术后并发症

痔疮术后并发症

一、疼痛

1.原因

麻醉不完全，肛门直肠的末梢神经受到手术的刺激而产生疼痛。手术中操作粗暴或外痔切除保守引起齿线下皮肤水肿而产生疼痛，伤口感染，肛门部切口疼痛。内外括约肌手术的刺激而引起痉挛性疼痛，患者疼痛剧烈，难以忍受。切口瘢痕压迫神经末梢而产生疼痛。

2.处理

可用2%利多卡因注射液外敷于伤口，局部注射2%利多卡因5~10ml加1%亚甲蓝0.5 ml。肛缘或外痔水肿可用中药坐浴，外敷黄连痔疮软膏。必要时可给止痛片口服或肌注强痛定，杜冷丁、抗生素控制感染。

3.预防

手术中严格无菌操作，麻醉宜采用长效麻醉，外痔切除完全。

二、尿潴留

肛门直肠手术后尿潴留是常见的并发症，发生率高达12%~52%。正常膀胱容量为40 0~500ml，一般充盈到250~300ml时就产生尿意。尿潴留患者的贮尿量多在500ml以上。

1.原因

原有尿路梗阻，手术后加重。反射性尿道括约肌痉挛，膀胱逼尿肌活动抑制。由于肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段（S2～4）,自主神经也是同源（交感为骶

前神经，副交感为盆内脏神经），所以这些神经受到牵拉刺激（因手术粗暴），或手术后的疼痛引起的括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。肛门直肠内填塞纱布、棉球过多、过紧亦可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。患者前列腺肥大，手术刺激使前列腺充血，加重尿道狭窄而产生尿潴留。过多地引用吗啡类药，抑制了尿意，使膀胱过度充盈而陷于麻痹引起尿潴留。情绪过分紧张，反射性引起小便困难。盆腔内或骶部手术时损伤了膀胱神经；或年老体弱，膀胱平滑肌收缩乏力，导致尿潴留。

2.预防

对有明显的膀胱颈部梗阻如老年性前列腺肥大患者，应予适当治疗后再行手术。直肠切除术或其他盆腔手术（如直肠脱垂手术等），术前需留置导尿管。这种导尿管的安置对手术有利，术后留置数日可避免尿潴留。手术时要求解剖清楚，操作轻柔。在骶前操作时宜避免损伤盆内脏神经。术后少尿是因为手术时引起抗利尿素分泌过多，使水分经肾排出量减少，这对病人是无害的。术后可适当多饮水。尽可能减少吗啡类止痛药物的应用。消除病人对手术的恐惧心理。

3.处理

（1）处理原则：对急性尿潴留应先采用一般诱导方法，嘱患者耐心、放松。尽可能使其自行排尿，尽可能不导尿。

（2）一般诱导方法：尽量取得患者合作，放松肌肉，争取点滴尿液排出。一般肛门部手术后以热水坐浴并热敷下腹部有助排尿。

（3）指压气海、关元等穴位。必须时可行针刺疗法：取穴气海、关元、三阴交、中极、水道等。

（4）内服刺激膀胱收缩的药物，常用药物有3种。

碳酸胆碱；为抑副交感神经季胺药物，主要刺激副交感神经节。一般口服1～2g 过量时可引起肠绞痛、呕吐、烦躁不安、肌肉抽搐、心动过速、低血压，甚至死亡。有上述反应时应皮下注射阿托品救治。

双吡啶新斯的明：为胆碱酯酶抑制药。作用与新斯的明相同，但持续时间较长。一般肌肉注射500mg。

氯化铵甲酰胆碱（卡巴可）：为抑副交感神经季胺药物，一般皮下注射5mg，可于半小时重复注射1次。

（5）导尿：在采用上述方法无效时则应导尿。尿液导出后计量其数量。第一次可先放出300～500ml，钳夹导尿管15～20分钟后再放尿300ml，再次钳夹导尿管；最后排空。当膀胱完全排空后取下导尿管。

保留导尿管有两种方式：一种是一般肛门部手术，导尿管留置时间短促；一种是腹会阴联合手术，导尿管留置数日之久。前一种在排空尿液后钳夹导尿管，停留3～4小时开放1次，或每当患者尿意明显时开放1次。后一种导尿管完全开放，导尿管连接消毒胶管并置于尿瓶之中。准备拔除导尿管时，需先训练膀胱功能。因为长期弛缓后，膀胱处于瘫痪状态，骤然拔除导尿管后患者还不能自然排尿。膀胱功能训练的方法是定时关闭导尿管，一般是先从每3小时开放一次开始，逐渐延长时间，直至患者能存忍300ml以上尿液时即可拔除导尿管。

三、出血

出血是术后严重的并发症，术后24小时内出血多为原发性出血，24小时后出血多为继发性出血。出血一般量较少，但亦有出血达500ml以上的大出血，可导致患者失血性休克。特别是内痔核直肠下段的手术后大出血，由于肛门的节制功能，使血液逆流至乙状结肠甚至降结肠内而肛门无血液流出；当患者有便意，肛门下坠时，突然排出大量陈旧性血及凝血块，患者很快出现虚脱或休克。

1．原因

出血的主要原因：①术中活动性出血点未结扎；②结扎血管线脱落；③创面较大较深，压迫不紧而致创面渗出；④创面继发感染局部组织坏死；⑤全身性凝血障碍性疾病。2.处理

一旦发现大出血，多为有活动性出血点或血管结扎线脱落，应立即在鞍麻或骶麻下，扩开肛门，将乙状结肠、直肠内积存的陈旧性血液、凝血块清除干净，仔细寻找出血点，予以缝扎止血。处理大出血时不宜采用局麻，因为局麻药物的张力作用常使出血点不易寻找，待局麻药被吸收后出血会重复出现。对创面渗血或小的活动性出血可采用局部压迫或用凝血酶局部外敷、云南白药外敷。对有凝血障碍的患者应请专科医师进一步处理。

3.预防

术中对发现的活动性出血一定要结扎，手术操作结扎血管可靠，术后肛门压迫止血敷料12~4小时后松解。对有凝血障碍患者除急症外应先治疗后行手术。

四、伤口愈合迟缓

1.原因

常见的原因主要有：①伤口引流不畅或局部有感染未及时处理；②全身性疾病，如糖尿病、维生素C缺乏、贫血、营养不良等。

2.处理

有全身性疾病的患者，应对原发病进行合理治疗。如糖尿病，及时给予降糖药；贫血，补充全血等。对引流不畅或有感染者，应扩大引流并给予适当抗生素。对肉芽生长不新鲜者，宜用生肌散外敷。

3.预防

术前详细询问既往史并进行全面体查，对有糖尿病的患者应先控制血糖，然后再行手术治疗。手术时一定要保证引流充分，不可姑息。术后给予适当抗生素预防感染。

五、肛门狭窄

1.原因

导致肛门狭窄的原因：①行外痔切除时，肛门和肛管皮肤切除过多，愈合后引起瘢痕性狭窄；②内痔注射疗法治疗时注射过深、过多，使齿状线上黏膜及黏膜下组织广泛化死，形成瘢痕性狭窄；③复杂肛瘘，创面过大过深，愈合后致瘢痕性狭窄。

2.处理

见肛门狭窄章。

3.预防

手术时仔细保留正常肛管皮肤，掌握好硬化注射术的方法，对于复杂性肛瘘，尽量避免创面过大过深，必要时分次手术。

六、肛门失禁