病理科常规切片质量PDCA管理循环案例示范

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。

目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。

数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。

表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准

优质标准满分（分）质量缺陷减分

组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5

分

切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3～5分

切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：

减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊

断：减5分

切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2

分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减

5分

切片无污染10有污染：减10分

无气泡（切片与载玻片间

/盖片与切片、载玻片

间），盖片周围无胶液外

溢

10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分

透明度好10透明度差：减1～3分；组织结构模糊：

减5～7分

细胞核与细胞浆染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5

分

切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分

切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分

合计100

注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤59分（不合格）

表2 2012年1-7月常规切片质量抽查情况

注：每月随机抽查30例常规切片。

发现问题：今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%、93.3%（见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率≥90%，A级为优良率≥98%。对照A级标准，常规切片质量未达标。

组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。

组长：科主任。

组员：XXX等。

原因分析（见图1）：2012年1-5月病理切片质量一直较高，但6、7

对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体

目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切片优良率≥98%。

PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。

计划（Plan)：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。

执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。

检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。

行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。对于没有解决的问题，

应提给下一个PDCA循环中去解决。

计划（Plan)

一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。

二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。

三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单见表3）

表3 病理科质量管理小组名单

质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX和XXX进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由XXX主任做最终评价。

四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。

五、按照SOP，年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。

六、通过学习和培训，今年11月份之前常规切片优良率≥98%。

七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制备的标准操作规程。

改进时间：2012年7月至10月。

D（执行）

一、前期工作学习与培训：2012年3月开始制定人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP，2012年5月7日开始学习和正式实施。2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。主要由XXX,XXX,XXX等负责学习和培训。

（一）2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。

（二）2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。

（三）2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科质量保证措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。

（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处