平足症-PB

常用测量参数
正位片
距骨第一跖骨角（Meary's 角） 距跟角（TCA） 跟骨倾斜角（CPA） 距骨第1 跖骨角（T1MT） 距骨第2 跖骨角（T2MT） CYMA线 中断 中断 向内成角 30°
侧位片
4° 45°
34 °
19 °
R
L
CYMA线
右足负重侧位片
17°
44°
跟骨轴位
10 °
CT检查
正常双足提踵时足跟有5°内翻，没有正常的内 翻过程称之为PTTD。
跟腱<30°<跟腱+胫后肌腱
单足/双足
动态及疲劳试验
20%-30%假阴性
Silverskiold test
—小腿三头肌/跟腱是否挛缩
胫后肌腱功能检查
Hinterman试验
胫后肌腱功能检查
足跟外旋试验
弹簧韧带压痛
中足旋后畸形——后足置于正常中立位
正位片
距跟角-The talocalcaneal angle (TC) ； 距骨-第一跖骨角-The talar first metatarsal angle（TMT）
侧位片
距跟角-The talocalcaneal angle (TC) ； 距骨-第一跖骨角-The talar first metatarsal angle（TMT）
•神经功能情况：质谱仪 和肌电图
•油墨印迹实验和Harris 实验
•计算机辅助测力板分析
•局麻药物诊断性注射 •足中立位摄片
非PTTD
PTTD
跗骨融合
关节炎/创伤性/ 医源性
Charcot
神经肌肉性
病史特点
• 年龄、自然病程
– 与疼痛、不稳和功能受限等有关
• 相关病史
– 畸形病史 – 症状时间 – 过去和现在的严重程度
跟骰角的增大
距跟角的增大 距骨－第1跖骨角的增大 ＋/－退行性关节炎 ＋/－融合
Harris EJ et al, J Foot & Ankle Surg 43(6): 341-370, 2004
病史 •年龄、自然病程 •相关病史 •家簇史 •相关疾病 •相关因素（肥胖） • 外伤史和治疗史 •系统回顾
• 家族史 • 相关疾病
– 类风湿性关节炎、关节病、高血压和糖尿病
• 相关因素
– 职业、运动量和肥胖鞋子 – 外伤史和曾经的治疗
• 系统回顾 • 治疗史
体格检查
• 足的外观：负重和非负重下表现
• 特征表现
– 内侧纵弓塌陷 – 非负重站立时足跟外翻 – 前足相对于足背的外展 – 压痛点：足、踝 和腿等部位
平足症的诊治概述
岳阳市二人民医院 骨科
头顶青天 梦在心间 脚踏大地
What happened to this patient? M/11y
What suffered to her right foot?
F/64y
——自8月下旬关注以来
OUTLINE
流行病学
-定义、发病率
诊断
-临床表现
-体征 -影像学评估
距骨第1 跖骨角（Meary角）和 跟骨倾斜角 (Picth 角 ) 的改善最 能反映成人柔韧性扁平足的治 疗效果。
评价后足内外翻
Saltzman view投照台
后足
后足的位置与足弓高度没有必然联系
• 6岁时跟骨外翻角减少至4º(Pfeiffer
(Kanatli et al, 2006)
神经免受压迫
认识前中后足的概念很重要！！！
后足——跟骨、距骨 中足——舟骨、骰骨、楔骨、跖骨 前足——趾骨
+
相应软组织—肌腱、韧带等
病因与分类
有症状
先天性平足

获得性平足
姿势性平足 胫后肌腱功能不全（PTTD） 创伤后或骨性关节炎畸形 Charcot神经性平足 神经肌肉性平足症等
前足
• 拇外翻 • 外展旋后
前足
• 第一跖列活动度
影像学特点
1
•跟距联合及跟 舟联合较多见
2
• 根据X线表现 可分为3型：
3
•距骨垂直
•跟骨下垂
•骨桥
1. 圆形 2. 三角形 3. 柱状舟骨
•足前背曲并向外 侧倾斜 •足底呈凸型
附骨联合
副舟骨
先天性垂直距骨
整体观
X线检查
• 常规投照位置
– 站立前后位片、侧位片和斜位片，Harris-Beath位片
足弓在后天的生长发育中逐渐形成
- 7~10岁时逐渐形成
- 一项对835例3~6岁儿童的平足调查发现， 3岁儿童 平足出现率为54%，6岁为26%，而15%~23%成人有平足。
正常足弓的特性和作用
柔软性
适应不同路面
坚韧性
离地时弹推力
减轻震荡/缓冲
减轻对内脏器官及骨 骼的震荡
保护足底重要血管


足(后足)外翻畸形
站立时足弓塌陷，内缘接近地面 足印实体超过标准线（足跟至第三趾中点连线）

平足症

扁平足（畸形）＋症状（疲乏或疼痛）

发病率0.86% 占扁平足12.1%
特点
病因——多因素 临床表现——复杂性 治疗方式——多样性 疗效——不确定性 医者-困惑
患者-沮丧 患者依从性差、治疗周期长、疗效不确定等问题仍限制了 保守治疗在AAFD 的应用 ……
X线表现 • 跟骨倾斜角减 小 • 距骨头包容度 和跟骰外展角 CYMA线断裂 距跟角增大 距骨-第一跖 骨角增大 退行性关节炎 或其它继发疾 病 跟骰角增大 附骨融合症
辅助检查 •核磁共振MRI •CT扫描 •骨扫描 •通过录像和计算机进行 步态分析
• • • •
• •
临床表现 •足的外观：负重和非负重下表现 •特征表现：非负重站立时足跟外翻 •压痛点：足、踝 和腿等部位 •活动度评估：僵硬与柔韧 •提跟试验：单侧或双侧 •步态分析 •足以外的体征
ROM:
• 踝关节、距下关节、跖跗关节、第1及第5跖列
功能：
• 提踵困难、行走及穿鞋受限
Michael S. Lee， et al. The journal of foot & ankle surgery. 2005; 4(2): 78-113
提踵试验
提踵试验（heel rise test）
• 尤其要注意胫后肌腱、足背外侧、跖腱膜
• 活动度评估：僵硬与柔韧 • 提踵试验：单侧或双侧 • 抗阻试验：胫后肌腱、腓骨肌腱 • 步态分析 • 足以外的体征
疼痛：
• 内侧：胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带 • 外侧：腓骨撞击、跟骰关节、跗骨窦、舟骨
畸形：
• 后足：外翻 • 中足：足弓降低、塌陷 • 前足：外展、多趾症、拇外翻
Harris EJ et al, J Foot & Ankle Surg 43(6): 341-370, 2004
青少年平足症的诊断与治疗
柔韧性 僵硬性 1.垂直距骨 2.附骨联合 3.腓骨肌痉挛 4医源性，创伤性 斜足畸形 其他 1.神经性 2.肌肉性 3.先天性 4胶原病
* 青少年平足 *
有症状
关节退变
外侧柱短缩
平足过度旋前引起/加重某些疾病
踇外翻、踇僵硬 足趾内收畸形 跖腱膜炎 PTTD 跗管综合症 神经卡压 跟骨骨骺炎
平足对身体其它部位的影响
辅助检查 MRI CT扫描 骨扫描 步态分析 神经传导/肌电图 Harris 照片 反作用力测定板分析 诊断性封闭治疗
一、早期治疗选择
• 改变活动方式
• 减轻负重 • 矫形处理
– 足矫形器：预制和常规模具
– 足踝矫形器：预制和常规模具
• 制动作用
• 鞋的修正
• 消炎药治疗 • 物理治疗
矫形鞋/支具
抬高足弓
纠正旋前
鞋跟内侧垫高1/16-3/16并 延长至距舟关节
转移疼痛区的负重
鞋底垫 跖骨垫 •足够的深度与宽 度以容纳足弓垫等矫 形器具
鞋跟外侧达外踝前缘 内侧鞋帮前移
二、外科手术干预
• 手术方式
– 截骨手术 – 关节成形术 – 关节固定术 – 辅助软组织
• 选择依据
– 临床和影像学结果 – 关节炎程度 – 病人年龄 – 活动水平
解剖及生物力学
• 足的解剖结构
–2条纵弓
• 内侧纵弓
• 外侧纵弓
–2条横弓
• 第1横弓 • 第2横弓
内侧纵弓
• 组成：后臂、顶部、前臂
后臂：跟骨、距骨 顶部：舟骨
前臂：第1、2、3楔骨、跖骨
• 距舟关节、舟楔关节、第1跖跗关节提供内侧足弓高度
外侧纵弓
• 组成：后臂、前臂、顶部
后臂：跟骨 顶部：骰骨
附骨联合
副舟状骨 垂直距骨

痉挛性平足
强直性平足

无症状
平足症的病理改变
骨与关节 软组织
距下关节脱位或半脱位
跟骨外翻 前足外展，距舟覆盖减小 前足内翻（代偿后足外翻） 跖楔关节（第一）不稳定 胫后肌腱功能不全 跟腱挛缩
Spring liຫໍສະໝຸດ Baidu力量减弱或断裂
三角韧带力量减弱或断裂 关节囊韧带松弛 中足松弛、中跗关节不能锁定
前臂：第4、5 跖骨
• 跟骰关节、第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关
横弓
第1横弓


1－5跖骨基底部、骰骨、3块楔骨
位于前足和中足之间
第2横弓

1－5近节趾骨基底部、1－5跖骨头 对应前足
足弓维持
骨性结构 韧带—骨块联结
弹簧/跳跃韧带 三角韧带胫舟部分 跖腱膜 跖长短韧带 距跟骨间韧带，等
et al, 2006)
et al, 1999)
• 6-12岁时跟骨外翻角平均为4º(Sobel
• 成人的跟骨外翻平均为3.5º-7º(McPoil
and Cornwall, 1996; McPoil, Astrom and Avridson, 1995 and Cornwall, 1994.)
Harris片-斜位片
肌肉/肌腱—最主要防线
胫后肌 胫前肌 腓骨肌腱等
弹簧/跳跃韧带
解剖：即跟舟韧带，位于足底部，宽、厚的纤维
带，向后连接跟骨载距突前缘，向前连接于足舟 骨的跖面。 生理意义
保持足的内侧纵弓的稳定性。 支撑距骨头部以分解身体的重力作用。 组成弹簧韧带。
足弓的形成
刚出生时并没有足弓
病史特点 发病年齡 小儿后遗症 家族史 相关病因 症状＋/活动水平（职业） 外伤史 早期治疗 系统回顾 足以外的症状
X线检查 跟骨高度的降低 距骨头的包容度 Cyma关节线连续性中断
诊断与评价
查体 负重/非负重表现 压痛点 僵硬和柔韧的活动度 临床措施 徒手肌力实验 步态观察 鞋的穿戴 足以外的体征
病因、病理与分类
-胫后肌腱功能不
全（PTDD）
治疗
-保守治疗
-软组织手术
-骨性手术 -EOTTS
-先天性/获得性
-柔韧性/僵硬性
平足/平足症
平足（扁平足）是由于多种原因造成 的正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷；如 果平足合并有疼痛等症状时，被称为平足 症。
流行病学

扁平足

占人群的7.1%~20% 足纵弓降低或消失
无症状
不发展
发展
治疗
随访监测
不处理
青少年平足症的诊断与治疗
无症状 不发展 发展
随年龄进展
随年龄减轻

结构性畸形

MON I T O R
最佳临床评估扁平足足部结构的测量方法
RCSP / 舟骨高度 / 前后足相对位置 FPI-6: 跖楔关节的相适度 / 内侧纵弓的高度 / 跟骨位置
Evans et al, JAPMA 2003
青少年平足症的诊断与治疗
保守治疗无效者可手术治疗
14岁以上
症状严重保守治疗无效者 可手术治疗
10-14岁
有症状者可使用矫形器具
3-9岁
随访监测
3周岁以下
成人平足症的治疗
成年人柔韧性平足
• 特点
– 儿童逐渐发展形成 – 可单侧，双侧更常见
• 体征
–足柔软 –足旋前 –有或无马蹄 –外侧撞击
• 病史
跗骨间联合、踝关节及中足关节炎
MRI检查
三角韧带、胫后肌腱、跳跃韧带的炎症、 水肿、断裂
青少年平足症的诊治
青少年平足症的诊断与治疗
青少年平足症 病史
临床表现 辅助检查
柔韧性
僵硬性
斜足畸形
其他
1.垂直距骨 2.附骨联合 3.腓骨肌痉挛 4医源性，创伤性
1.神经性 2.肌肉性 3.先天性 4胶原病
– 有或无姿势性症状 – 有或无内侧纵弓消失 – 有或无后跟痛 – 负重增加，疼痛加重
• X线表现
–角度改变 –距周脱位
治
疗
• 无症状-成年人柔韧性平足
– 病人宣教
– 预后讨论 – 病情观察
• 有症状-成年人柔韧性平足
– 早期治疗选择-以非手术治疗 – 后期治疗选择
• 针对非手术治疗无效者
• 多采用手术治疗，结合一定的物理治疗
• 评价内容
– 跟骨倾斜角 – 距骨头包容度（被舟骨）和跟骰外展角 – Chopart关节关节投影线(CYMA氏线 )弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线 凹陷)：距舟关节与跟骰关节 – 距跟角
– 距骨-第一跖骨角
– 退行性关节炎或其它继发疾病 – 后跟力线：相对于胫骨远端长轴（冠状面上）
– 跗骨畸形——副舟骨、骨融合症、垂直距骨