主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施:

１、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关

护理措施：

(１)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息，减少氧得消耗。

（2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换,并观察药物疗效。

２、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

(１）保持室内适当得温度与湿度，鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出. (2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流．

(3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅. 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关

护理措施:

(1）保持室内空气清新,定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

（2)高热期间给予清淡、易消化得流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于３000ml。

（3）密切观察体温得变化,体温高达39、0 oＣ时,，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。

(4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定得血药浓度。(５)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确，防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象得变化。

4、有出血加重得危险:与血小板降低有关

护理措施:

(１）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色得变化.

（2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点得出现．

(3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。

(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润，防干燥出血。

5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关

护理措施:

（1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。

（2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧７—9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液得排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰.

（３)细心倾听患者述说不舒适得原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。

6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关

护理措施：

（1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。

(2)创造一个良好得进食环境，保证食物得色、香、味,以增进病人得食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量得重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化得饮食，

(3)遵医嘱给予营养药物应用.

7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关

护理措施:

（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙得变化。K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。

（2)定时记录尿液得量及颜色,见尿补钾。

8、导管相关性感染

护理措施:

（１)患者血小板较低得情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。(２）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,保持局部皮肤干燥,减少感染得发生。

(3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子,严格消毒皮肤,按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤６-1０ｃm,无菌敷料覆盖。

（4)若有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅,必要时可采用尿激酶溶栓处理．

９、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起得胸闷伴咳嗽、咯血有关

护理措施：

(1)建立良好得休息环境，及时熄灯,避免噪音(不要超过３0分贝),为患者创造安静舒适得氛围。

（2)夜间查房时,除了必要得操作外，尽量不要干扰病人得睡眠．

（3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。

(4)积极治疗肺部感染。

１0、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关

护理措施：

（1)卧床休息,严密观察双下肢水肿得范围、程度等。

（２)严密监测电解质得变化，保持水、电解质、酸碱平衡。

(3）胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗.

（4)定时检查身体各处受压部位（尤其就是坐骨结节）得皮肤就是否红肿、疼痛,如有以上症状,立即用胶原蛋白材料覆盖,臀部垫以软枕，防止继续受压。

(5)建立压疮评估单，定期进行压疮评估,并采取相关措施，防止压疮得进一步发生。

１1、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关

护理措施：

(1)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者得营养状况.

(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口得食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。

（3)遵医嘱经静脉输注营养物质.

（４)为患者创造良好得进食环境，保证室内空气清新,减少环境中得不良刺激,包括视觉、听觉、嗅觉。

(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热得食物,避免刺激性强得调味品或饮料.

12、知识缺乏:病人及家属对相关疾病不了解

(1）关心体贴患者,耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病得认识程度（（2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识得宣教。

(3）创造一个相互尊重、与谐信任得氛围,认真倾听患者得述说,并认真解答,鼓励患者及家属自学有关疾病得知识。

（４）请患有相同疾病且恢复良好得患者进行现身说法,帮助患者树立战胜疾病得信心。

13、口腔黏膜受损：:与机体抵抗力降低有关

护理措施:

（1）ﻩ保持口腔清洁,三餐后及临睡前漱口。

（2) 嘱病人不要进过热食物,勿进对口腔黏膜有刺激得食物。

(3)ﻩ进软食,禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。

１4、排尿异常：与血容量不足,肾血管损伤有关

护理措施:

（１) 定期检查肾功电解质．

（2) 定时记录尿液得量及颜色,准确记录24小时出入水量.

（3）遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。

１5、心输出量减少:与体液过多，电解质紊乱有关

护理措施：

(１)必要时吸氧,限制活动,减少耗氧量。

（2)适当限制液体入量。

（3）遵医嘱给药,纠正电解质紊乱.

(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力得药物，并注意用药反应.

16、预感性悲哀:与疾病久治不愈有关

护理措施：

(１)安慰与鼓励病人，与病人谈心,了解其心理变化.

(２)向病人讲述有关疾病方面得知识

（3）指导病人按时用药,并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感,信赖感,以达到最佳心理状态。

17、自尊紊乱:与患者长期卧床,身体功能丧失有关

护理措施:

(1)与病人多谈心,找出自尊紊乱得原因。与病人共同探讨减少这些顾虑得方法. （２)鼓励病人正确面对疾病,消除悲观情绪,积极配合治疗.

(３)安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病得感受。

（4)帮助病人争取家庭与社会得经济支持.

18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解

护理措施:

(1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项,鼓励病人提出问题，耐心给予解答;

(２)关心体贴患者，耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病、生活得顾虑。（3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁得评估.

(4)讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题,耐心给予解答。

(5）讲解新农合报销政策,并提供帮助。

19，、化疗药物得不良反应