髋臼骨折的治疗策略

髋臼骨折的治疗策略

1 髋臼的解剖及骨折的治疗原则

髋臼由髂骨体、耻骨体、坐骨体组成呈凹形，髋臼后、上方骨质较厚而内壁较薄，表面以软骨覆盖。正常的髋臼向前、外、下方开口，外展45°，前倾约15°，在正常行走中承受约2.5倍体重负荷，髋关节的活动依赖股骨头与髋臼的接触协调。Malkan通过实验证实髋臼骨折移位1mm，接触压力即增加20%，移位2mm，接触压增加50%，从而造成应力分布异常，导致创伤性骨性关节炎的发生。因此，鉴于髋关节特殊的解剖及功能，诸多学者认为髋臼骨折应强调解剖复位，夯实固定。见图1。

2 髋臼骨折的术前评估

髋臼骨折的术前评估包括：①软组织情况；②影像学检查

2.1 软组织情况髋臼位置较深，即使高能量所致的髋臼骨折也可能无明显的髋周肿胀，但实际引起的髋臼周围软组织损伤，甚至严重双柱骨折所致的周围器官损伤必须高度重视。因此，为减少二次损伤，髋臼骨折的患者入院后需常规予以股骨髁上或胫骨结节骨牵引，待软组织情况好转后择期手术（严重的开放性骨折例外），通常在伤后5～7d手术，此时骨盆小静脉栓塞形成[1]，出血少，结合药物治疗，软组织肿胀缓解明显，骨折线清晰骨折块较易复位，亦可减小皮肤张力及术后切口的感染率。但是长时间的手术等待会造成骨痂的形成不利于复位，Matta[2]报道伤后手术时间<7、8～14d和15～21d，解剖复位率分别为74%、71%和57%，其中伤后<14d和15～21d的手术解剖复位率具有明显差异。

2.2 影像学检查①髋臼骨折患者入院后除常规行X片检查外，往往行CT 三维重建，其具有立体性、多角度等特点，且能使用数字化技术切除股骨头，充分显露髋臼关节面，便于骨折的分型，也可以基于原有的数据了解周围软组织的损伤情况，为术中避开周围神经及血管有指导意义。②目前的髋臼骨折分型有judet-letournel[3]分类及AO分类。前者有助于制定手术治疗方案，后者有助于对术后的评估[4]。但AO分类是基于髋臼的解剖结构制定，具有普遍性和一致性。通常依据AO分类选择治疗方案。

附AO[5]分类：A型：单柱骨折；A1：后壁骨折，A2：后柱骨折及其变形，A3：前壁和前柱骨折；B型：横行骨折，臼顶部仍附着于完整的髂骨；B1：横行骨折和横行骨折并发后壁骨折，B2：T型骨折，B3：前壁或前柱骨折加后柱半横行骨折；C型：前柱和后柱骨折，臼顶部与完整的髂骨分离。C1：前柱骨折延至髂骨，C2：前柱骨折延至髂骨前缘，C3：骨折线进入骶髂关节。

3 手术方案的选择

3.1 不同骨折选择的入路与体位

K-L入路：A1 ；A2 ；B1 ；B2 ；C2

髂腹股沟入路：A3 ；B3 ；C1 ；C2

扩大的髂股入路：B1 ；B2 ；C1 ；C2 ；C3

改良Stoppa[6]入路：A3 ；B2 ；B3 ；C1 ；C2，

需要指出的是：手术入路的选择应根据具体病例具体分析，其中K-L入路[7]及扩大的髂股[8]入路在显露时易干扰外展肌群[9]，术中易损伤坐骨神经[10]和术后发生异位骨化的概率较高，预后时间长，目前更多选择髂腹股沟入路及改良Stoppa入路。

3.2 复位顺序髋臼骨折的解剖复位至关重要，患者合并骨盆其他部位骨折时，为便于后续髋臼的复位以及影响到骨盆的稳定性，首先需复位骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折，然后逐渐由内向外，从周边向髋臼复位，最后复位髋臼柱和髋臼壁[11]，hamroongroj通过测试发现在骨盆环稳定性中，前柱所起的作用约为后柱的2.75倍（三柱理论认为前[12]柱+中柱约承受超过80%的负荷）。因此，对于双柱骨折及T性骨折的病例，应先复位前柱骨折[13]以便获得更好的稳定性，如果颠倒复位次序，复位的满意度、骨盆的稳定性都难以获得满意。

4 固定方式

髋臼骨折较复杂，要想获得满意的复位与固定，除了严格的遵循复位顺序及合适的手术入路，还必须高度熟悉髋臼的解剖特点，包括骨质的厚薄，骨壁的走形，关节面的角度等，只有知其形，才能掌握合适的进钉方向，避开骨质薄弱区，使内固定物与骨壁更紧密的贴附。

骨盆及髋臼的锁定钢板[14]由于设计原因易于变形，目前常常使用的是拉力螺钉及支撑钢板。拉力螺钉最常用于单纯的髋臼壁骨折（髋臼壁很薄，不建议使用钢板，只需拉力螺钉固定即可）和简单的前或后柱骨折，其中在固定髋臼壁[15]时尤其要注意进钉方向与髋臼平面始终保持40°，否则螺钉有进入关节内的风险，导致术后严重的并发症。但是对于老年骨质疏松的患者，拉力螺钉很难起到拉力作用，故不提倡使用。

对于较严重的髋臼骨折往往使用支撑钢板，支撑钢板的放置必须考虑到螺钉的拧入以避开骨质薄弱区，故而四方区及坐骨结节由于其特殊的解剖构成在髋臼骨折的复位固定术占有重要的意义。Tile[4]指出坐骨棘上方后柱中部区域非常薄，因此在后柱骨折固定中钢板可跨过上述区域，将螺钉置入到坐骨结节或后柱骨质较厚的部分，对于四方区有骨折的患者不一定要求达到解剖复位，最主要是髋臼顶壁的复位。在前柱中髂耻隆起是类似后柱中部的薄弱区，钢板可沿弓状线、耻骨梳放置，螺钉避开髂耻隆起，前柱要注意融合防止断钉。

总之，髋臼骨折的复位与固定不仅仅局限于何种入路，某条复位顺序，哪类固定物等，即使对于放置多少块钢板，或为了达到相对的稳定性，螺钉是否一定要求避开薄弱区等等都有着较多的争议，具体病例具体分析，但常规中我们需把握大的原则方向，在稳妥固定复位时，减少相应的并发症。

5 术后处理

髋臼骨折术中切口需常规放置引流管，由于手术切口靠近会阴区（尤其是改良Stoppa入路）往往易造成手術切口的感染，髋臼骨折的感染率为1%～5%[16]，相关外文文献证实在关闭手术切口前置入抗生素粉末能有效降低感染率[17]，但具体的置入标准和抗生素在切口内的衰变周期以及引流管对药量的影响还有待进一步研究考证。术后2d常规复查X片，按骨折移位<1mm为解剖复位，<3mm 视为满意评定复位标准。6 中长期随访

髋臼骨折的患者建议术后1月开始适当进行不负重功能锻炼，术后3月可考虑拄拐渐进性负重活动，随访周期至少6个月，以进一步判断患者髋关节活动情况，并高度重视有无股骨头坏死的先兆征象。并按改良的Merle d，Aubigne和Postel的髋臼骨折临床结果评分。

7结论

综上所述，髋臼骨折的治疗是一项系统复杂的过程，这需要长时间的探索以及根据术者的工作经验有关，通过正确判断骨折类型，把握恰当的手术时机，选择合适的入路，掌握稳妥的固定，加以术后良好的功能锻炼及康复指导，能够收到良好的治疗效果。

参考文献：

[1]Tibbs B M，Kopar P，Dente C J.Acetabular and isolated pelvic ring fractures：

a comparison of initial assessment and outcome，2008（06）.

[2]Matta JM.Fractures of the acetabulun：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury，1996（78）.

[3]Letournel E，Judet R.Ed Fractures of the acetabulum[M].2nd ed，1993.

[4]Tile M，Helfet DL，Kellam JF.Fractures of the pelvis and acetabulum，2003.

[5]王滿宜.骨折治疗的AO原则[M].上海科学技术出版社，2010.

[6]Sagi HC，Afsari A，Dziadosz D.The anterior intra-pelvic （modified rives-stoppa）approach for fixation of acetabular fractures，2010（05）.

[7]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the