胃脘痛中医诊疗方案

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胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案

一、定义

胃脘痛以上腹胃脘部近心窝处经常发生头痛为主症。多因寒热,饮食失调,阴阳气血不足,气滞血瘀等使胃失和降所致。本病相当于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等病以上腹部疼痛为主要症状者。本诊疗方案适用于慢性胃炎。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。

主要症状:不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。

2.西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。

慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

(1)内镜诊断

浅表性胃炎:内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

(2)病理诊断

根据需要可取2~5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。

(二)证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。

1.肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。

2.肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。

3.脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。

4.脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿印,苔薄白,脉沉弱。

5.脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

6.胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。

7.胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药和中成药

1.肝胃气滞证

治法:疏肝理气

方药:和胃散(本科协定方)柴胡6g、香附10g、白术10g、枳壳10g、陈皮10g、茯苓10g、白芍10g、佛手10g、百合10g、甘草3g。

中成药:胃苏颗粒。

2.肝胃郁热证

治法:疏肝清热

降胃散(本科协定方):黄连3g、吴茱萸6g、白芍10g、青皮10g、乌贼骨先煎30g、瓦楞子先煎30g、浙贝母10g、丹皮10g、栀子10g。

中成药:加味左金丸。

3.脾胃湿热证

治法:清热化湿

黄连温胆汤加减。黄连3g、制半夏10g、陈皮10g、茯苓10g、枳实10g、竹茹10g、黄芩10g、大腹皮10g、白蔻仁10、生薏苡仁30g。

中成药:藿香正气散。

4.脾胃气虚证

治法:健脾益气

香砂六君子汤加减。党参10g、炒白术10g、茯苓10g、陈皮10g、木香6g、法半夏10g、升麻6g、黄芪30g。

中成药:香砂六君丸。

5.脾胃虚寒证

治法:温中健脾。

黄芪健中汤合理中汤加减。黄芪30g、桂枝6g、干姜6g、白术10g、法半夏10g、陈皮10g、党参10g、茯苓10g、炙甘草5g。

中成药:胃苏颗粒。

6.胃阴不足证

治法:养阴益胃。

沙参麦冬汤加减。北沙参10g、麦冬10g、生地10g、玉竹10g、百合10g、枸杞子10g、浙贝母10g、佛手10g、白芍10g、甘草5g、川楝子10g。

7.胃络瘀阻证

治法:活血通络。

丹参饮合失笑散加减,丹参10g、砂仁后下3g、生蒲黄10g、莪术10g、五灵脂10g、三七粉(冲服)3g、元胡10g、川芎10g、当归10g。

(二)中医特色治疗

1、针灸:用体针、腹针、平衡针灸、等治疗方法。

2、综合治疗:耳穴埋籽、穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷等疗法。

3、中医调护:根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

四、疗效评价

(一)评价标准

1.主要症状疗效评价标准

主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算主要症状改善百分率。

(1)痊愈:症状消失。

(2)显效:症状改善百分率≥80%。

(3)进步:50%≤症状改善百分率<80%。

(4)无效:症状改善百分率<50%。

(5)恶化:症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2.证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。

显效:症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。

有效:症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。

无效:症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

3.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流,花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计,计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.

(1)痊愈:胃粘膜恢复正常。

(2)显效:胃粘膜病变积分减少2级以上。

(3)有效:胃粘膜病变积分减少1级。

(4)无效:胃粘膜病变无改变或加重。

4.胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计,计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.

(1)痊愈:胃粘膜病理恢复正常。

(2)显效:胃粘膜病理积分减少2级。

(3)有效:胃粘膜病理积分减少1级。

(4)无效:胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5.量表评价标准

以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

(二)评价方法

1.入院时的诊断与评价:在入院1~7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2.治疗过程中的评价:对中医证候学内容进行定期评价,每周进行一次。

3.出院时的评价:对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价,根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

五、难点分析

慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与

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