邯郸强生肛肠医院
医保患者大额自费项目知情同意书
姓名：
诊断：
您好！结合您的病情，需使用如下诊疗、药物、材料等，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，需要患者（家属）签字同意。谢谢合作！
患者（家属）签字：
医生：
年月日
