关于修订病历管理制度实施细则的通知
关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知
关于转发卫生计生委印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知的通知各科室：现将卫生计生委关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知（国卫医发〔2013〕31号）的文件转发给你们，请遵照执行。
成都骨伤医院二O一三年十二月三十一日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
卫生部关于修订《医疗机构管理条例实施细则》第三条有关内容的通知(2006)
卫生部关于修订《医疗机构管理条例实施细则》第三条有关
内容的通知(2006)
【法规类别】卫生机构与人员
【发文字号】卫医发[2006]432号
【发布部门】卫生部(已撤销)
【发布日期】2006.11.01
【实施日期】2006.11.01
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
卫生部关于修订《医疗机构管理条例实施细则》第三条有关内容的通知
(卫医发〔2006〕432号)
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，卫生部直属有关单位，有关部委：
为进一步贯彻落实国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》精神，推动社区卫生发展，经研究决定，在医疗机构类别中增加社区卫生服务机构，将《<
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2023年最新的病历管理规定
2023年最新的病历管理规定病历管理规定一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2023]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。
住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。
除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。
因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。
患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。
住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。
按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。
公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家病历管理规定
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
医疗机构病历管理规定(2019修订)
（1）患者基本信息；
（2）就诊经过；
（3）检查、检验结果；
（4）诊断与治疗；
（5）病情变化及转归；
（6）其他需要记录的内容。
四、病历的保存
4.1医疗机构应设立专门部门或人员负责病历的保存工作。
4.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
12.2医疗机构应建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行查处，并按照规定对相关责任人进行处罚。
12.3医疗机构应积极配合卫生健康行政部门及相关部门的监督检查，如实报告病历管理情况，并接受处理。
十二、病历管理的法律责任（续）
12.4医疗机构及其医务人员在病历管理中，如发生以下情形，应承担相应的法律责任：
（1）泄露患者隐私，侵犯患者合法权益；
（2）篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；
（3）未按规定保存病历，导致病历丢失或损坏；
（4）未履行病历管理职责，造成严重后果。
12.5医疗机构应建立健全病历管理纠纷处理机制，对患者提出的病历相关投诉，应认真调查、及时处理，并采取有效措施防止类似事件再次发生。
十三、病历管理的持续改进
2.1病历分为门诊病历、住院病历和急诊病历。
2.2医疗机构应按照国家卫生行政部门的规定，对病历进行统一编码，确保病历的唯一性。
2.3病历编码应包括患者基本信息、就诊日期、病历类别等内容。
三、病历的收集与整理
3.1医疗机构应制定病历收集、整理的工作流程，明确责任人。
3.2医疗机构应确保病历收集的及时性、完整性和准确性。
9.4培训内容应包括但不限于：
（1）病历书写的法律、法规要求；
（2）病历管理的具体操作流程；
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
2024年病例管理和书写新规定
2024年病例管理和书写新规定引言为了提高病例质量，确保医疗安全，规范医疗行为，根据国家卫生健康委员会《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》，我们制定了2024年病例管理和书写新规定。
本规定适用于我国所有医疗机构和医务人员。
一、病例管理新规定1.1 病例资料的收集与归档1. 医务人员应全面、准确、及时地收集患者病情、诊断、治疗、护理等各方面信息，确保病例资料的真实性和完整性。
2. 病例资料应按照规定的格式和要求进行整理、归档，便于查阅和管理。
1.2 病例的修改与审核1. 病例应及时更新，反映患者的最新病情和治疗情况。
2. 病例修改应由原填写医务人员负责，修改处需注明原因和时间。
3. 病例审核应由上级医务人员或专门的病例审核部门进行，确保病例质量。
1.3 病例的查阅与保密1. 病例应按照规定权限对外开放，保护患者隐私。
2. 查阅病例需遵循相关规定，做好查阅记录。
二、医疗文书书写新规范2.1 医疗文书的基本要求1. 医疗文书应使用规范的汉字、标点符号和术语，文字简洁、清晰、准确。
2. 医疗文书应按照规定的格式书写，各项内容完整、准确。
2.2 病历书写1. 病历应详细记录患者的基本信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗、护理等内容。
2. 病历中的各项检查、检验结果应及时更新，确保信息的准确性。
2.3 医嘱书写1. 医嘱应明确、具体，包括药物名称、剂量、用法、时间等。
2. 医嘱的更改应由原开医嘱的医务人员负责，更改处需注明原因和时间。
2.4 病程记录1. 病程记录应详细记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施及效果评估。
2. 病程记录应由责任医务人员定期书写，确保病情变化的连续性。
三、违规处理违反本规定的行为，将按照《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》的相关规定进行处理，包括但不限于警告、罚款、暂停执业等。
结语本规定的制定和实施，旨在提高我国医疗质量和安全，保障患者权益。
希望所有医疗机构和医务人员认真遵守，共同维护医疗秩序。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医院病历的修改和补遗的管理制度
医院病历的修改和补遗的管理制度病历作为医院医疗行为的重要依据和医患沟通的桥梁，对于医院来说具有极高的重要性。
然而，在长期的医疗实践中，病历中难免会出现错误或遗漏的情况。
为了保障病历的准确性和完整性，医院需要制定一套科学、规范的病历修改和补遗的管理制度。
一、病历修改的管理制度1. 审核机制医院应设立专门的病历审核部门，负责对医生填写的病历进行审核。
审核的重点包括病历的书写是否规范、完整性和准确性等。
对于发现的错误或不完善的内容，审核部门应及时通知相应的医生进行修改。
2. 严格的修改程序医生在修改病历时，应按照规定的程序进行。
首先，应在修改部分注明修改时间、修改者和具体修改的内容。
其次，修改部分需要与原始病历有明确的区分，并进行合理的标注和解释。
最后，经过修改的病历需再次进行审核确认，以保证修改后的病历准确无误。
3. 版本管理为了避免修改后的病历与原始病历产生混淆，医院应采用严格的版本管理制度。
每次修改后的病历应按照时间顺序进行编号，并在病历中标注版本号。
在查阅病历时，医生需要了解该份病历的版本，以确保使用最新的病历进行诊疗。
二、病历补遗的管理制度1. 补遗的定义和范围医院需明确什么情况下需要进行病历补遗，并对补遗的内容进行明确规定。
一般来说，病历补遗是指医生在初步诊断或治疗过程中对病情的变化或额外信息的记录。
补遗内容应包含观察结果、诊断依据、治疗方案等关键信息，以提供给后续医生参考。
2. 补遗的流程和要求补遗的程序应该便捷且规范，确保信息的及时性和完整性。
医生在补充病历时，应注明补遗时间、补遗者和具体补遗的内容，并将补遗内容与原始病历有明确的区分。
补遗完成后应及时通知相关部门进行审核及更新。
3. 审核与确认为了保证病历补遗的准确性，医院应设立专门的补遗审核机构。
审核员需对补遗内容进行审查，并与原始病历进行核对确认。
审核过的补遗应及时更新到患者的病历中，并通知相关医生。
4. 补遗的索引和查询医院应建立完善的病历索引和查询系统，方便医生和患者快速查找并了解病历的补遗信息。
医疗机构病历管理规定2013年版
第二十五条医疗机构应当为患者提供病历的查询和复制服务，保障患者的知情权和自主权。
第二十六条患者有权要求查阅、复制其本人的病历，医疗机构应当在规定时间内提供。
第二十七条医疗机构之间应通过合法途径共享病历信息，提高医疗服务质量。
第二十八条病历的利用与共享应遵守以下规定：
（一）保护患者隐私，严格限制病历信息的获取范围和使用目的；
第四十条医疗机构在病历管理中，如涉及患者权益的问题，应及时与患者或其代理人沟通，妥善处理。
第九章病历管理与医疗质量控制
第四十一条医疗机构应当将病历管理纳入医疗质量控制体系，定期评估病历质量，促进医疗质量持续改进。
第四十二条医疗机构应建立病历质量评价标准，对病历书写、保存、使用等环节进行质量控制。
第四十三条医疗机构应定期对病历质量进行内部审查，发现问题及时整改，提高医疗安全水平。
（二）建立病历借阅、复制管理制度，防止病历遗失和未经授权的使用；
（三）定期对病历保管情况进行检查，发现问题及时处理。
第二十条病历的销毁应按照国家有关医疗废物处理的规定执行，严禁私自销毁病历。
第四章病历的信息化管理
第二十一条医疗机构应当建立病历信息化管理系统，提高病历管理的效率和准确性。
第二十二条病历信息化管理系统应具备以下功能：
第四十四条医疗机构应充分利用病历信息，开展医疗质量分析，为临床决策提供支持。
第十章病历管理的应急预案
第四十五条医疗机构应当制定病历管理应急预案，应对病历遗失、损毁、篡改等突发事件。
第四十六条应急预案应包括以下内容：
（一）病历管理突发事件的组织指挥、职责分工和报告制度；
（二）病历管理突发事件的预警和监测；
第十一条患者及其代理人申请查询、复印、复制病历的，医疗机构应当在规定时间内提供，并注明病历材料的用途。
中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则
《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013版）》附一医〔2013〕13号中山大学附属第一医院关于印发《病历书写基本规范实施细则（2013年版）》的通知各处、科室、黄埔院区、东山院区：为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部有关要求,现将《中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013年版）》印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
中山大学附属第一医院2013年3月18日中山一院院长办公室2013年3月18日印发中山大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则（2013年版）为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》、《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合我院实际情况，现对《病历书写基本规范实施细则（2010年版）》（附一医〔2010〕8号）进行修订，具体要求如下：第一章基本概念与要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。
要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。
疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用代替性中文或英文缩写。
药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
关于修订疑难病例讨论制度实施细则的通知
关于修订疑难病例讨论制度实施细则的通知各科室：为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《疑难病例制度实施细则》进行修订，请各科室认真组织学习、执行和落实。
太和皖北医院附件：疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。
讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。
必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。
讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。
讨论的结论应当记入病历。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
（三）实施细则1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，疑难病例范围：门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院一周未确定诊断者；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效或在诊治过程中有其他困难的；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术的病例；涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；住院期间有医疗纠纷倾向以及住院超过30天的患者；其它需要讨论的病例。
关于印发病历管理规定的通知
关于印发病历管理规定的通知关于印发《医疗机构病历管理规定(2021年版）》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2021-12-17 国卫医发〔2021〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局__生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理维护医患双方的合法权益使病历管理满足现代化医院管理的需要国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对20__年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订形成了《医疗机构病历管理规定（2021年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2021年11月20日医疗机构病历管理规定（2021年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理保障医疗质量与安全维护医患双方的合法权益制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
病历管理制度实施细则
采用数据加密、身份验证等技术手段 ，防止电子病历被非法获取或篡改。
对病历安全的监督和管理
定期检查
定期对病历安全保障措施进行 检查，确保各项措施的有效实
施。
风险评估
定期对病历安全进行风险评估 ，及时发现并解决潜在的安全 隐患。
培训与教育
加强医护人员对病历安全的培 训和教育，提高他们对病历安 全的重视程度。
短期保存类病历
包括门（急）诊病历、住院病历中的住院志（入院记录）、化验单（检验报告）、心电图 、X线检查报告单、CT检查报告单等。这类病历保存期限为30年，医疗机构应当妥善保存 。
按规定需要销毁的病历
对于规定销毁的病历，应当按照规定程序销毁，任何单位和个人不得非法查阅或复制。
病历的查阅与复制
查阅
医务人员因工作需要查阅或借阅病历 时，应当按照规定进行登记和审批。 借阅人应当妥善保管借阅的病历，不 得丢失或损坏。
。
如果在实施过程中遇到问题或争议，应当及时向医院管理部门反映，由 医院管理部门会同相关部门进行协调解决。
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会诊记录
记录患者接受其他科室或专家会诊的情况，包括会诊意见、建议等。
医嘱单
详细记录医生开具的医嘱，包括用药、检查、治疗等措施。
04
病历质量控制
病历质量评估标准
01
02
03
04
完整性
病历记录是否完整，包括病史 、检查、诊断、治疗、护理等
记录。
准确性
病历记录的内容是否准确无误 ，包括时间、地点、人物等信
复制
患者有权查阅和复制其病历，但需提 供有效身份证明和申请。医疗机构应 当按照规定提供复制服务，并按照规 定收取工本费。
病历管理制度四核对
病历管理制度四核对为了进一步规范医院病历管理工作，保障病历的真实可靠性，提高医疗质量和服务水平，我院特制定《病历管理制度四核对》，并于今年正式实施，现将有关内容通知如下：一、目的和依据为有效规范和管理医院病历，增加病历的可靠性，提高医疗质量，根据《中华人民共和国卫生部规定》及相关法规，结合我院实际，特制定此制度。
二、适用范围本制度适用于全院所有临床科室及相关人员。
要求科室每天对已录入病历进行四次核对。
三、具体要求1.一核对：住院病历开立后，医师应在24小时内对病历内容进行一次核对，确认病历信息的准确性和完整性。
2.二核对：在病人出院前，医师应进行第二次核对，确认病历内容与实际病情一致，手术记录、检查结果、处方等信息齐全准确。
3.三核对：在病人出院后，住院部质控护士应进行第三次核对，对病历进行全面审核，发现问题及时通知医师进行修改。
4.四核对：住院部主任应对所有出院病历进行最终审核，确保病历内容完整准确，符合法规要求。
如发现问题，要及时责令医师进行修改。
四、责任追究对于未按要求进行四次核对的科室，将按规定进行查处，严重者将追究相关人员的法律责任。
对于出现因核对不到位导致的医疗事故，医院将追究相关责任人员的责任。
五、制度宣教为保证全院医务人员了解并实施本制度，医院将定期组织开展相关培训和宣教工作，通过多种途径宣传病历管理重要性，提高全院医务人员的法律意识和责任意识。
六、附则本制度自发布之日起正式实施，对原有制度和规定有不一致之处，以本制度为准。
有关负责人对制度的解释及修订工作负责，欢迎广大医务人员积极提出建议和意见，共同完善病历管理制度。
特此通知。
制定单位：XX医院日期：XXXX年XX月XX日。
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关于修订病历管理制度实施细则的通知
各科室：
为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《病历管理制度实施细则》进行修订，请各科室认真组织学习、执行和落实。
太和皖北医院
附件：太和皖北医院病历管理制度实施细则
为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，提升医院病历质量管理水平，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《病历管理制度实施细则》进行修订。
（一）定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
（三）实施细则
1.医院为所有接诊（复诊、初诊）建立并书写病历，客观、真实、完整记录诊疗活动全过程。
2.医院对病历有适宜的编号系统，建议使用患者医保卡号或身份证号作为病历编号，以利于实现全省病历互联互通。
病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。
3.医院严格遵循《医疗机构电子病历应用管理规范》《中医电子病历基本规范（试行）《安徽省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》等相关规定，建
立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医院加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5.医院设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
患者住院期间，其病历由所在病区负责统一、集中管理。
6.全院医师必须按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《安徽省病历质量评审标准（2018年）》等规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
7.由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历，并在医院规定时间内完成病历的外观质量检查，完成病案的编码、归档、上架等工作。
8.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续，按期归还，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
9.医院加强病历安全管理，建立病历的安全管理制度。
病历封存或提供病历复印服务符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
10.本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的此类患者病历。
11.门诊病历由患者自行保管，医院有计划的开展门诊病历保管工作，门诊病历至少保存15 年。
住院病历至少保存30年。
涉及患者个人隐私的内容按照《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国统计法》等相关法律法规予以保密。