病理科常规切片质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分切片薄(3～5μm)，厚薄均10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～匀10分；厚薄不均匀：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：?①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况注：每月随机抽查30例常规切片。
病理科免疫组化染色PDCA
宁夏人民医院病理科 王平
问题描述
2018年1-5月，每月免疫组化染色切片优 良率统计均符合三级甲等医院要求（优秀 率≥90%；优良率≥98%），而6月份统计数 据显示该月免疫组化染色质量明显下降且 低于规范要求（优秀率76%；优良率 80%），已经严重影响病理诊断的及时性和 准确性。
• 3.其它试剂因素排查：6月9日，张涛负责配制 新的修复液及BUFF并用试纸测定其PH值是否 在实验规范要求范围。
• 4.制度和规范因素排查：6月8-11日，实验室主 任和专业组长一起核查免疫组化所涉及的方法 学及仪器设备SOP的书写和操作步骤规定是否 存在错误和不当，如有不当和错误则进行全员 讨论并进行更正（贺海燕、王平、宋小萍）。
效果评价（CHECK）
• 于6月12-29日（共计6批次）连续对每日所 有的免疫组化染色切片进行评分并统计切 片优秀率和优良率。
改进前后染色对比
表三
图四
100 99 98 97 96 95 94 批次1 批次2 批次3 批次4 批次5 批次6
优秀率 优良率
评价结论
• 从表三及图四数据可知共计六批次免疫组 化染色结果均达到规范要求，说明此次改 进措施是及时有效的，已经达到预期目 标。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
表一
• 3.SOP核查：经贺海燕主任和王平对技术组免 疫组化自动染色仪操作规范、免疫组化自动修 复仪操作规范及相关涉及的查检表和记录表格 进行核查，各规范均符合实验室要求，各表格 填写均规范、真实、及时；仪器设备的日常维 护保养均按要求进行并记录。
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况注：每月随机抽查30例常规切片。
病理科常规切片质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况注：每月随机抽查30例常规切片。
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）,对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%,优良率97.6%,总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）组织切面完整，内镜咬10检、穿刺标本切面数切片薄（3〜5卩m）,厚薄10均匀质量缺陷减分组织稍不完整：减1〜3分；不完整：减4〜10分；未达到规定面数：减 5 分切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6〜10分；厚薄不均匀：减3〜5分有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10有污染：减10分10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢透明度好透明度差：减1〜3分；组织结构模糊：10减5〜7分细胞核与细胞浆染色对10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红（细比清晰胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：减5 分切片无松散，裱贴位臵适10切片松散：减5分;切片裱贴位臵不当：当减5分切片整洁，标签端正粘10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：牢，编号清晰减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：①甲级片：> 90分（优）；②乙级片：75〜89分（良）；③丙级片：60〜74分（基本合格）;④丁级片：< 59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况5 28 2 0 0 93.3 100.06 207 3 0 66.7 90.0 7235276.793.3注：每月随机抽查30例常规切片发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但 6、7月份常 规切片质量的优良率分别仅为 90% 93.3% （见表2），按照《临床技 术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
(十)２０12年７月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范ＳOP”学习,主讲人:ＸＸＸ。参加人员:XXX,XＸX等。主要学习内容:TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDOＮ EXＣELSIＯR ES全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、Ｓhａndon Cryｏｔomｅ FE﹠FSE冰冻切片机使用操作规程、
二、2012年8月１日科室召开 “持续改进病理切片质量,不断提高病理诊断水平"动员会议、讨论认为影响常规切片质量得主要问题有:1、组织固定不佳,尤其就是大标本;2。脱水机试剂更换不及时,经常出现组织脱水不佳时蔡更换;3。新技术员对一些脂肪组织,骨组织,血块等组织切片处理经验不足;4.有捞错片得现象。针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。主持人:XXX主任。参加人员:XＸＸ,XＸX等。
表1 常规石蜡包埋—HE染色切片质量得基本标准
优质标准
满分(分)
质量缺陷减分
组织切面完整,内镜咬检、穿刺标本切面数
１0
组织稍不完整:减１～3分;不完整:减4～１0分;未达到规定面数:减5分
切片薄(3~5μm),厚薄均匀
10
切片厚(细胞重叠),影响诊断:减6～1０分;厚薄不均匀:减３～５分
切片无刀痕、裂隙、颤痕
合 计
1０0
注:切片质量分级标准:①甲级片: ≥90分(优);②乙级片:75～8９分(良);③丙级片:60~７4分(基本合格);④丁级片: ≤５9分(不合格)
病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范
.病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准质量缺陷减分满分（分）优质标准分；不完整：310组织稍不完整：减1～组织切面完整，内镜咬5分；未达到规定面数：减～10减4检、穿刺标本切面数分切片薄(3～5μm)，厚薄均10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～匀分5～3分；厚薄不均匀：减10专业资料word.切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分有气泡：减3无气泡（切片与载玻片间10分；胶液外溢：减3分片载/盖片与切片、玻，盖片周围无胶液外间）溢10 透明度好透明度差：减1～3 分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝比清晰(细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5 当分10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：切片整洁，标签端正粘减3分；编号不清晰：减4分牢，编号清晰合计100注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③专业资料word.分（不合格）59 ≤～丙级片：6074分（基本合格）；④丁级片：表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况注：每月随机抽查30例常规切片。
病理科 PDCA
PDCA让免疫组化制片质量更好
免疫组织化学检查在病理诊断实践中一步步的被得以认识，在诊断上，因组织的特异性，结合一种或数种抗体标记，实现病理诊断的鉴别，在治疗上，一些标记提示预后以及指导临床用药。
因此，免疫组化在病理诊断中的作用就显得尤为重要。
但在实际制片过程中，存在各种因素导致免疫组化染色及制片质量不高，我们对免疫组化日常工作中存在的问题进行了如下总结、分析和整改：
存在问题：
1.制片质量不高。
2.结果判读困难。
原因分析：
制定计划与改进策略并操作实施(PDC)：
1. 加强免疫组化切片的质量控制
2. 寻找并实施解决原因的措施，具体如下：
① 对应免疫组化制片的每一个过程细心操作；
② 总结经验，适配抗体的有效浓度；
③ 一抗用多克隆抗体易出现非特异性着色，试用单克隆抗体；
④ 对内源性过氧化物酶和生物素延长灭活时间和增加灭活剂浓度； ⑤ 把握好DAB 孵育时间；
⑥ PBS 冲洗充分；
⑦ 切片注意厚度；
⑧ 控制好修复时间、显色时间；
⑨ 在显色时，全程镜下观察染色效果。
改进后效果(A)：
1、制片质量明显提高，质量不佳切片逐年梯度下降。
2、病理诊断结果判读较前进步。
246810121416182022241-3月4-6月7-9月10-12月
注：图示(纵向)为因切片质量影响结果判读的切片数。
仍需改进的问题：
制片质量虽逐年提高，但在不同组织切片的制作中仍存在个别切片的背景染色和组织掉片的情况，后续需认真对待，总结特殊组织切片和免疫组化染色的差异性，对特殊组织“特殊”处理，争取问题切片“零”发生。
PDCA循环法持续提高病理切片优良率
标本 固定工 作安 排专人 负责 ， 明 确
３ ． ３ 酸性 固定 液对 肾脏 穿 刺 组 织 的 影 响
组 织 甲醛 久 存 易
检查 固定液的生产 日期 、 有效期和 固定液 的 ｐ Ｈ值 。最后 ， 在
标本送检方面 ， 病 理 科 应 定 期 抽 查 临 床 科 室 送 检 标 本 固定 液
・
４ ６ ０・
临床 与实验病理 学杂志
Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｅ ｘ ｐ Ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ２ ０ １ ７ Ａ ｐ ｔ ； ３ ３ （ ４ ）
网 络 出版 时 间 ： ２ ０ １ ７—４—１ ７ １ ８ ： １ ９ 网络 出版 地 址 ： ｈ ｔ ｔ ｐ： ／ ／ ｋ ｎ ｓ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｎ ｅ ｔ ／ ｋ ｃ ｍｓ ／ ｄ ｅ ｔ ａ ｉ ｌ ／ ３ ４． １ ０ ７ ３ ． Ｒ． ２ ０ １ ７ ０ ４１ ７ ． １ ８１ ９ ． ０ ２ ８ ． ｈ ｔ ｍｌ
致氧化产生 甲酸 而呈 酸性 ， ｐ Ｈ值 的影 响十分 明显 ， 在酸 性环
境 下 （一Ｎ Ｈ ３ ） 不 能 与 水 合 甲醛 发 生 反 应 ， 同 时 固定 液 放 置 一
的有效期和 ｐ Ｈ值 ， 将抽查结 果详 细统计并 反馈 给医务部 门
和临床科室 ， 对 于不符合 要求 的送检 标本 ， 应 积 极 与 临 床 科
主任从每月抽取的 １ ２ ８张 切 片 中 随 机 选 取 １ ６张 进 行 验 证 ，
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环是持续质量改进 的工作方法之一 ， 其步骤 主要
是： Ｐ Ｌ Ａ Ｎ （ 计划 ） 一 Ｄ Ｏ（ 执行 ） ） 一 Ｃ Ｈ Ｅ Ｃ Ｋ（ 检查 ） 一 Ａ Ｃ Ｔ Ｉ Ｏ Ｎ（ 行动 ） 。
病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范
病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬组织稍不完整：减1〜3分；不完整：10检、穿刺标本切面数减4〜10分；未达到规疋面数：减5分切片薄（3〜5口）,厚薄均10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6〜匀10分；厚薄不均匀：减3〜5分合 计100注：切片质量分级标准：①甲级片：边0分（优）；②乙级片：75〜89分（良）；③丙切片平坦，无皱褶、折叠10切片无污染10 无气泡（切片与载玻片间10/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢 透明度好10细胞核与细胞浆染色对 10比清晰切片无松散，裱贴位置适 10当切片整洁，标签端正粘 10牢，编号清晰减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响 诊断：减5分有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分有污染：减10分有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度差：减1〜3分；组织结构模糊：减5〜7分细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红（细 胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：减 5 分切片松散：减5分；切片裱贴位置不 当：减5分切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢： 减3分；编号不清晰：减4分注：每月随机抽查例常规切片发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3% （见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。
(病理科)PDCA提高术中病理诊断及时率
二、 科室进行病理取材相关业务学习，主讲 人：。参加人员：。学习主要内容：胃的规 范取材
三、科室进行术中冰冻流程及操作规范学 习，主讲人：。参加人员：。
C阶段—检查阶段
改进效果：
对策实施前7、8月份的术中快速病理诊断及时率为87.5%、66.7%，对策实 施后9、10、11月份的及时率均为100%
试剂缸盖有水汽导致打不开
制片时间过 长
主要因素累积百分比
注：小组成员6人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）
持续质量改进项目管理不规范的柏拉图分析
P阶段：S步骤—制定改进方案
科室召开持续改进术中快速病理诊断及时率动员大会
主讲人： 参加人员： 就如何缩短术中快速病理诊断时间展开头脑风暴，并制定了相应的计划： 1.冰冻切片预约申请单集中管理； 2.做好充分的前期准备工作； 3.对冰冻标本的取材提出严格的要求； 4.加强技术人员的培训； 5.科室之间要保持良好的沟通与合作。
学会相互协作是冰冻活动中的精髓所在，只有在工作中互相配合、互相 促进、互相监督、互相补充、互相提醒、互相促进，才能捉住工作重点，提 高冰冻工作的质量和效率。
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2.CQI小组对组织实施进行汇总，术中快速病理诊断及时率有显著提 升，及时率从1-3月份的89.1%到现在9-11月份的100%，已达到≥90%的改 进目标，总结质量改进措施，制定一套适合本科室的术中冰冻切片制备 过程中取材、切片、染色等技术的操作规范。
在持续质量改进方面，我科存在以下问题：
01 术中快速病理诊断预约不及时 02 准备工作不充分 03 取材不规范 04 制片时间过长
P阶段：O步骤—成立CQI小组
P阶段：C步骤—调差现状
我科1-6月份术中快速病理诊断及时率现状如下：
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病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。
一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。
过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。
但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。
目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。
数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。
表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况注：每月随机抽查30例常规切片。
发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3%（见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。
按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率≥90%，A级为优良率≥98%。
对照A级标准，常规切片质量未达标。
组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。
组长：科主任。
组员：XXX等。
原因分析（见图1）：2012年1-5月病理切片质量一直较高，但6、7对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切片优良率≥98%。
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
计划（Plan)：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。
执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。
检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。
行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。
对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。
计划（Plan)一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。
二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。
三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单见表3）表3 病理科质量管理小组名单质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX和XXX进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由XXX主任做最终评价。
四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。
五、按照SOP，年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。
六、通过学习和培训，今年11月份之前常规切片优良率≥98%。
七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制备的标准操作规程。
改进时间：2012年7月至10月。
D（执行）一、前期工作学习与培训：2012年3月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP，2012年5月7日开始学习和正式实施。
2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。
主要由XXX,XXX,XXX等负责学习和培训。
（一）2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人：XXX主任。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。
（二）2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。
（三）2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人：XXX主任。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：病理科质量保证措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。
（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX主任。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范。
（五）2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。
（六）2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：病理科针对不同组织的处理流程等制度。
（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。
（八）2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。
（九）2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：BMJ-B 型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅶ型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅷ型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程。
（十）2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。
参加人员：XXX,XXX等。
主要学习内容：TSJ-QD 全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDON EXCELSIOR ES全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、Shandon Cryotome FE﹠FSE 冰冻切片机使用操作规程。
二、2012年8月1日科室召开“持续改进病理切片质量，不断提高病理诊断水平”动员会议。
讨论认为影响常规切片质量的主要问题有：1.组织固定不佳，尤其是大标本；2.脱水机试剂更换不及时，经常出现组织脱水不佳时蔡更换；3.新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片处理经验不足；4.有捞错片的现象。
针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。
主持人：XXX主任。
参加人员：XXX,XXX等。
三、2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论讲课，石XXX进行取材实际操作培训。
参加人员：XXX,XXX等。
四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课，XXX进行苏木素配制与染色示范培训。
参加人员：XXX,XXX等。
五、2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。
参加人员：XXX,XXX等。
六、2012年8月24日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际操作培训。
参加人员：XXX,XXX等。
七、2012年8月31日XXX进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。
参加人员：XXX,XXX等。
八、2012年9月4日XXX进行组织脱水机更换试剂操作培训。
参加人员：XXX,XXX等。
九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红（HE）染色标准操作培训。
参加人员：XXX,XXX等。
十、2012年9月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量的讲座并讨论。
参加人员：XXX,XXX等。
检查（Check）一、2012年9月7日，质量管理小组人员随机抽取2012年8月份30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为96.7%，甲级片率73.3%，乙级片率23.3%，丙级片率3.3%，无不合格切片。
切片质量较6、7月份有所提高（丙级片有所减少），但仍有较多乙级片。
通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和组织放置不正，伊红染色过红，小组织偶有发白现象，但影响诊断的切片问题有所减少。
二、2012年10月9日，质量管理小组人员随机抽取2012年9月份30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为96.7%，其中甲级片（优）83.3%，乙级片（良）13.3%，丙级片 3.3%，无丁级片。
本月常规切片质量有所上升（甲级片增多，乙级片减少），但仍有丙级片。
HE切片质量主要存在问题有：个别切片有皱褶、胶质外溢、刀痕及苏木素残渣现象，但影响诊断的切片问题明显减少。
三、2012年11月1日，质量管理小组人员随机抽取2012年10月份30例病理切片进行质量分级评定。