公共场所卫生许可现场审核表
公共场所卫生许可事项申请表
公共场所卫生许可事项申请表公共场所卫生许可事项申请表（新办）（参考样板--以理发店为例）申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期:2016年X月X日填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
温馨提示一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。
申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年X月X 日项目性质?新建□改建□扩建□其它_______________ 申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号建筑面积（㎡）５０营业面积（㎡）５０法人代表张三法人代表联系电话法人代表身份证号码1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人李四卫生负责人联系电话办事人王五（主要指经办人员）办事人联系电话持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）３（按实际填写）邮政编码５２８５００经济性质□国有、□集体、?个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他申请许可项目只能勾选一个主营项目住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村购物场所：□书店□商场□超市沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□棋牌室□卡拉OK公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店理发店（不含烫染）文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室兼营项目：无（如有，请填写并向工作人员说明。
公共场所卫生许可现场审核表
江西省公共场所卫生许可现场审核表（宾馆、旅店、招待所）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□注：1、该表格适用于住宿业；2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查内容单项分值“6分、4分、2分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×1005、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格陪同检查人：现场审核人员：检查时间：年月日时江西省公共场所卫生许可现场审核表（公共浴室）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□注：1、该表格适用于一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部内所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城内设的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查内容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×1005、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格陪同检查人：现场审核人员：检查时间：年月日时江西省公共场所卫生许可现场审核表（理发店、美容店）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□单位地址：联系电话：计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所和运用手法技艺、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为顾客提供非创伤性和非侵入性的洁肤、护肤、保养、护理、修饰等服务的场所。
含婚纱摄影场所，不包括开展医疗美容项目的场所和流动理发摊点。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查内容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
公共场所卫生许可证申请表(模板)
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单 位 名 称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联 系 人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日
东营公共场所卫生行政许可现场审查表说明卫生管理一
附件1东营市公共场所卫生行政许可现场审查表说明一、卫生管理（一）卫生管理组织机构、人员。
要求公共场所经营者根据自身单位规模大小建立相应的组织机构，大型以上的单位应建立卫生管理委员会，内设主任、副主任、成员；中型场所应建立卫生管理小组，内设组长、副组长、组员；小型场所也应设置卫生负责人。
要根据本单位情况明确各人的岗位和承担的卫生管理职责。
管理组织机构配置的卫生管理人员必须是具备一定卫生管理水平和相应卫生知识的专职或兼职人员。
（二）卫生管理制度。
公共场所经营者应根据自身实际情况建立以下制度：公共场所突发公共卫生事件应急预案或制度（中型以上公共场所单位制定）；公共场所传染病防治制度（中型以上公共场所单位制定）；证照管理制度；从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生管理制度；卫生管理档案制度；公用用品用具购买、验收、储存及清洗、消毒、保洁更换制度；消毒工作规程（根据所使用的消毒方式制定）；场所自身检查与检测制度；禁烟制度；岗位卫生责任制（根据场馆服务人员的岗位制定）；卫生检查制度；集中空调通风系统卫生管理制度（有集中空调的单位制定）；二次供水设施卫生管理制度（有二次供水设施的单位制定）；禁止出租游泳衣裤管理制度、水质循环净化消毒制度和水质监测制度（有游泳场所的单位制定）；设施设备保养维护制度。
（三）从业人员管理要求。
公共场所从业人员上岗前必须持有有效的健康体检合格证和卫生知识培训合格证。
（四）公示栏。
要求在公共场所前厅（台）醒目位置设置卫生管理公示栏，内容为与卫生管理有关的内容，包括卫生许可证、负责人、卫生管理员、从业人员健康证明、公共场所信誉等级、日常卫生监督意见书和卫生监测报告等信息。
（五）禁止标示。
公共场所各功能区要设置醒目的禁止吸烟警语和标志。
游泳场所应在醒目处设置“严禁肝炎、重症沙眼、急性出血性结膜炎、中耳炎、肠道传染病、精神病、性病等患者和酗酒者进入”的明显标志。
公共浴室应在醒目处设置“禁止患性病和各种传染性皮肤病的顾客就浴”的明显标志。
公共场所卫生行政许可现场审查意见书模版
公共场所卫生行政许可现场审查意见书2012-013 被审查单位：通江县紫云轩茶楼负责人：赵松涛经营地址：通江县诺江镇瑞景新城2楼联系电话：186****9917审查项目：茶座营业面积：260平方米现场审查意见：经现场审查：一、该茶楼未建立卫生管理制度和公共用品、用具清洗、消毒、保洁卫生制度。
二、从业人员应体检6人，已体检1人；卫生知识培训04人，考核合格0人。
三、有对顾客使用的公共用具（茶具、茶杯）洗刷设施、无消毒设施和消毒记录。
四、不能提供经营场所卫生指标检测合格报告书。
五、该茶楼不符合申办公共场所《卫生许可证》条件。
以上审查意见上报大队请领导审核。
现场审查人员：2012年4月 27 日卫生监督机构意见：负责人签名：公共场所卫生行政许可现场审查意见书2011-039 被审查单位：美希造型发屋负责人：屈建国经营地址：通江县诺江镇钟鼓楼街联系电话：180****8678审查项目：理发营业面积：20平方米现场审查意见：经现场审查：一、该店不能提供经营场所卫生指标检测合格报告书。
二、该店不符合申办公共场所《卫生许可证》条件，上报大队请领导审核。
现场审查人员：2011年8月29日卫生监督机构意见：负责人签名：年月日公共场所卫生行政许可现场审查意见书2011-040 被审查单位：通江县汽车运输158队车站旅馆负责人：张清芳经营地址：通江县诺江镇诺江西路联系电话：7188818审查项目：住宿营业面积：160平方米现场审查意见：经现场审查：一、该店经营面积160平方米。
二、从业人员应体检2人，已体检2人；卫生知识培训2人，考核合格2人。
三、有对顾客使用的公共用具洗刷设施、消毒设施。
四、能提供经营场所卫生指标检测合格报告书。
五、该店符合申办公共场所《卫生许可证》条件，上报大队请领导审核。
现场审查人员：2011年9月13日卫生监督机构意见：负责人签名：年月日公共场所卫生行政许可现场审查意见书2011-041 被审查单位：金华百度负责人：雷秀英经营地址：通江县诺江镇文庙街5号联系电话：135****3821审查项目：茶座营业面积：360平方米现场审查意见：经现场审查：一、该店经营面积360平方米。
饭馆(餐厅)、酒吧、茶座、咖啡厅卫生许可现场审核表(量化评分表)
饭馆（餐厅）、酒吧、茶座、咖啡厅卫生许可现场审核表（量化评分表）一、被审查单位基本情况被审查单位（个人）联系电话注册地址邮政编码经营地址组织机构代码法定代表人（负责人）身份证件名称号码证件号码在岗职工数人其中：专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人建筑面积m2营业面积 m2主经营项目次经营项目集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□集中空调通风系统类型：全空气系统□全水系统□空气+水系统□饮用水：集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□二、申请资料现场审核情况经营地址是否与提供材料相符合：是□否□不符合理由周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：是□否□不符合理由卫生设施平面布局图是否与现场相符合：是□否□不符合理由其它：是□否□不符合理由※注：如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。
三、现场审查表（量化评分表）被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、年月日年月日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2. 标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=108-合理缺项总分。
3. 依照标化分进行卫生许可与评定等级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标标化分低于60分者，不予许可。
4.※为关键项，不合格不予许可。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
公共场所卫生行政许可现场审核表.doc
公共场所卫生行政许可现场审核表公共场所卫生行政许可现场审核表（住宿场所）单位名称：地址：法定代表人/业主：联系人：联系电话：审核时间：审查项目审查内容分值得分备注建筑与布局（10分）选址周围无污染源，或与污染源保持必要的卫生防护间距，位置合理。
＊建筑装饰材料建筑、装饰材料应无毒、无害、无异味、坚固耐用。
＊布局设有消毒间、备用品库房等功能房间。
＊面积床位占地面积不得少于4m2/人。
10通风换气（17分）有新风系统或有机械通风设备。
5机械通风装置过滤网，有定期清洗、消毒记录7新风系统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。
3门窗自然通风良好。
2卧具卫生（15分）洗衣房星级以上宾馆有专用洗涤房间，有专业洗涤设施，卫生设施齐全。
10普通旅店、招待所有洗涤专间或区域，配备洗衣机，卫生设施完善。
＊配置床上用品按3倍于床位数以上配置，并做到一客一换一消毒。
5外送清洗接受送洗单位有专业洗涤设备。
＊用具卫生（55分）消毒间有专用清洗消毒间。
＊每楼层设置专用消毒间或每清洗消毒一次。
7分散式空调室内有机械通风设备。
＊空调滤网定期清洗、清洁无尘。
15无空调门窗自然通风良好，有机械通风设施。
10配有电扇，扇叶定期清洗，清洁无尘。
5公共用品（茶具）（30分）消毒间有与用具种类相对应的清洗消毒设施（为有上下水的固定专用设施）。
＊清洗消毒设施能有效避免交叉污染，分类使用。
5保洁设施完善。
5有清洗消毒操作规程。
2有洗涤剂、消毒剂等洗消物品和存放柜橱。
8不放置与清洗消毒无关物品。
2卫生状况公共用具清洁，茶具无水渍、无污渍、无茶垢。
4存放容器清洁物品与污染物品存放容器分开，标识明显、无交叉污染。
4生活饮用水卫生（5分）旅客饮用水符合《生活饮用水卫生标准》，公共饮用水桶加盖加锁。
瓶装水索取卫生许可证、检测报告。
＊符合《二次供水设施卫生规范》要求，有检测合格报告。
5禁烟管理有灯箱式“禁烟标志”。
＊禁烟区域不配置烟缸。
＊有专用吸烟室，有标志，有独立机械排风设施。
江苏省公共场所卫生行政许可现场审核表
有与用具种类相对应的固定清洗消毒设施，上下水系统完善。
＊
清洗消毒设施分类设置。
5
保洁设施完善。
5
清洗消毒操作规程上墙。
2
有洗消物品、工具和存放柜橱。
5
备用品
库房
每层楼设置或每20间客房设置一间。
5
有保洁柜橱。
＊
备用物品分类分架存放，隔地离墙，保洁符合要求。
5
配置
茶具、拖鞋应按2倍于床位数以上配置。
（5分）
有健全的卫生管理制度。
3
建立卫生管理组织网络，有卫生负责人。
2
从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合格。
＊
注：1、＊为关键项目，是每类场所的基本卫生条件。有一项不符合则评为不合格。
2、基本卫生条件具备，得分超过60%评为合格。
得分：
审核结论：
陪同审核人： 卫生监督员：
. .
5
有洗漱池，采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，如采用座式便器须提供一次性座垫或每天清洗消毒。
5
厕所内空气流向合理，有机械排风设施。
5
客房厕所
有机械通风设施。
＊
清扫工具分类使用，标识明显。
3
卫生清扫工具
有与浴缸、座便器相对应的清扫工具。
＊
客用化妆品
（5分）
有化妆品生产企业卫生许可证复印件和产品检验合格证明。
5
无卫生间客房应每床配置脸脚盆，标识明显。
5
存放容器
清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显、无交叉污染。
5
生活饮用水卫生
（5分）
使用市政管网供水。
5
水质符合《生活饮用水卫生标准》，二次供水应符合国家有关规定，并提供检测报告。
公共场所卫生许可现场审核表
江西省公共场所卫生许可现场审核表（宾馆、旅店、招待所）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□单位地址：联系电话：注：1、该表格适用于住宿业；2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查内容单项分值“6分、4分、2分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×1005、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格陪同检查人：现场审核人员：检查时间：年月日时江西省公共场所卫生许可现场审核表（公共浴室）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□注：1、该表格适用于一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部内所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城内设的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查内容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×1005、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格陪同检查人：现场审核人员：检查时间：年月日时江西省公共场所卫生许可现场审核表（理发店、美容店）被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□单位地址：联系电话：烫发等产品，为顾客提供发型设计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所和运用手法技艺、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为顾客提供非创伤性和非侵入性的洁肤、护肤、保养、护理、修饰等服务的场所。
含婚纱摄影场所，不包括开展医疗美容项目的场所和流动理发摊点。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
AA省公共场所卫生计生行政许可现场审查表
储藏间
有专用储藏间，并能满足备用物品存放的需要。
洗衣房
设置专用洗衣房的，功能分区设置合理，并配备专业洗涤设施。
采用社会化洗涤服务的，提供与承洗单位签订的有效合同。
公共卫生间
客房不带卫生间的场所，设有公共卫生间。
地面略低于客房，墙壁和地面铺贴防水易洗刷材料。
禁烟管理
设置醒目的禁烟标志。
供水水质
供水水质符合《生活饮用水卫生标准》要求。
二次供水符合《二次供水设施卫生规范》要求。
卫生管理
有健全的卫生管理制度。
配备专（兼）职卫生管理人员。
从业人员持有有效健康合格证明。
注：1、各项审核结果请在相应栏目打“√”；不适用项应注明原因。
2、结论：所有适用项评为合格，现场审核通过。
储藏
存放
储藏间配置数量足够的物品保洁柜橱或货架。
备用物品分类分架存放，隔地离墙，保洁符合要求。
存放
容器
清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显，无交叉污染。
病媒生物防治
与外界直接相通并可开启的门窗安装防蝇门帘、纱网或设置空气风帘机。
排水沟出口和排气口设有网眼孔径小于6毫米的隔栅或网罩。
机械通风装置的送风口和回风口设置防鼠装置。
卫
生
设
施
通风设施
有新风系统或有机械通风/排风装置，机械通风/排风装置安装防护网罩。
公共卫生间设置独立机械排风装置。
新风系统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。
门窗自然通风良好。
用
具
卫
生
配置
含有卫生间的客房设有浴盆或淋浴、抽水马桶、洗脸盆。
诊所、卫生所(室)、医务室现场审核表【模板】
单位:详细地址：
法人（负责人）：审核时间：年月日时分
项目
内容
标准
方法
审核记录
科室设置
临床科室
至少设有诊察室、治疗（输液）室、处置（配药）室、器械洗涤消毒室
现场查看
人员
医师
至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师，
查系统
护士
至少有1名
注册护士
查系统
房屋条件
面积
建筑面积不少于80平方米
查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件
每室必须独立
查看房产证或租约；看房屋现场
工作区与生活区分开，有独立卫生间；
看房屋现场
设备
基本设备
诊察床\诊察桌\诊察凳\听诊器\血压计\出诊箱\体温计\污物桶\压舌板\处置台\注射器\药品柜\纱布罐\紫外线灯\方盘\高压灭菌设备
现场查看
设备名称
型号
现场情况
设备名称
型号
现场情况
诊察床
诊察桌
诊察凳
听诊器
血压计
出诊箱
体温计
污物桶
器械柜
处置台
注射器
药品柜
纱布罐
紫外线灯
方盘高压灭ຫໍສະໝຸດ 设备氧气瓶一次性医疗用品毁型设备
注：现场情况中填写：有（写明数量）或无
存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
延续结果：根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、《湖北省医疗机构执业校验管理暂行办法》
详见综合门诊部基本设备现场审核记录表
其他
有与开展的诊疗科目相应的其他设备
公共场所卫生行政许可现场审核表
公共场所卫生行政许可现场审核表公共场所卫生行政许可现场审核表————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:公共场所卫生行政许可现场审核表(住宿场所）单位名称：地址：法定代表人/业主: 联系人:联系电话：审核时间:审查项目审查内容分值得分备注建筑与布局(1０分)选址周围无污染源，或与污染源保持必要的卫生防护间距，位置合理。
* 建筑装饰材料建筑、装饰材料应无毒、无害、无异味、坚固耐用。
* 布局设有消毒间、备用品库房等功能房间。
* 面积床位占地面积不得少于４m２/人。
10通风换气(17分）有新风系统或有机械通风设备。
5 机械通风装置过滤网,有定期清洗、消毒记录7新风系统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。
３门窗自然通风良好。
2卧具卫生（1５分) 洗衣房星级以上宾馆有专用洗涤房间,有专业洗涤设施,卫生设施齐全。
10普通旅店、招待所有洗涤专间或区域,配备洗衣机,卫生设施完善。
* 配置床上用品按3倍于床位数以上配置,并做到一客一换一消毒。
５外送清洗接受送洗单位有专业洗涤设备。
＊用具卫生（55分) 消毒间有专用清洗消毒间。
*每楼层设置专用消毒间或每20间客房设置一间。
8墙壁铺贴1.5米以上瓷砖,地面使用耐磨防水材料，易于清洗,有一定坡度。
５有与用具种类相对应的固定清洗消毒设施,上下水系统完善。
* 清洗消毒设施分类设置。
5保洁设施完善。
5清洗消毒操作规程上墙。
2有洗消物品、工具和存放柜橱。
5 备用品库房每层楼设置或每20间客房设置一间。
5有保洁柜橱。
*备用物品分类分架存放，隔地离墙，保洁符合要求。
5 配置茶具、拖鞋应按2倍于床位数以上配置。
5无卫生间客房应每床配置脸脚盆，标识明显。
5存放容器清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显、无交叉污染。
５生活饮用水卫生(５分) 使用市政管网供水。
公共场所卫生许可申请表1
公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关（盖章）年月5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
公共场所卫生许可申请表
公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人〔委托代理人〕证明委托人：经办人〔被委托人〕：联系〔〕：〔委托〕办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专〔兼〕职卫生管理员：卫生管理制度目录〔具体内容〕5.顾客用品、客用化装品等采购索证、进货查验、登记〔建立台帐〕制度公共场所从业人员根本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图〔需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置〕盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件〔卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本〕粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你〔单位〕提交的申请行政许可的以下材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你〔单位〕提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据?中华人民共和国行政许可法?第三十二条第一款第〔五〕项的规定，本机关决定予以受理。
根据?中华人民共和国行政许可法?第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿〔1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审〕，依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关〔盖章〕年月 5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
二、要保持环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。
xx省公共场所卫生行政许可现场审查表
xx省公共场所卫生行政许可现场审查表（住宿场所）单位名称：申报经营项目：法定代表人/负责人：地址：联系人：联系电话：审查项目审查内容合格不合格不适用备注建筑选址周围25米范围内无有毒有害气体排放或噪声等污染源。
场所布局客房净高不低于2.4米，客房床位占室内面积每床不低于4平方米。
清洗消毒间有独立清洗消毒间，其面积满足饮具、用具等清洗消毒保洁的需要。
地面与墙面使用防水、防霉、可洗刷的材料，墙裙高度1.5米以上，地面有一定坡度。
储藏间有专用储藏间，并能满足备用物品存放的需要。
洗衣房设置专用洗衣房的，功能分区设置合理，并配备专业洗涤设施。
采用社会化洗涤服务的，提供与承洗单位签订的有效合同。
公共卫生间客房不带卫生间的场所，设有公共卫生间。
地面略低于客房，墙壁和地面铺贴防水易洗刷材料。
卫生设施通风设施有新风系统或有机械通风/排风装置，机械通风/排风装置安装防护网罩。
公共卫生间设置独立机械排风装置。
新风系统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。
门窗自然通风良好。
用具卫生配置含有卫生间的客房设有浴盆或淋浴、抽水马桶、洗脸盆。
无卫生间的客房每床配置脸脚盆，标识明显。
公共卫生间有洗漱池，采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，采用座式便器须提供一次性座垫。
床上用品按3倍于床位数以上配置。
茶具、拖鞋按2倍于床位数以上配置。
有与浴盆、便器等相对应的清洁工具，工具分类使用且标识明显。
审查项目审查内容合格不合格不适用备注卫生设施用具卫生清洗消毒有与用具种类相对应的固定清洗、消毒、保洁设施，上下水系统完善，设施分类设置。
有洗消物品、工具和存放柜橱。
储藏存放储藏间配置数量足够的物品保洁柜橱或货架。
备用物品分类分架存放，隔地离墙，保洁符合要求。
存放容器清洁物品存放容器与污染物品回收容器分开，标识明显，无交叉污染。
病媒生物防治客房安装纱窗。
下水道有防鼠设施。
供水水质供水水质符合《生活饮用水卫生标准》要求。
二次供水符合《二次供水设施卫生规范》要求。
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省公共场所卫生许可现场审核表
（宾馆、旅店、招待所）
被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□
注：
1、该表格适用于住宿业；
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查容单项分值“6分、4分、2分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时
省公共场所卫生许可现场审核表
（公共浴室）
被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□
注：
1、该表格适用于一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城设的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时
省公共场所卫生许可现场审核表
（理发店、美容店）
被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□单位地址：联系：
计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所和运用手法技艺、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为顾客提供非创伤性和非侵入性的洁肤、护肤、保养、护理、修饰等服务的场所。
含婚纱摄影场所，不包括开展医疗美容项目的场所和流动理发摊点。
2、※是关健审查项目，如果有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时
省公共场所卫生许可现场审核表
【游艺厅（室）、舞厅、音乐厅】
被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□
备注：
1、本表适用于以操作游戏、游艺设备进行娱乐的各类游艺娱乐场所，包括营业面积在100㎡以上的棋牌室和以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞场所，包括歌舞厅、迪厅、KTV场所、卡拉OK场所等各类歌舞娱乐场所。
2、※是关键监督项目，有一项不符合要求，则评为不合格；
3、审查容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，标化得分≥60分，判为现场审核合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时
省公共场所卫生许可现场审核表
(商场、书店)
被检查单位：负责人：结论：合格□不合格□
单位地址：联系：
注：1、本表适用于城市营业面积≥300㎡或乡、镇营业面积≥200㎡的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（商店），书城、书吧、书店等，不含医药商场（店）、农贸市场、集贸市场。
2、“※”为关键项目，有一项不符合则评为不合格。
3、审查容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化，标化分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，同时标化分≥60分，判为合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时
附表14：
省公共场所卫生许可现场审核表
【候车（机、船）室】
被检查单位：负责人结论：合格□不合格□单位地址：联系：
注：1、该表格适用于长途汽车站、火车站、地铁站、飞机场、客船港口码头等公共交通工具等候室；
2.※是关键监督项目，有一项不符合要求，则评为不合格。
3、审查容单项分值“10分、5分”是按风险大小而定。
符合要求，该单项得满分；不符合要求，该单项不得分。
4、可以有合理缺项，但需标化得分，标化得分＝所得分数÷该单位应得分数×100
5、关键项目全部合格，标化得分≥60分，判为现场审核合格；否则为不合格。
得分：标化得分：关键项目：合格不合格
陪同检查人：现场审核人员：
检查时间：年月日时。