫药
苯妥英钠（phenytoin sodium）：二苯乙内酰脲的钠盐。 常用抗癫痫药。
通过抑制病灶神经元的异常放电及其放电的扩散发挥抗癫 痫的作用
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神经系统疾病的临床用药
体内过程
Ø 口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个 体化。
Ø 被肝药酶代谢，又为肝药酶诱导剂。 Ø 饱和代谢动力学
•（三）选药原则
• 脑梗死的治疗应实施以分型、分期为核心的个体化治 疗。通常按病程可分为急性期（1个月）、恢复期（2～6个 月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗。 腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大中梗死应积极 抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在小于6h的时间窗内有适 应证者可行溶栓治疗。
从而补充纹状体中DA的不足，发挥治疗作用。
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药理作用及应用
1.抗帕金森病 作用特点：
Ø 治疗各型PD患者，轻症及年轻患者疗效好。 Ø 对肌肉僵直，及运动困难疗效好。 Ø 作用慢、持久、随用药时间延长，疗效渐降。 Ø 对抗精神病药引起的无效。 Ø 缓解症状，不能阻止病情。
（三）选药原则
6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～2周。 氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可与EACA联用，使 用1～2周。 维生素K1注射液可用于新生儿出血以及长期应用广谱抗 生素所致的体内维生素K缺乏以及凝血因子合成障碍或 异常引起的脑出血及蛛网膜下腔出血。
（三）选药原则
酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其 他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸，维生 素K并用。 凝血酶原用于各种出血。 凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纤维蛋白原等）的出 血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。
脑栓塞(cerebral embolism)是指固体、气体或液体栓 子通过血液循环进入脑动脉，阻塞管腔，形成血流中断， 导致脑组织缺血、坏死。根据栓子的来源可分为心源性 脑栓塞、非心源性脑栓塞及不明原因脑栓塞。其中心源 性脑栓塞是最常见的原因。
脑栓塞急性期的治疗
Ø 降颅压、脱水及利尿药 常用的有20%甘露醇、10%甘油盐水或甘油果糖。 Ø 溶栓药 目前对脑栓塞患者进行溶栓治疗有争议。 Ø 抗凝药 为预防和治疗脑栓塞的首选。常用的有低分子肝素、肝 素及华法林。
Ø 典型症状为静止震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调。
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神经系统疾病的临床用药
•原发性 •动脉硬化老年性 •脑炎后遗症性 •药物中毒性
•相同的主要症状－帕金 森综合征
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神经系统疾病的临床用药
•拟多巴胺类药
• （一）多巴胺前体药—左旋多巴 多巴胺的前体物质，由酪氨酸羟化酶催化左旋酪氨酸生成
•（二）临床表现
• 脑出血对脑组织的损伤主要是血肿压迫脑组织引起 不同程度的神经损伤造成相应的症状，严重出血压迫重要 生命中枢可导致呼吸及心脏功能异常或停止。出血量较大 者应及时采取手术或微创清除血肿，如果生命体征平稳及 无意识障碍者需药物保守治疗。
•（三）选药原则
• 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血； 减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发 症。
•（四）常用药物
•1. 降颅压及脱水、利尿药 •甘露醇（Mannitol, 已六醇） •甘油果糖（Glycerosterilum, 甘果糖） •复方甘油（Glycerin Compound, 甘油盐水） •呋噻米（Furosemide, 速尿，利尿灵）
•（四）常用药物
2. 溶栓药
Ø 重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）
•第3节 出血性脑血管病的药物治疗
（一）发病机制 Ø 颅内动脉瘤最常见； Ø 脑血管畸形，主要是动静脉畸形； Ø 颅底异常血管网病( moyamoy病) ； Ø 其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、
结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。
（二）临床表现
起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或 情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛， 呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进 行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻 觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。
•缺血性脑血管疾病的药物治 疗
分类
Ø 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks, TIA） Ø 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 Ø 脑栓塞(cerebral embolism)
•
短暂性脑缺血发作
•
（transient ischemic attacks, TIA）
• 发病机制： ➢ 微栓子学说 ➢ 盗血现象 ➢ 其它疾病
•常用药物
• 3. 降纤药物
• 巴曲酶（Batroxobin, 东菱克栓酶） • 降纤酶（Defibrase, 腹蛇抗栓酶） • 蚓激酶（Lumbrokinase, 江中博洛克）
•
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在动脉粥样硬化
的
• 基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局
部
• 脑组织缺血、缺氧性坏死。
苯巴比妥
Ø 激动突触后膜上的GABAA受体及阻断突触前膜Ca2+的摄取 Ø 主要治疗癫痫大发作及癫痫持续状态 Ø 中枢抑制作用明显，均不作为首选。
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乙琥胺
Ø 为防治小发作的首选药，对其他类型无效 Ø 作用机制与抑制T型Ca2+通道
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神经系统疾病的临床用药
•第4节 抗癫痫药
癫痫（epilepsy）：一类慢性、反复性、突然 发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异 常高频率放电并向周围扩散。表现为突发性短暂的 运动、感觉、意识和自主神经功能异常，可伴有脑 电图改变。
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•临床表现
• 临床症状和体征一般持续10～15分钟，多在1小时内症状 完全消失，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征， 头颅CT和MRI检查常无责任病灶。表现为：①颈内动脉系统 TIA：病变侧一过性黑矇、各种失语、对侧单肢或偏身不同程 度瘫痪或感觉异常；②椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡失调、 跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共 济失调、脑神经损害等。
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• （三）选药原则
尼莫同预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管 痉挛引起的缺血性神经损伤。 苯巴比妥用于蛛网膜下腔出血合并镇静催眠及癫痫大 发作及局限性发作。 四氢巴马丁用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度较轻的 患者。 布桂嗪用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度剧烈的患者。
丙戊酸钠 （sodium valproate）
➢ 广谱抗癫痫药，各种类型都有效。 ➢ 对失神小发作疗效优于乙琥胺。但
肝毒性—严重致肝衰竭—死亡，临 床人仍选用乙琥胺。 ➢ 与增强GABA的作用有关
•苯二氮卓类
•地西泮：控制癫痫持续状态的首选药。
•抗 痫 灵
•广谱抗癫痫药，对大发作效果明显 •机制可能与升高脑内5-HT的含量有关