三级休克病人的抢救及护理

休克病人的抢救

与护理

2014年4月10日

张艳玲

三级护士抄写

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休克

一、概念

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合症。

实质：微循环灌注不足

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二、病因

1.血容量不足

2.创伤

3.感染

4.过敏

5.心源性因素

6.内分泌性因素

7.神经源性因素

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三、病情评估

（一）资料收集

1.临床观察

⑴精神状态

⑵皮肤黏膜：面颊、口唇、甲床颜色、温度、湿度

⑶脉搏：变弱变快，超过120次/分

⑷血压：休克最重要、最基本检测手段。

（收缩压＜90mmHg,脉压＜20mmHg）

⑸尿量：＜17ml/h急性肾功能衰竭

⑹呼吸

⑺体温：寒战、高温、多汗

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2.血流动力学检测

⑴中心静脉压（CVP）：5~10cmH2O

CVP＜5cmH2O：血容量不足；CVP＞10cmH2O：心功能不全；CVP＞20cmH2O：充血性心衰

⑵肺毛细血管楔压（PCWP）：0.8~2.0kpa

⑶心排出量（CO）和心脏指数（CI）

CO:4~6L/min CI:2.5~3.5 L/(min.m2)

⑷休克指数：脉率与收缩压的比值

休克指数为0.5多提示无休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0为严重休克

3.实验室检查

⑴血常规

⑵血气分析

⑶电解质测定

⑷动脉血乳酸：1~2mmol/L,休克时若＞

8mmol/L，死亡率在90%以上

⑸凝血功能及酶学检查

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（二）病情判断

1.休克分期的判断

⑴休克早期①口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；②神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；③血压正常，脉压差较小，脉快、弱；④呼吸深而快；⑤尿量较少；⑥眼底动脉痉挛。

⑵休克中期①全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；②烦躁不安，神志恍惚；③体温正常或升高；④脉搏细，血压一般在60mmHg以上；⑤偶尔出现呼吸衰竭；⑥尿量减少；⑦眼底动脉扩张；⑧甲皱循环不良

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⑶休克晚期①全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清

（昏迷）：③体温不升；④脉细弱，血压低或测不到，心音呈单音；⑤呼吸衰竭；⑥无尿；⑦全身有出血倾向；⑧眼底视网膜出血或水肿。

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2.休克程度的判断

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3.病因鉴别

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救治与护理

一、救治原则

㈠积极消除病因

㈡补充血容量补液量遵循“需多少，补多少”;高渗液不超过400ml;晶体液常用乳酸林格液或等渗生理盐水，胶体液常用706代血浆，中分子右旋糖酐，必要时输成分血或全血，晶体液与胶体液数量之比为3:1“先快后慢”

㈢纠正酸中毒宁酸勿碱先盐后糖先晶后胶

若酸中毒PH＜7.2，应静滴碳酸氢钠0.5~1.0mmol/kg以后依血气分析结果调整药量。幻灯片12

㈣血管活性药物的应用

⒈血管收缩剂：肾上腺素、去甲肾上腺素和间羟胺

①对于过敏性休克和神经源性休克，首选且尽早使用；②紧急情况下，当血压过低而不能及时补液时，可暂时使用；③对于高动力型感染性休克和低阻力型心源性休克，可作为综合治疗措施之一。

⒉血管扩张剂：

α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明—解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环瘀滞并强左心收缩力

抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱—对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛而使血管舒张，从而改善微循环，并且还是良好的细胞膜稳定剂

注意：血管扩张剂必须在血容量得到充分补

充的条件下才能使用

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●㈤糖皮质激素和其他药物的应用

●抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克、抑制免疫反应。

●主张早期、大剂量、短疗程应用。休克4h应用，氢化可的松200~500mg或地米20~50mg

静滴，疗程不超过72h。

●其他：钙通道阻断剂、吗啡类拮抗剂纳洛酮、氧自由基清除剂

●㈥治疗DIC，改善微循环

●对诊断明确的DIC，首选肝素抗凝，肝素使用宜早勿晚

●㈦保护脏器功能

●急性肾衰—利尿、透析

●心力衰竭—强心、利尿、适当降低前、后负荷

休克肺—人工呼吸机给予呼气末正压呼吸（PEEP）

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㈧各型休克的处理

⒈低血容量性休克

关键：及时补充血容量、积极处理原发病和制止继续

失血、失液

⒉过敏性休克

立即以0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射，可5~10分钟

重复给药。

⒊感染性休克

原则：休克纠正前，着重治疗休克；同时治疗感染；

休克纠正后，着重治疗感染。

主要措施：应用抗菌药物和处理原发感染灶

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⒋心源性休克

目的：重建冠状动脉血液，恢复梗死区心肌血氧供

给，减轻受累心肌负荷。

主要措施：给氧、补充血容量、纠正酸中毒，合理应

用血管活性药物、强心药和利尿剂。运用

机械辅助循环及在此基础上施行冠状动脉

血运重建术。

⒌神经源性休克

治疗原则：根据不同的临床表现进行相应的处理

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二、护理重点

●㈠维持生命体征平稳

●病室内保持温度22~28℃，湿度70%左右

●病人采取休克体位（头躯干抬高20~30°、下肢抬高15~20°）以增加回心血量，有利

呼吸

●注意保温，但不能体表加热

●保持呼吸道通畅

●㈡密切监测病情

●观察生命体征、神志、尿量等的变化

●监测重要生命器官的功能