NCCN子宫颈癌2021年第一版更新(完整版)
2021WHO最新指南宫颈癌首选筛查方式(全文)
2021WHO最新指南宫颈癌首选筛查方式（全文）2021年7月6日，世界卫生组织（WHO）和联合国人类生殖特别规划处（HRP）发布了第二版《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》：明确提出推荐将HPV-DNA检测作为首选的筛查方式，而不是目前的醋酸染色目视观察（VIA）或细胞学检查。
从敏感性和特异性方面考虑，具有更高的性价比。
01、宫颈癌：离你有多远？据《2020全球癌症统计报告》，2020年全球女性宫颈癌新发病例604127例（占6.5%），死亡病例341831例（占7.7%），位于女性恶性肿瘤的第四位，发展中国家的发病率和死亡率远高于发达国家。
我国宫颈癌发病人数约11.0万（占5.2%），死亡人数约5.9万（占5.0%），是我国女性的第六位高发癌症。
而发病的逐渐年轻化，更是严重影响了女性的身心健康，增加了全球癌症负担。
早发现、早诊断、早治疗已经成为宫颈癌的主流诊疗策略。
02、宫颈癌筛查：珠联璧合or一枝独秀？1941年Papanicolaou首创巴氏涂片用于宫颈癌的筛查，虽然该方法使浸润性宫颈癌的发病明显下降，但局限性日渐凸显，原因是标本细胞堆积在一起，不便于观察，主观性强，漏诊率高。
20世纪90年代，更具灵敏度和特异性的液基薄层细胞学检查登上了宫颈癌筛查的舞台。
自从豪森教授于1983年发现HPV16可致宫颈癌后，HPV与宫颈癌的关系逐步被证实并广泛认可，HPV检测筛查宫颈癌也进入了人们的视野。
多年来，全球权威机构对宫颈癌筛查方式不断更新，力争寻求到更统筹兼顾的方案。
2012年美国癌症协会（ACS）、美国预防服务工作组（USPSTF）以及美国妇产科协会（ACOG）公布的子宫颈癌筛查方案中明确了细胞学检查及联合筛查方法的使用。
2015年ASCCP和SGO联合发布的一项过渡指南指出，可使用FDA批准的HPV检测作为宫颈癌的初始筛查手段，作为当前细胞学检查的替代措施，但不应用于25岁以下年轻女性。
2016年ACOG公布了宫颈癌筛查及预防指南。
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。
2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。
不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。
1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。
早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。
1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。
删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。
1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。
（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。
（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。
1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。
超分期步骤目前缺乏标准。
1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。
1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。
1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。
1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。
1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。
1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
宫颈癌nccn解读
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。
GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
2021年NCCN ：NSCLC指南更新主要内容(最全版)
2021年NCCN ：NSCLC指南更新主要内容（最全版）更新一Tepotinib升级成为一线首选治疗方案2021年2月3日，FDA加速批准Tepotinib上市，用于治疗携带MET外显子14（METex14）跳跃突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
NCCN V3版指南也将Tepotinib升级为晚期MET14突变NSCLC的一线优先推荐方案。
Capmatinib是V1版指南中更新的一级推荐。
相关研究解读：（1）Tepotinib获批上市是基于一项开放标签的Ⅱ期临床研究(VISION, NCT02864992)，共纳入了152例MET外显子14跳读的晚期或转移性NSCLC患者，每天给予Tepotinib（500mg/d）。
最终结果显示，联合活检亚组中，独立评价的客观缓解率为46%（95%CI ，36-57），中位缓解时间为11.1个月；液体活检亚组中，客观缓解率为48%（95%CI 36-61），中位缓解时间为9.9个月；组织活检亚组中，客观缓解率为50%（95%CI 45-66），中位缓解时间为15.7个月。
研究者评估的缓解率为56％（95％CI ，45-66），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI ，6.7-11），研究人员发现2例患者完全缓解，53例患者部分缓解。
液体活检组的反应率为56％（95％CI ，43-68），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI ，5.111）；组织活检组的反应率为62％（95％CI ，48-74），中位无进展生存期为11个月（95％CI ，5.7-17.1），且疗效与先前接受的晚期或转移性疾病的治疗无关。
在152例患者中，有98%的患者在治疗期间发生了治疗相关不良事件，其中3级或更高不良事件发生率为28%，主要是7%的外周水肿。
11%的患者因不良事件永久停药。
（2）在GEOMETRY mono-1研究中，卡马替尼不仅证明了其在MET14突变患者的有效性，研究还纳入了MET扩增的患者，在MET 扩增倍数GCN≥10的患者中，表现出可观的疗效，经治和初治患者的ORR分别为29%和40%，均低于预设的下限，中位反应持续时间分别为8.3个月和7.5个月。
宫颈癌诊疗规范(2021年版)
宫颈癌诊疗规范（2021年版）一、概述子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。
2018年全球新发子宫颈癌病例超过56.9万例，死亡病例超过31.1万例。
其中85%的病例发生于发展中国家。
我国2015年约有新发病例11.1万，死亡病例3.4万。
我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。
我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于两个年龄段，以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。
然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。
西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
2020年11月17日，世界卫生组织（WHO）启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。
本规范适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。
部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。
本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、国际妇产科联盟（FIGO）指南等，并结合我国以往指南进行修订。
在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗。
对于病情复杂的宫颈癌患者，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、病因学目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。
在妇女一生中，感染高危型HPV的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤样病变，主要原因是80%的妇女的HPV感染为一过性。
(2020.V1)NCCN指南解读：宫颈癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
宫颈癌
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
《宫颈癌nccn指南》课件
制定流程
基于最新的医学研究、临 床试验结果和专家共识， 经过严格的审核和修订程 序制定而成。
更新频率
每年进行一次全面更新， 以反映最新的医学进展和 治疗方案。
NCCN指南与其他指南的比较
与其他指南的共同点
NCCN指南与其他指南的融合与合作
跨学科合作
01
NCCN将与其他医学指南制定机构和学术组织进行跨学科合作
，共同制定更加全面和权整合资源，NCCN将与其他指南制定机构共享最新的研究
成果和治疗经验，提高指南的质量和可靠性。
统一标准
03
通过与国际指南制定机构的合作，NCCN将努力推动全球范围
NCCN指南在科研和学术交流中的应用
促进科研进展
NCCN指南为科研人员提供了研究方向和思路，有助于推动宫颈 癌治疗的科研进展。
学术交流平台
在学术会议和期刊杂志上，NCCN指南成为专家们交流研究成果和 临床经验的平台。
评估治疗效果
通过对比不同治疗方案与NCCN指南的符合程度，可以评估各种治 疗方法的优劣和效果。
。
鉴别诊断
需与其他宫颈病变如宫颈上皮内 瘤变、子宫颈息肉等进行鉴别诊
断。
宫颈癌的治疗方案
手术治疗
早期宫颈癌可采用宫颈锥切术或全子宫切除 术进行治疗。
放射治疗
晚期或复发转移的宫颈癌可采用全身化疗进 行治疗。
化疗
中晚期宫颈癌常采用放疗结合化疗进行治疗 。
个体化治疗
根据患者年龄、病情、生育需求等因素制定 个体化的治疗方案。
02
NCCN指南简介
NCCN指南的定义和作用
2021NCCN宫颈癌诊疗指南2021.V1
NCCN 指南——宫颈癌 2021.V1宫颈癌2021.V1——2020.10.02更新2021.v1 版 NCCN 指南较 2020.V2 版的更新要点：一、总论•增加了治疗宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（NECC ）的治疗。
（CERV-13 和 CERV-14）•妇科癌症生存原则：这是一个新的章节，讨论妇科疾病对身体和心理的影响癌症以及治疗癌症的临床方法。
（CERV-G ）•“盆腔淋巴结清扫”改为“盆腔淋巴结切除术”。
•“主动脉旁淋巴结清扫”改为“主动脉旁淋巴结切除术”。
二、CERV-1•增加了宫颈小细胞 NECC 的新章节。
三．CERV-2 初始治疗（保留生育能力）•IA1 期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI ）：锥切活检建议修订，“…（首选带至少 3-mm 阴性切缘的非破碎标本）…”（同样适用于 IA1 期 LVSI 和 IA2 期）。
•1A1 期伴 LVSI 和 A2 期：修改了治疗方案的顺序。
”根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫（考虑行前哨淋巴结［SLN] 定位”置于“锥切活检伴阴性切缘” 上方。
•脚注 f 修订：“...型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）不适合此种手术。
四 CERV-4 初始治疗（不保留生育能力）•修订了 IB3 和 IIA2 期建议：“确定性盆腔 EBRT+并发…（1 类主要放化疗）”“盆腔 EBRT …辅助性选择性子宫切除术…”五、CERV-6•IB3 期、IIA2 期、IIB 期、III 期、IVA 期的附加检查：修订“主动脉旁±盆腔淋巴结切除的外科分期（2B 类）”。
六、CERV-7•影像学结果；第一栏修订：“…MRI 和/或 PET/CT （FIGO 2018 阶段 IIICr ）”七、CERV-9 单纯（筋膜外）子宫切除术后意外发现浸润性癌•IA1 期伴 LVSI 或 IA2/IB 期或切缘阳性/肉眼残留病灶：对于切缘阳性、肉眼残留病变、影像学阳性或原发肿瘤特征符合 Sedlis 标准的患者，下面的治疗 建议是“盆腔 EBRT+（如果主动脉旁淋巴结阳性，则为主动脉旁淋巴结 EBRT ）+同时进行……”之前这些患者通过第 7 页的影像学检查被推荐为阳性淋 巴结。
最新：子宫颈癌抗血管生成药物临床应用指南(2023年版)
最新：子宫颈癌抗血管生成药物临床应用指南(2023年版）1引言在全球范围内，子宫颈癌的发病率和死亡率位居女性恶性肿瘤的第4位［1]。
随着人乳头瘤病毒疫苗接种的普及和规范化筛查的开展，在欧美等发达国家子宫颈癌的发病率已显著下降，而在包括我国在内等一些相对欠发达国家，子宫颈癌仍是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。
2022年我国新发子宫颈癌111820例，死亡6179例，严重影响了女性的身心健康[2 ]。
早期子宫颈癌预后好，但转移和复发患者预后极差，中位总生存期(overall survival, mOS)约为7~12个月，5年总生存率仅为17% [ 34]。
新生血管(neovascularization)在子宫颈癌的发生发展中发挥了重要作用，也成为子宫颈癌靶向治疗的重要靶点之—。
抗血管生成药物的干预，可使肿瘤新生血管正常化或降低新生血管密度，从而延缓肿瘤生长甚至杀灭肿瘤，已成为治疗子宫颈癌的重要方法。
已有证据显示，抗血管生成药物与其他系统治疗药物，包括化疗和免疫治疗联合具有协同作用。
目前，靶向肿瘤血管新生的药物可分为3类[]：靶向血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor receptor, VEGF) 及其受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)的大分子单克隆抗体、靶点包括VEGFR的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)和重组人血管内皮抑制素。
贝伐（珠）单抗是VEGFR类药物的经典代表，已在我国获批用千晚期、复发和转移性子宫颈癌的治疗。
阿帕替尼等TKis也证实对子宫颈癌有效。
有研究初步证实重组人血管内皮抑制素对子宫颈癌有效，但缺少高质量证据，本指南不做推荐。
随着更多血管新生靶点的开发和药物可及性的不断提高，抗血管生成药物已成为子宫颈癌综合治疗中不可或缺的重要手段。
2021NCCN宫颈癌中文版指南2021V1修订
一、总体变化 · “同步顺铂为基础的化疗”修改为“同步包含顺铂的化疗” · 治疗流程图中移除“临床试验”，但所有仍列在脚注中
2021/12/4
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
宫 切除术相比，微创根治性子宫切除术与较低的无病生存率(DFS)和总生存率(OS)相关。最近的两项流行病学研究也表明，在 IA2-IB1 期宫颈癌患者 中，微 创的根治性子宫切除术与开腹手术相比 OS 更短。更多细节见讨论。 2.移除栏目：一项最近随机对照的研究发现，对于患早期宫颈癌的患者微创方式治疗组生存结果差于开放式手术组。因此应给女性仔细商讨短期、长期结 果以及不同手术方式的风险。 十一、CERV-C 5 of 7 1.表 1 切除宫颈癌作为主要治疗；手术方法进行下列修改： · 筋膜外子宫切除术 A 型：经阴道或开腹或微创 · 改良根治性子宫切除术 B 型：开腹 · 根治性子宫切除术 C 型：开腹 2.宫颈切除术类型比较（保留子宫）：手术方法 · 单纯宫颈切除：经阴道或开腹或微创 ·根治性宫颈切除：经阴道或开腹或微创（MIS 为 2B 类 ） 十二、CERV-D 放疗原则 1of 6 1.一般原则；第三个栏目修改：近距离放射治疗是所有不适合手术的原发性宫颈癌患者最终治疗的关键组成部分。使用腔内或间质入路的方式。
2021/12/4
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
四、CERV-7 1.脚注 u 新增参考文献 。 五、CERV-9 1.阴性切缘，阴性影像学：增加新的旁路：如果子宫切除标本不满足 Sedlis 标准（可选择） 。 六、CERV-10 1.监测；最后一个栏目：性健康中增加激素替代治疗 。 七、CERV-B 评估与手术分期原则 1 of 7 1.第三个栏目修改：“然而最近的一项研究发现选择腹腔镜手术的早起宫颈癌患者的预后明显差于选择开腹手术者，在有更多的数据支持之前，应当和患 者仔细讨论关于不同方式手术的风险和收益。” 2.新增栏目：分期的腹主动脉旁淋巴结清扫，通常在肠系膜下动脉水平进行。向头侧清扫的程度可以根据临床和影像学的发现调整。 2 of 7 3.新增了参考文献 八、CERV-C 放疗原则 1 of 5 1.外放射治疗：新增栏目：在部分宫旁/盆腔侧壁大块疾病的患者，在完成初始的全盆腔照射之后，应考虑宫旁推量照射 。 九、CERV-E 全身治疗方案 1.化放疗（首选方案）：新增方案：卡铂（如果患者不耐受顺铂） 2.复发或转移疾病的一线联合治疗：移除“顺铂/吉西他滨（3 类）”
2021 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第1版)
● （6）推荐对晚期或复发浆液性子宫内膜癌患者进行HER2的免疫组织化学检测 （HER2的荧光原位杂交技术检测方法也等同于免疫组织化学检测）。
● （7）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤 细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。
● 符合上述条件者，进行： ● （1）治疗前咨询生殖专家。 ● （2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。 ● （3）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺
孕酮宫内缓释系统进行治疗，并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。
● 治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段不保留生育功能患者的初始治疗
● 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分 3 种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤 侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。
● 3.2.2.1 肿瘤局限于子宫体
● 需保留生育功能者见本文3.2.1。适合手术并不需保留生育功能者，行全 子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见3.7）。有条件首选微创 手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵 巢外观正常、无乳腺癌/卵巢癌或 Lynch 综合征家族史，绝经前的早期 子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。术后辅助治 疗见3.2.3。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近 距离放疗，少数患者可考虑激素治疗（见3.9）。
（2B级证据）。 ● 对于不适合局部治疗或再次复发者，按播散性转移处理。 ● 3.2.6.3 播散性病灶 ● 行全身治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
● 3.3 高危组织类型（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 子宫内膜癌的治疗
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NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版）离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。
修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。
关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。
这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。
至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。
其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。
讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。
总论•增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。
（CERV-13）和（CERV-14）•妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。
（CERV-G）•在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。
•在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。
宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-14妇科肿瘤生存原则（CERV-G）身体影响（effect）•妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放射治疗和/或免疫治疗。
这些治疗会导致急性、短期和长期毒性。
•手术治疗可能范围广，并带来风险，如粘连形成，这可能会导致疼痛，并可能导致小肠梗阻，泌尿或胃肠道并发症（如失禁，腹泻），盆底功能障碍（表现为对尿道、肠道和/或性的各种影响）和淋巴水肿。
•化疗药物各不相同，但常用方案可能带来神经毒性、心脏毒性、发生血液系统恶性肿瘤（hematologic cancers）以及认知功能障碍的重大风险。
•长期雌激素缺乏可能导致症状，如潮热、阴道干燥和骨质丢失。
•放射治疗可能导致长期并发症（如纤维化、外阴阴道萎缩），并可能使患者易患皮下组织和/或放射野周围底下器官（underlying organs）的继发性癌症。
•免疫疗法正在兴起，到目前为止，这些治疗的长期影响（effect）并不清楚。
•癌症对心理社会影响可能包括心理因素（如抑郁、焦虑、害怕复发、身体形象改变）、财务（如恢复工作、保险问题）和人际交往（如人际关系、性行为、亲密关系）影响。
•所有妇科癌症存活者都应定期接受定期的综合医疗护理，重点是慢性病管理、心血管危险因素监测、推荐疫苗接种以及鼓励养成健康的生活方式。
•为了评估妇科癌症的晚期和长期影响，临床医生应全面记录患者病史，进行彻底的体格检查，并进行必要的影像学和/或实验室检查。
所有妇女，无论性活跃与否，都应该询问有关生殖泌尿系症状，包括外阴阴道是否干燥。
建议转至合适的专科医生（specialty providers）（例如物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。
由于大多数妇科癌症的治疗都会导致性功能障碍、早绝经和不孕不育，因此需要特别注意由此产生的医疗和社会心理影响。
•放疗后建议使用阴道扩张器和保湿霜。
•与参与照顾存活者的所有临床医生，包括初级保健临床医生的沟通和协调至关重要。
•建议向癌症幸存者提供其治疗摘要和随访建议的总结。
进一步指引•增加了小细胞NECC的路径图。
•IA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）：锥切活检建议修订，...“（至少3毫米边缘阴性的非支离破碎标本更好）...”（也用于伴有LVSI的IA1期和IA2期）。
•伴有LVSI的IA1期和IA2期：治疗选项的顺序进行了修订。
“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术”被置于“锥切活检边缘阴性”之上。
被认为是适合这类手术的肿瘤。
completion hysterectomy）...”•影像学结果；第一栏修改：“...MRI和／或PET／CT淋巴结阳性（FIGO2018分期IIICr）”• IA1期伴有LVSI或IA2/IB期或边缘阳性／肉眼残余病灶：对边缘阳性、肉眼残余病灶、影像学阳性或原发肿瘤特征符合Sedlis标准的患者，推荐下述治疗：“盆腔EBRT+如果腹主动脉旁淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结EBRT+同期...”。
以前，这些患者是参考CERV-7页面所示的影像学淋巴结阳性的建议。
•这是针对NECC的新章节，包括对组织学描述和免疫组织化学的建议。
•增加新NECC章节支持文献。
宫颈神经内分泌癌（页数2/3：针对NECC，包括对组织学描述和免疫组织化学的建议）•组织学描述▷虽然罕见，占宫颈癌<5%，子宫颈是女性生殖器最常见的高级别神经内分泌癌（如小细胞和大细胞神经内分泌癌）部位。
▷临床上极具侵袭性，转移迅速和通常临床结局不良。
▷通常与HPV相关，16和18型是最常见的（18比16多）。
▷与肺部的对应肿瘤（counterpart）相似。
▷无论免疫组织化学染色概貌如何，小细胞NECC是形态学诊断。
▷主要的生长模式是弥漫的。
其他生长模式包括孤岛状（伴有周围栅栏样和间质回缩细胞构成的固体巢/孤岛），以及血管周围伴有匐行般（波浪）生长厚实小管。
假腺体和玫瑰花状结构不同程度存在。
▷细胞学特征包括具有模糊细胞边界、细胞质稀疏和具有细粒度染色质的细胞核浓染的整齐划一细胞群。
常见丰富的细胞分裂活性和凋亡碎片。
其他特征有核塑型和核仁模糊。
坏死常见。
▷可见到相关的宫颈腺上皮病变（癌前或明显恶性）。
考虑诊断如混杂神经内分泌癌腺癌较为合适。
▷区分小细胞和大细胞NECC可能是困难的或不可能的;在这些情况下，“高级别NECC”术语首选。
•免疫组织化学▷小细胞NECC对嗜铬粒蛋白（chromogranin）、CD56、突触素（synaptophysin）和PGP9.5不同程度地呈阳性。
▷ CD56和突触素是最敏感的神经内分泌标记物，但CD56缺乏特异性。
▷嗜铬粒蛋白是最特异的神经内分泌标记物，但缺乏敏感性，只有约50%-60%的小细胞NECC呈阳性。
▷神经元特异性烯醇化酶（NSE）和突触素是其他神经内分泌标记物，敏感性为80%和70%。
▷如果肿瘤表现出小细胞NECC经典的形态学特征，可以在没有免疫组织化学神经内分泌的阳性的情况下作出诊断（大细胞NECC并非如此）。
▷小细胞NECC可能只有局部阳性（经常穿插着细胞质染色），或者甚至伴有广谱细胞角蛋白阴性。
▷高比例的原发高级别NECCTTF1阳性，包括一些具有弥漫性的免疫反应，这个标记物在鉴别是否为肺转移并没有价值。
▷由于存在高危型别HPV，大多数高级别NECC具有p16弥漫阳性。
然而，p16阳性不能用于帮助确定原发部位；由于非HPV相关过程，在其他部位发生的神经内分泌癌p16可能强表达。
▷肽类激素，包括ACTH、血清素、生长抑素（somatostatin）、降钙素、胰高血糖素和胃泌素（gastrin），已在一些高级别NECC得到证明。
•进一步检查▷ MRI胸部／腹部／盆腔CT+脑部MRI或▷颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT+脑部增强MRI •治疗反应性评估▷如果初次治疗是放化疗，则行胸部／腹部／盆腔CT±脑部MRI 或者颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT±脑部MRI ▷如果采用新辅助化疗，放化疗和近距离放疗前考虑再次评估以排除转移病灶。
•监测▷ MRI胸部／腹部／盆腔CT±脑部MRI或者▷颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT±脑部MRI页数1／7•宫颈癌治疗切除与合适性（Appropriateness）类型▷第二个公告（bullet）修改：“宫颈管可能浸润，冷刀锥切长度至少10mm更好，在已完成生育的患者，可以增加到18-20mm。
在锥切的顶部（apex），建议宫颈管搔刮以评估有无残余病灶。
锥切活检的指征页数7/7•增加新的#1参考文献：Teoh D，Musa F，Salani R，et al.Diagnosis and management of adenocarcinoma in situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135(4):869-878.页数5/6•处方剂量方案-阴道近距离放疗：增加新的公告，间质阴道近距离放疗是先进技术，多针／管插植到肉眼病变／靶标中。
腔内近距离放疗不可实施，或者局部解剖利于间质插植时，间质近距离放疗对达到靶标最大剂量、对可能受危及器官（OAR）最小剂量，可能更好。
3D 治疗计划允许在CT和/或DVH的MRI上对OAR按容积勾画。
剂量和分割次数取决于以前的RT剂量、靶标体积和OAR计量。
页数1/3•表格增加新的首标：鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌•增加新的参考文献：Marabelle A，Le DT，Ascierto PA，et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10.页数2/3•增加对小细胞NECC新的章节。
i顺铂或卡铂可能引起过敏反应（参见NCCN卵巢癌指南—药物反应管理「OV-D」j剂量和方案，参见NCCN小细胞肺癌指南系统疗法原则（SCL-E页）。
k在CERV-F (1 of 3)上任何推荐一线或二线治疗的方案，如果以往未曾使用，均可以用作小细胞神经内分泌癌的二线治疗。