2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度内五科不良事件总结 -
2019年内五科第一季度护理不良事件总结一、总体不良事件发生情况：
2019年第一季度内五科发生不良事件共2例，其中: 跌倒1例、管道滑脱1例具体分析如下：
2019年第一季度内五科护理不良事件汇总
2019年第一季度发生护理不良事件的具体例数：
从上图可以看出，第一季度发生不良事件主要是1月份。
2019年第一季度内五科不良事件发生的护理人员共有2人，其中一
人护师，另一人护士。
2019年第一季度内五科护理不良事件发生人群分布:
2019年第一季度内五科护理不良事件发生时段分布:
综上所图分析如下：与不良事件相关的护士，她们参加工作时间长，社会阅历深，护患沟通的方式、方法和技巧熟练，专业技术水平高，业务能力强，临床实战多，发生时段主要在夜间，其主要原因是慎独
精神差、责任心缺乏、交班流于形式。
二、导管滑脱原因分析及整改措施(一)导管滑脱鱼骨图原因分析
(二) 导管滑脱鱼骨图整改措施
(三) 管路滑脱PDCA循环分析
情况。
二、患者跌倒鱼骨图原因分析
(二) 患者跌倒鱼骨图整改措施
(三)患者跌倒PDCA循环分析
总结：在今后的工作中应予高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
第一季度不良事件总结
第一季度不良事件总结在过去的三个月中，我们公司经历了一系列不良事件，这些事件对我们的业务和声誉造成了一定的影响。
为了更好地总结和分析这些事件，我们将对每一个事件进行详细的回顾，并提出相应的应对措施，以防止类似事件再次发生。
不良事件一：产品质量问题在这一季度，我们公司出现了一些产品质量问题，其中包括产品缺陷、瑕疵以及一些未经过严格质量检测的产品上市。
这些问题导致了一些客户对我们的产品感到不满意，甚至引发了一些投诉和退货的情况。
这给我们的市场形象造成了一定的影响，也损害了我们的品牌声誉。
我们已经对这些产品的质量问题进行了详细的分析和调查，发现主要原因包括生产过程中的管理不当、原材料选用不当以及生产线的设备故障等。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括对生产线进行技术升级和维护，加强原材料的质量检测，提升员工的素质和生产技能等，以确保产品的质量稳定性和可靠性。
不良事件二：服务不满意在这段时间内，我们还接到了一些客户的投诉，主要涉及到我们的售后服务不到位、客户反馈不及时以及客户投诉无法得到有效解决等问题。
这些投诉不仅影响了我们的市场口碑，也给我们的客户关系带来了一定的负面影响。
为了解决这些问题，我们已经建立了一套完善的客户服务体系，包括成立客户服务团队、完善客户投诉处理流程、加强售后服务人员的培训和管理等，以确保我们能够及时有效地响应客户的需求和投诉，提升客户满意度和忠诚度。
不良事件三：人事风险在这个季度，我们公司还出现了一些人事风险事件，主要包括员工离职率较高、员工情绪波动大以及一些员工纪律问题等。
这些问题不仅影响了我们的团队和企业文化建设，也给我们的生产运营带来了一定的不稳定性和风险。
为了解决这些问题，我们已经采取了一系列的措施，包括加强员工关怀和团队建设、改善员工福利待遇、完善员工管理制度和纪律规范等，以提升员工的归属感和责任感，降低员工离职率和纪律问题发生率。
综上，第一季度的不良事件给我们的企业经营和管理带来了一定的挑战，也给我们的市场形象和声誉造成了一定的影响。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
集团管理咨询项目
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▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年第一季度不良事件总结分析
（二）按2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图 1例数1月 2月 3月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年614565171、2019年第一季度不良事件上报汇总:（一）根据上报类型汇总：图 2事件类型药物相关 事件 医疗医技 事件护理不良 事件 医疗器械 事件 职业暴露 事件 行政后勤事件 共计送疗医技事件「口转供座至H输-as ：麻甲科 神！^二科产房骨一科 病曹馬箸晋处秤儿一科 Q一科-科 甲一 OU神！^一一科骨二科普外一科儿-科神菁一科亠产一科上报科室统计：图3■上报例数从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件， 仍有 20%勺科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未 上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个 别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够， 或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心 导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。
多为川、W 级事件，分别为26例和8例，有6例属口级事件 （见下图）。
20 15 1025 O非计划再 次手术，3.7% j普路事 件，乙5%患者身份识别 事件，24, 60%医璇相关事 件人10%■患者身份识别聿件 ■医嘱相羌事件 管路事件 ■非计划再次手术■术后并发症 ■诊疗处宵串件 辨识事件 ■其他本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31例，占80%左右。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
第一季度护理不良事件分析讨论记录
第一季度护理不良事件分析讨论记录2019年第一季度，护理部共上报了4起不良事件，其中药物事件占了75%，输液事件占了25%。
这些事件发生在内二、内一和儿科三个科室。
经过分析，发现这些事件都是由于操作不当或者核对不严所导致的。
具体来看，第一起事件是由于护士操作前未认真核对，导致打错针。
第二起事件是由于班次交接时未认真核对，导致液体未输注。
第三起事件是由于换液时混合液体产生不良反应，护士未及时发现。
第四起事件是由于核对不认真，将头孢曲松皮试液当成头孢西丁给患儿皮内注射。
针对这些事件，我们需要认真反思，加强操作和核对的规范性。
在护理工作中，护士应该严格按照医嘱操作，认真核对患者信息和药品信息，确保操作的正确性和安全性。
同时，也要加强与患者家属的沟通和解释工作，及时向医生汇报情况，确保患者的安全和权益。
据统计，该医院护理不良事件发生率较高，主要原因是医嘱查对不到位、护士对病人情况不了解、科内培训不到位等。
为了改善这一情况，医院提出了以下整改措施：首先，各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
其次，各科室要严格落实交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
最后，加强护理人员安全意识教育，提高护士风险防范意识。
同时，护士自身业务与能力的培养也十分重要，需要进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
根据统计数据，该医院护士的工作年限和学历构成比较平均，但需要注意的是，发生率最高的时间段是7:30～11:30，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。
因此，医院需要加强对这个时间段的管理，确保护士在高强度工作中不出错。
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液等。
针对这些问题，医院需要采取相应的措施。
2019年一季度事故分析报告
2019年一季度事故分析报告一、总体情况2019年一季度，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生较大以上电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事件。
总体情况如下：一季度，全国发生电力人身伤亡责任事故4起，死亡4人，同比起数减少4起，降幅50％；死亡人数减少4人，降幅50％。
未发生自然灾害造成的电力人身伤亡事故。
发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故2起，事故起数同比减少1起。
发生电力安全事件3起，同比增加3起。
电力人身伤亡责任事故起数电力人身伤亡责任事故死亡人数（一）电力生产人身伤亡事故4起，死亡4人，事故起数和死亡人数均同比持平。
电力生产人身伤亡责任事故起数电力生产人身伤亡责任事故死亡人数（二）一季度未发生电力建设人身伤亡责任事故，事故起数和死亡人数均同比减少4起和4人。
电力建设人身伤亡责任事故起数电力建设人身伤亡责任事故死亡人数（三）按事故单位统计：一季度，全国有4家电力企业发生人身伤亡责任事故，1家电力企业发生设备事故，2家电力企业发生电力安全事件。
单位国家能源投资集团有限公司北京能源集团有限责任公司中国南方电网有限责任公司中国光大绿色环保有限公司人身事故起数1 1 1 1 死亡人数1 1 1 1单位国家电网有限公司设备事故起数2单位国家电网有限公司中国大唐集团有限公司电力安全事件起数2 1（四）按地区分布统计：按照国家能源局派出能源监管机构监管区域统计，一季度，华北局、华东局、新疆办和云南办所辖区域各发生1起电力人身伤亡责任事故、死亡1人，其余14个派出机构未发生人生伤亡责任事故。
新疆办和山东办所辖区域分别发生1起电力设备事故，东北局发生2起电力安全事件，西北局发生1起电力安全事件。
地区华北局华东局新疆办云南办人身事故起数1 1 1 1死亡人数1 1 1 1地区新疆办山东办设备事故起数1 1地区东北局西北局电力安全事件起数2 1（五）按事故原因统计：一季度，4起人身伤亡责任事故，均由人的不安全行为造成，占比100％，不按要求穿戴防护用品、作业不规范、未有效辨识风险等问题较为突出。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
第一季度护理不良事件总结分析
第一季度护理不良事件总结分析引言：护理不良事件是指由护理工作中疏漏、错误等导致的不良后果发生的事件。
这些事件可能会对患者的健康和安全造成严重的影响。
为了有效预防和减少护理不良事件的发生，对第一季度的护理不良事件进行总结和分析是非常重要的。
本文将对第一季度的护理不良事件进行1200字以上的总结和分析。
总结：在第一季度，我们医院共发生了10起护理不良事件。
具体表现为患者滑倒摔伤、错误药品给药、导尿管错误插入等。
这些事件的发生主要是由以下原因造成的：护理人员疏忽大意、未及时执行护理操作、沟通不畅等。
首先，护理人员疏忽大意是护理不良事件的主要原因之一、在一起患者滑倒摔伤的事件中，护理人员未将患者的防滑措施落实到位，未及时提醒患者小心行走，导致患者滑倒。
此外，在一起错误药品给药的事件中，护理人员没有认真核对患者的用药信息，给患者错误的药品，导致患者出现身体不适的问题。
其次，未及时执行护理操作也是导致护理不良事件发生的重要原因。
在一起导尿管错误插入的事件中，护理人员在插入导尿管时，没有按照正确的方法和操作流程进行，导致导尿管误插到膀胱外，给患者带来了疼痛和感染的风险。
再次，沟通不畅也是导致护理不良事件的原因之一、在一起患者跌倒的事件中，护理人员之间的沟通不畅导致事故发生。
例如，护理人员没有及时向同事报告患者的高危因素；又或者，护理人员对患者的危险情况没有进行明确的沟通和交流。
分析：从这些护理不良事件中，我们可以看出护理人员在护理工作中的疏忽大意、执行护理操作不到位、沟通不畅等是导致不良事件发生的重要原因。
那么，如何有效地预防和减少护理不良事件的发生呢？首先，护理人员需要提高自身的护理意识，加强对护理操作的重视和严谨执行。
如在给药过程中，核对患者的药品信息、剂量和给药方式等，确保给患者正确的药品和剂量；在插入导尿管过程中，按照正确的方法进行操作，避免误插。
只有护理人员能够做到细心、耐心和专注，才能最大限度地减少护理不良事件的发生。
第一季度护理不良事件分析讨论记录
第一季度护理不良事件分析讨论记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。
护理不良事件第一季度总结报告(一)
护理不良事件第一季度总结报告(一)护理不良事件第一季度总结报告概述•本报告总结了第一季度内发生的护理不良事件，旨在分析问题、提出改进措施，并保障患者的安全和权益。
事件发生情况•在第一季度共发生了X起护理不良事件，涉及X名患者，事件类型包括但不限于：（列举具体事件类型）事件分析1.事件性质及原因–事件性质：（列举事件性质，如操作失误、沟通不畅等）–事件原因：（列举事件发生的具体原因，如人员不足、缺乏培训等）2.影响与后果–患者影响：（描述患者在事件中受到的不良影响，如身体状况恶化、心理负担加重等）–医疗机构影响：（描述医疗机构在事件中受到的不良影响，如声誉损失、信任破裂等）改进措施1.加强人员培训–提供定期培训：（列举培训内容和方式，如操作流程培训、沟通技巧培训）–强调标准操作规范：（列举重要的操作规范，并加强对员工的宣传和培训）2.建立有效的沟通机制–配备沟通工具：（列举沟通工具，如沟通簿、沟通会议等）–加强团队合作意识：（鼓励团队成员之间的互动和支持）3.审查护理流程–定期审查护理流程：（列举定期审查的时间和方法，如每季度进行护理流程评估）–更新护理流程：（根据评估结果提出改进意见，更新护理流程）总结•护理不良事件的发生对患者和医疗机构都带来了严重的影响，但通过建立有效的改进措施，我们将保障患者的安全和权益，并提高医疗质量和服务水平。
以上报告仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整和拓展。
护理不良事件第一季度总结报告概述•本报告总结了第一季度内发生的护理不良事件，旨在分析问题、提出改进措施，并保障患者的安全和权益。
事件发生情况•在第一季度共发生了X起护理不良事件，涉及X名患者，事件类型包括但不限于：（列举具体事件类型）事件分析1.事件性质及原因–事件性质：（列举事件性质，如操作失误、沟通不畅等）–事件原因：（列举事件发生的具体原因，如人员不足、缺乏培训等）2.影响与后果–患者影响：（描述患者在事件中受到的不良影响，如身体状况恶化、心理负担加重等）–医疗机构影响：（描述医疗机构在事件中受到的不良影响，如声誉损失、信任破裂等）改进措施1.加强人员培训–提供定期培训，包括但不限于以下内容：•操作流程培训•专业知识培训•沟通技巧培训2.建立有效的沟通机制–配备沟通工具，如：•沟通簿•沟通会议3.审查护理流程–定期审查护理流程，包括以下步骤：•评估护理流程的有效性和可操作性•收集员工的意见和反馈•更新和优化护理流程总结•护理不良事件的发生对患者和医疗机构都带来了严重的影响，但通过加强人员培训、建立有效的沟通机制和审查护理流程，我们将保障患者的安全和权益，并提高医疗质量和服务水平。
护理不良事件第一季度总结报告
护理不良事件第一季度总结报告1. 引言护理是医疗机构中的重要环节，负责病患的康复和照顾。
然而，不良事件在护理工作中时有发生，给病患和医疗机构带来了不良的影响。
本文将对护理不良事件第一季度的情况进行总结和分析。
2. 护理不良事件概述在第一季度，医疗机构共发生了10起护理不良事件，其中包括药物错误、感染传播、护理操作不当等。
这些事件严重影响了病患的健康和医疗机构的声誉。
针对这些事件，我们进行了详细的调查和分析。
3. 药物错误药物错误是护理工作中常见的不良事件。
在第一季度，我们发现有5起药物错误事件，主要包括用药剂量错误、药物配对错误等。
这些错误往往会导致病患的不适和不良反应，甚至危及生命。
我们已经加强了对护士的培训，提醒他们在给药时要仔细核对药物和剂量，以避免类似事件的再次发生。
4. 感染传播感染传播是医疗机构中的重要问题，护理工作中的不良操作往往会导致感染的传播。
在第一季度，我们发现了3起感染传播事件，主要集中在手卫生和器械消毒方面。
我们立即采取了措施，加强了对护士的培训和监督，确保他们正确执行手卫生和器械消毒的操作规范。
5. 护理操作不当护理操作不当也是护理工作中的常见问题，它可能导致病患的不适和并发症的发生。
在第一季度，我们发现了2起护理操作不当事件，主要涉及到导尿和换药操作。
我们通过加强培训和定期监督，提高了护士的操作水平，减少了护理操作不当的发生率。
6. 预防措施针对护理不良事件的发生，我们采取了一系列的预防措施。
首先，加强了对护士的培训，提高他们的专业水平和操作技能。
其次，建立了严格的质量控制机制，加强对护理工作的监督和检查，确保操作规范。
另外，我们还加强了与医生的沟通，及时解决护理工作中的问题和疑虑。
7. 结论护理不良事件的发生对病患和医疗机构都带来了不良的影响。
通过对第一季度护理不良事件的总结和分析，我们发现了问题的根源，并采取了一系列的预防措施。
相信在不久的将来，我们能够进一步提高护理质量，减少护理不良事件的发生，为病患提供更加安全和优质的护理服务。
2019年第一季度不良事件分析
2019年第一季度护理不良事件成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、沟通不良、低年资护士工作不严谨等而发生的。
一、护理不良事件来源及后果
2019年第一季度共发生护理不良事件3例，来源于病区、门诊及手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；
2、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
3、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
4、关于手术病人的安全问题，手术室护士长立即与医务科联系，一切手术待检验结果出来才可手术，保证手术的安全。
手术室巡回护士及主班护士做好手术病人的术前检验单的追查工作。
护理部
二〇一九年四月三日。
2019上半年护理不良事件总结分析 模板(1)
2019年上半年护理不良事件总结分析
一、2019上半年护理不良事件发生时间及例数：
2019年上半年共发生不良事件？例，其中1月？例5月？例
二、2019上半年护理不良事件类别分析
2019年上半年共发生不良事件？例均为管道脱落/拔出、？类型不良事件，其他类型未发生
三、原因分析及整改措施
1患者因素：年龄较大、体质弱、部分老人既往无插管史、极不配合对疼痛不耐
受、长期卧床等原因导致意外拔管
2.医护因素：护士巡视不及时，观察、评估患者不全面、对躁动患者未及时使用约束带
四、改进措施：
1加强与患者家属沟通、针对导管拔出的患者多次进行全面宣教，提高家属防范意识，护士应根据具体情况及时采取相应安全措施，避免意外发生。
2、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情沆，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。
5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-2009：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-2216：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-2809：30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-3109：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
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2019年第一季度不良事件
总结分析
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与
2018年第一季度同期相比：图1
例数 年度
1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61
45
65
171
二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2
（二）按
上报科
室统计：图3
事件类型
药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件
共计
上报例数 58
46
33
23
9
2
171
从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：
（一）医疗医技不良事件
2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：
本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：
1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ
级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。
（二）护理不良事件
2019年第一季度上报护理不良事件共39例。
其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。
1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：
2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：
3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下：
由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。
（1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：
（2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下：
四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图5
上报类型上报总例数不合格例数
医疗医技46 29
护理33 28 药品不良反应58 23
医疗器械23 9
行政后勤 2 1
职业暴露9 0
共计171 90
五、上报情况：
从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
同时也发现存在以下问题：
1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53%（图5）。
其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29例，护理不良事件上报不合格例数为28例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械
不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1例。
不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。
部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。
2、2019年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率≥98%，门诊患者身份识别正确率≥90%。
部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。
六、整改措施：
1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。
2、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。
3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本页。
导医台分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。
4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。
同时医院严格将身份
识别制度与科室绩效挂钩，以此引起医护人员对身份识别的重视。
按照“预防为主，系统优化，全员参与，持续改进”的原则，我院将继续大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平，营造人人重视患者安全、人人参与患者安全的文化氛围，有效减少医疗服务中可避免的不良事件。
质管部
二〇一九年四月十日。