2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度不良事件

总结分析

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。

一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与

2018年第一季度同期相比：图1

例数 年度

1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61

45

65

171

二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2

（二）按

上报科

室统计：图3

事件类型

药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件

共计

上报例数 58

46

33

23

9

2

171

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。

本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。

三、各类不良事件汇总分析：

（一）医疗医技不良事件

2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

按类型统计分布如下图：

本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。针对以上问题分析如下：

1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。

2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ

级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。

（二）护理不良事件

2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。

1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：

2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：

3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下：

由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。

（1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：

（2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下：

四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图5

上报类型上报总例数不合格例数

医疗医技46 29

护理33 28 药品不良反应58 23

医疗器械23 9

行政后勤 2 1

职业暴露9 0

共计171 90

五、上报情况：

从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。同时也发现存在以下问题：

1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53%（图5）。其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29例，护理不良事件上报不合格例数为28例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械

不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1例。

不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。

2、2019年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率≥98%，门诊患者身份识别正确率≥90%。部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。

六、整改措施：

1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。

2、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。

3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本页。导医台分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。

4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。同时医院严格将身份