体格检查表模板
体格检查表

姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字: 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字: 签字: 医师 意见: 签字: 医师 意见: 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉: 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒 严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
心血管:正常 1
肝:正常 1 其他 2 脾:未及 1 1
签字: 淋巴: 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
外 皮肤:正常 1 其他 2 关节:正常 1 其他 2 科 其 他
四肢:正常 脊柱:正常
医师 意见:
签字: 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能(ALT) :正常 1 异常 心肺正常 结 论: 主检医师签字: 年 月 日 招生体检站盖章: 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字:
米
左
米
签字: 签字: 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾:正常 口吃:正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉:正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部: 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字: 签字: 其他 2 医师 意见:
内 发育及营养状况:良好 1 神经及精神: 科 肺及呼吸道: 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1
医院体格检查表

唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名:
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名:
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名:
B超
医师签名:
体检结论
主检医师签名(盖章):
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
(以上由受检者本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右:
矫正
视力
右:矫正度数:
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右:米
耳疾
左:米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院(盖章)年月日
备注
体格检查表样本

身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名:
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字:
化验检杳
血肝功
乙肝
(要附化验单据)
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字:
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字(盖章)
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼:右左
矫正:右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名:
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名:
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名:
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院(盖章)
备
注
注:正常记号为(一)
体检日期:年 月 日
医院体格检查表(1)

体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼:右____左____
矫正:右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名:耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名:口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名:外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名:
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
(要附化验单据)肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字:
其他检查
体检结论
及意见
医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)。
体检日期:年月日。
体格检查表模板

体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业:
照
片
单位名称:
电话:
籍贯:
现住址:
既往史:
一般情况
身长: 公分
体重: 公斤
血压:mmHg
体温:
医师签名
内科
营养:良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部:
腹部:
肝、脾:
神经:
其他:
外科
皮肤:
淋巴结:
甲状腺:
脊柱:
四肢:
关节:
疝气:
肛门:
外生殖器:
其他:
眼科
视力:左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼:
其他:
耳鼻喉科
耳:
鼻:
听力查
体检结论
负责医师: (盖章)
备注:常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期: 年 月 日
体格检查表模板

视力:左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼:
其他:
耳鼻喉科
耳:
鼻:
听力:左 右
喉:
扁桃腺:
其他:
其他
X光检查
体检结论
负责医师:(盖章)
备注:常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期: 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业:
照
片单位名称:电话:源自籍贯:现住址:既往史:
一般情况
身长:公分
体重:公斤
血压:mmHg
体温:
医师签名
内科
营养:良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部:
腹部:
肝、脾:
神经:
其他:
外科
皮肤:
淋巴结:
甲状腺:
脊柱:
四肢:
关节:
疝气:
肛门:
外生殖器:
其他:
医院病历体格检查表范本

体格检查表(一)
姓名病区床号住院号
一般情况:意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜:色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结:
头部及其器官:外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部:软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部:外形肋间隙乳房
肺脏:呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏:心率心律心音
杂音
血管:周围血管征
腹部:外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器:
直肠、肛门:
四肢、脊柱:
神经系统:肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他:
体格检查表(二)
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
体格检查表正反打印

体格检查表(正反打印)
编号请在此处写上复试总名单最左侧的序号
姓名性别出生年月日婚否
民族文化程度籍贯省市(县)
职业原毕业学校或工作单位
既往病史
家族病史
视力左右
眼矫正视力左右
砂眼左右
其它眼疾辨色力
听力左公尺右公尺耳
鼻
耳疾嗅觉喉咽喉唇颚口吃鼻及鼻窦疾病
口
腔
龋齿缺齿齿槽脓漏
身长公分胸围公分皮
体重公斤肺活量ml肤
外
淋巴甲状腺脊柱科
四肢关节平跖足
泌尿生
肛门
殖器
疝其它
注意事项:半
身
脱
帽
相
片
签名
签名
签名
签名
签名
签名
签名
1.月日到校医院体检
2.月日晨 6:30~7:30 空腹到校医院抽血化验
血压毫米汞柱
发育及营
养状况
神经及
内
精神
肺及呼
吸道
心脏及
科血管
肝
腹部器官
脾
其它
签名化验结果
签名
胸部 X﹣线
透视
签名
其它检查
签名
检查结论
签名(盖章)
备注。
体格检查表模板

体格检查表模板一、个人信息。
姓名,______________________ 性别,______________________ 年龄,______________________。
身高,______________________cm 体重,______________________kg 血压,______________________mmHg。
二、一般情况。
1. 皮肤,______________________2. 淋巴结,______________________。
3. 头部,______________________4. 眼睛,______________________。
5. 耳鼻喉,______________________6. 口腔,______________________。
7. 颈部,______________________ 8. 胸部,______________________。
9. 心脏,______________________ 10. 肺部,______________________。
11. 腹部,______________________ 12. 脊柱四肢,______________________。
13. 神经系统,______________________ 14. 其他,______________________。
三、生活方式。
1. 吸烟,______________________2. 饮酒,______________________。
3. 饮食,______________________4. 锻炼,______________________。
5. 睡眠,______________________6. 工作环境,______________________。
7. 其他,______________________。
四、体格检查。
(完整版)体格检查表

科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次/分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精 神
呼 吸
系 统
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
肾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据)
血
肝功
肾功
胸 部 透 视
检 查
医师意见
(签字)
其 他 检 查
口吃
外貌异常
体 检 结 论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
体格检查表
报考专业:准考证号:
姓名
性
别
出生
日期
年月日
婚否
半 正
照身面
片一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
联系电话
既往病史
(盖章有效)
(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳听力右米ຫໍສະໝຸດ 耳疾左米鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
体格检查表(A4标准版)

姓名
性别
年龄
民族
近期小二寸
免冠正面
半身彩色照片
(加盖体检
医院公章)
出生地
联系电话
工作单位
婚否
身份证号
家庭住址
既往病史
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者
医师意见
签名
左
左矫正度数
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:()
单色识别能力检查(色觉异常者检查此项)
红()黄()绿()蓝()紫()
肝、脾、肾
腹部
其它
辅助检查结果
胸片
医师签名
心电图
医师签名
腹部B超
医师签名
血常规
检验师签名
乙肝两对半
疫
检验师签名
尿常规
尿HCG
检验师签名
体检结果
体检结论
主检医师签字
体检医院
意见
体检医院(盖章)
复审意见
复审单位签字(盖章)
融水苗族自治县妇幼保健院体检日期:年月日
检查者
眼病
耳鼻咽喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见
签名
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
口吃
医师意见
签名
牙齿
(齿缺失——————|——————)
其它
外科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名
皮肤
淋巴结
面部
甲状腺
头颈
脊柱
四肢
关节
体格检查表(样张)

报考单位:
报考专业:
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
(以上由考生本人如实填写)
五 裸眼 右
官 科
视力 左
(
眼 科 其他
) 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 (血:需附
谷丙转氨酶
化验单据)
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 (签字)
医师意见 (签字)
医师意见 (签字)
医师意见 (签字)
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重 疾病,不符合体检标准的,如已入学,必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 (次/)
肾
医师意见 (签字)