心源性卒中诊断及预防
心源性卒中的诊断及预防ppt课件
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（二）心源性卒中的诊断
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（一）心源性卒中的病因
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter
超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2021/4/12
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2021/4/12
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缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指 心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
心源性卒中防治指南
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（2） NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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4.2.3起始用药和剂量选择
• （1） 所有患者在开始服用NOACs 之前，都应 进行栓塞风险 CHA2DS2-VASc 评 分和出血风险因素评估。
• （2） 根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准 的适应证使用。应给患 者建立服药卡片，以利抗凝管理。
hypertension；年龄≥75 岁（2分），Age ≥75 years（doubled）；糖尿病， diabetes mellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）； 血管性疾病， vascular，disease；年龄 65~74 岁，Age65~74 years；性别（女性），sex category（female） ］是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系 统。
CYP2C9 和 VKORC1的基因多态性。 • ②华法林的先天 性抵抗。
• ③凝血因子的基因突变。
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• （2） 环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状 态均可改变华法林的药代 动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：胺碘酮是华法林R型和 S 型两种异构体代谢 清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
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• 华法林抑制环氧化维生素K 还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维 生素 K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到 影响而发挥抗凝作用。
• 此外华法林还可因抑制抗凝蛋白 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。
王拥军_心源性卒中的诊断和防治策略(上)
王拥军：心源性卒中的诊断和防治策略（上）医脉通2014-04-24发表评论(3人参与)分享在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。
一、缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。
因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。
临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。
今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
心源性脑卒中
老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。
然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。
心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。
搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。
2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。
分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。
对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。
心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。
卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。
心源性卒中ppt课件
03
心源性卒中的预防策略
抗凝治疗
总结词
抗凝治疗是预防心源性卒中的重要手段。
详细描述
抗凝治疗可以降低血液的凝固能力，从而降低血栓形成的风险，进而减少心源 性卒中的发生。常用的抗凝药物包括华法林、肝素等。
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗可以防止血小板聚集，降低血栓形成的风险。
详细描述
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板 的聚集和释放，从而防止血栓形成。
如发病至治疗时间、病情严重程度、个 体差异（年龄、性别、种族等）、合并 症等。
VS
评估模型
如CHADS₂评分、CHA₂DS₂-VASc评分等 ，根据评分结果判断患者未来发生栓塞事 件的风险。
影响预后的因素及干预措施
因素ห้องสมุดไป่ตู้
如年龄、性别、种族、遗传因素、高血压、糖尿病等。
干预措施
控制血压和血糖，抗凝治疗，改变不良的生活习惯等。
转归与长期管理
转归
心源性卒中患者可能面临长期残疾、死亡等 不良转归。
长期管理
需要长期进行抗凝治疗、控制危险因素、康 复训练等，以改善患者的生活质量。
06
心源性卒中典型病例分享
病例一：房颤致脑栓塞的诊治经验分享
总结词
该病例探讨了房颤致脑栓塞的发病机制、诊 断方法和治疗手段，为临床医生提供了宝贵 的经验和参考。
详细描述
该病例首先介绍了心房颤动射频消融术后脑栓塞的发病 机制和预防措施，阐述了处理方法和注意事项，并详细 介绍了预后和预防再次发生的措施。通过该病例的学习 ，医生可以更加深入地了解心房颤动射频消融术后脑栓 塞的预防和处理过程，提高临床诊疗水平。
THANKS
感谢观看
心源性卒中ppt课件
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和生 活质量，及时调整康复治疗方案。
预测因素
分析患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险 因素，预测患者的预后情况。
康复与生活质量
生活质量评估
对患者的生活质量进行评估，了解患者在康复过程中的生活质量 状况。
康复目标
根据患者的生活质量状况，制定康复目标，提高患者的生活质量和 自理能力。
定义与分类
定义
心源性卒中是指由于心脏结构特殊或心律失常等原因，导致 心脏形成血栓，血栓脱落随血液循环到达脑部，阻塞脑部血 管而引发的卒中。
分类
心源性卒中可分为急性心源性卒中和慢性心源性卒中两类。 急性心源性卒中通常由心脏骤停、急性心肌梗死等急性心脏 事件引起，慢性心源性卒中则由心脏结构特殊、心律失常等 慢性心脏疾病引报人：XXX
xx年xx月xx日
• 心源性卒中概述 • 心源性卒中的病理生理机制 • 心源性卒中的诊断与评估 • 心源性卒中的治疗与管理 • 心源性卒中的康复与预后 • 心源性卒中的研究进展与展望
目录
01
心源性卒中糖等， 可以评估患者的全身状况和心血管疾病的 风险。
根据患者的病史、体格检查和实验室检查 结果，综合评估患者心源性卒中的风险， 制定相应的治疗方案。
鉴别诊断
非心源性卒中
心源性卒中需要与脑血管意外、颅内感染等非心源性卒中鉴别。
其他心脏疾病
心源性卒中需要与其他心脏疾病如心肌梗死、心肌病等鉴别，以制定正确的治疗方案。
定期筛查
定期随访
对高危人群进行定期筛查，及早发现 并干预心源性卒中的风险因素。
定期对患者进行随访，了解病情状况 和治疗效果，及时调整治疗方案。
建立健康档案
为患者建立健康档案，记录病情变化 和治疗效果，便于医生对患者进行长 期跟踪管理。
心源性卒中的诊疗进展
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中患者可能伴有心脏疾病的症状，如心悸、胸闷、呼吸困 难等。
影像学检查
头颅CT
通过头颅CT检查可以快速评估脑 部是否存在出血或梗死等病变，
以及病变的位置和范围。
头颅MRI
头颅MRI检查可以更为详细地观察 脑部病变，包括梗死的部位、范围 和程度，以及是否存在缺血半暗带 等。
血管成像
如CT血管成像（CTA）和MRI血管 成像（MRA）等，可以评估颅内和 颅外血管的情况，帮助诊断心源性 卒中的病因。
心脏评估
心电图：心电图检查可以了解心脏的 电生理活动，帮助诊断心律失常等疾 病。
心脏MRI：心脏MRI检查可以更为详 细地观察心脏结构和功能，帮助诊断 心肌病变、心脏肿瘤等疾病。
超声心动图：超声心动图可以评估心 脏结构和功能，包括心室壁运动、瓣 膜功能等，有助于诊断心脏疾病。
这些诊断方法可以帮助医生准确诊断 心源性卒中，并为后续的治疗提供重 要依据。
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创新治疗方法
基因编辑技术
随着基因编辑技术的不断发展，未来可能通过精准编辑相关基因来治疗心源性卒 中的根本原因，从而实现个体化和根治性治疗。
再生医学应用
再生医学技术如干细胞治疗和组织工程等，在心源性卒中的治疗中具有巨大潜力 。这些技术可以促进受损心肌和血管的再生修复，恢复心脏功能，降低卒中复发 的风险。
进行凝血功能监测。
02
控制心脏疾病
对于存在心脏疾病的患者，积极治疗和控制心脏疾病是预防心源性卒中
的关键。例如，对于心房颤动患者，通过药物或射频消融等方法维持窦
性心律，可降低卒中风险。
03
健康生活方式
倡导健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、均衡饮食、适量运动
心源性卒中的常见原因和诊断Microsoft Word 文档
心源性卒中的常见原因和诊断安贞医院神经内科医学教育一、卒中的流行病学我们知道脑卒中是由于脑内的局部血供阻断导致的神经功能障碍。
到目前最新研究，世界死亡率最高的三大疾病，第一位就是脑血管病，第二位是恶性肿瘤，第三位心脏病。
脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的“四高”特点。
在全球每年新增1500万的卒中病人，其中大约500万死亡，美国是每年有80万卒中病人，卒中致死占所有死亡的1/18。
中国的卒中发病率约为每10万人是120-180人，死亡率约为每10万人是60-120人。
（幻灯4）这是2008年的全国第三次死因回顾抽样调查报告，报告的结论脑血管病在目前是死因的第一位。
二、卒中的分类和病因卒中的分类和病因。
目前缺血性卒中是最常见的卒中类型，大约占了有75%-85%，剩下就是原发性出血及脑出血和蛛网膜下腔出血。
在缺血性卒中分类中，目前的这个POST分型，大约有20%是源于动脉粥样硬化的卒中，25%是穿支动脉小动脉病，20%是心源性栓塞，包括常见的心房颤动、瓣膜病、心室血栓，以及其他心肌病等。
大概还有35%是隐匿性卒中和原因不明性卒中，及那些少见的原因的卒中。
缺血性卒中的分型，根据中国缺血性卒中亚型分类，根据发病的原因和机制，缺血性卒中分为五大类型，大动脉粥样硬化型、心源性卒中、穿支动脉疾病，其他已知原因及原因不确定型。
我们这节课主要讲的就是心源性卒中。
在缺血性卒中的危险因素中，可改变的原因包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、既往脑卒中史、房颤、代谢综合征、心脏病、颈动脉疾病、绝经期、肥胖、缺乏体力活动、同型半胱氨酸水平增高等等。
不可改变的因素包括年龄、性别、种族及遗传因素。
三、心源性卒中的病因、诊断评价和治疗（一）心源性卒中的病因心源性卒中的常见原因，最常见的就是非瓣膜性房颤，另外还有风湿性心脏瓣膜病，比如二尖瓣狭窄等等，机械瓣膜置换术后，心脏肿物，比如黏液瘤，是最常见的心脏肿物，卵圆孔未闭，亚急性心内膜炎，心肌梗死，包括4周内的新发心梗及既往心梗史，伴有左室壁的室壁瘤，左心室的室壁瘤，另外还有心肌病等等。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中相关概念
心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心 脏的栓子
心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA
既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉 源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性 卒中的范畴
心源性卒中的诊断
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或导 管消融治疗
一旦决定进行节律转复治疗，则 重新诊断为“持续性房颤”
无需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重
拟采用抗心律失常药物、电复律、 导管消融或外科手术转复为窦性 心律
在我国，房颤 患者患病率随 年龄增长而增 加
心源性卒中的诊断
诊断的证据 详细病史询问及查体 结构影像学寻找支持心源性卒中的证据 神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉 各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律 失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分 方法确定房颤患者卒中危险分层 血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性 卒中病因
不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤 患者，才考虑阿司匹林
房颤患者的卒中预防
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分
房颤患者的卒中预防
CHA2DS2-VASc评分
房颤患者的卒中预防
房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED
H：SBP＞160mmHg
A：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高＞ 2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大 于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、 血肌酐＞200mmol/L
心源性卒中诊断与治疗.
预防复发与长期管理
定期进行心脏检查， 及早发现潜在的心 脏疾病。
坚持健康的生活方 式，包括合理饮食、 适量运动和戒烟限 酒。
控制高血压、高血 脂等心血管疾病危 险因素。
长期服用抗凝药物 或抗血小板药物， 预防血栓形成。
国际研究动态与趋势
全球范围内心源性卒中的发病率和死亡率呈上升趋势 国际医学界对心源性卒中的研究投入不断加大 新型治疗手段和药物的研究取得重要进展 全球合作与数据共享成为心源性卒中研究的重要趋势
慢性心源性卒中通常由心脏瓣膜病、慢性心肌缺血等慢性心脏疾病引起。
心源性卒中的诊断需要结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等相关检查结果进行 综合评估。
病因与发病机制
病因：心源性卒中是由心 脏疾病导致血液在脑部形 成血栓，进而引发脑部缺 血缺氧的一种疾病。
发病机制：心源性卒中的 发病机制主要涉及心脏内 壁脱落的血栓或其他物质 阻塞脑血管，导致脑部供 血不足或完全中断。
手术治疗：对于某些特定类型的心源性卒中，如心脏瓣膜病等，可以通过手术治疗的方法进行治疗。
其他治疗：如康复治疗、心理治疗等，对于心源性卒中的治疗也有一定的辅助作用。
特殊情况下的治疗策略
急性心肌梗死：溶栓治疗、介入治 疗和冠状动脉搭桥手术
急性肺栓塞：溶栓治疗、抗凝治疗 和手术治疗
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流行病学特点
定义：心源性卒中是指心脏疾病导致的脑部供血障碍，引起脑组织缺血、缺氧而发生的 卒中。
病因：主要包括心脏瓣膜疾病、心房颤动、心肌梗死等心脏疾病。
发病率：心源性卒中在所有卒中患者中所占比例较高，约为20%~30%。
危险因素：主要包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂等。
心源性卒中
亦有作者经颈二维B超探查56例缺血性脑卒中患者AAA的阳性率 为58.9％，可以清楚地显示AAA斑块的形态学特征。
三、心源性栓子的来源
高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴Af Af 病窦综合征 4w内MI 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房黏液瘤 感染性心内膜炎
很可能
2.
1.
可能
2.
二、A-A栓塞的排除
检查方法: 二维超声 TCD TEE CTA MRA DSA
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥 样硬化
心源性卒中
经食道超声(TEE)和经颈二维B超检测AAA
有作者利用经食道超声(TEE)检查了89例急性脑梗死患者，同时
对所有的患者进行了颈动脉超声、TCD、头部CT检查,部分患者
瓣膜疾病引起的Af患者，其脑卒中的危险增加17倍。
根据发作的时间模式不同，Af通常被分为：
阵发性 Af：7天之内房颤发作自行中止 持续性 Af：需要药物或电复律来恢复正常心律 永久性Af：通过治疗或电复律都不能终止心律失常，房颤 持续发作.
临床操作建议
全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行 Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于 发现阵发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增 加阵发性房颤的检出率
中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴AF 心房间隔缺损 PFO 心房扑动 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退4w之后，6m内MI
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混合型
心源性卒中及相关概念
心源性卒中( )：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、 或经过心脏的栓子
心源性栓子（ ）导致的心源性脑栓塞（, , ）。 流域性梗死； 分水岭梗死：微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主
, , , . : () . , –
（一）心源性卒中的病因
可能的病因
可能性较小的病因
合并房间隔瘤 伴的(非卒中前)
单纯 单纯房间隔瘤
自发性回声增强
瓣膜病
左室心尖运动障碍合并射血分数下降 二尖瓣环状钙化
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多 主动脉瓣钙化 发脑梗死（双侧前循环或前后循环同 左室非心尖运动障碍
种的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（≥；年龄≥岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) ② 时间多发（不同时间的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, ; ) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大病灶豆纹动脉区梗
血系统疾病、肿瘤性栓塞等
• 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不 能排除，则考虑为可能的心源性
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图
超声心动—不一定还有附壁血栓
主干闭塞 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2020/10/2
14
2020/10/2
死 高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）
() ,
（二）心源性卒中的诊断
• 中国指南：诊断标准 • 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存
的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 • 有心源性卒中证据 • 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 • 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝
, , (): . . 缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专
中国大陆卒中合并报道远较国外报道低
数据
() , –
缺血性卒中发作后新发检测荟萃分析
.
选择组：
纳入项研究 方法：至少 监护 新发：
国内外最新指南／共识一致强调 缺血性卒中／合并的检出
长期持续性房颤 （）
首次确诊（首次发作 或首次发现）
持续时间＞年，患者 有转复愿望
可反复也可不 反复发作
长期持续发作
勿需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重。
拟采用抗心律失常药物，电复律、 导管消融或外科手术转复为窦律。
中国：房颤患者患病率随年龄增长而增加
研究()
（二）缺血性卒中／合并的诊断
依赖于发现的病因（高危因素）的证据
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
（一）心源性卒中的病因
肯定的病因
持续性或阵发性房颤房扑 （无论是否有左房血栓或自 发性回声增强)
二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病态窦房结综合症
扩张性心肌病； 射血分数<； 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的； 在脑梗前有的
时受累）
腹部或尸检发现系统性栓塞表现（如 肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓 塞
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（二）心源性卒中的诊断
详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持的证据。 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查： 心脏结构学：彩超，高分辨，多排 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 发泡试验：协助诊断 临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中的病因，包括各
心源性卒中的诊断及预防
缺血性卒中的病因学分型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病 其他病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• 早期及远期预后更差 • 急性期干预措施：基本一致 • 二级预防措施不同 • 探讨诊断和预防
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/
堵塞穿支
栓塞 栓子清除下降
年中国专家共识
年及新指南
中华内科杂志，().
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（二）缺血性卒中／合并的诊断 .缺血性卒中／合的筛查方法
、病史询问及体格检查
缺血性卒中／患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确 定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律 检查，以帮助发现心律失常的证据。
动脉源性脑栓塞， ）作为心源性卒中的一部分，将其纳入大 动脉粥样硬化性脑梗死范畴
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
一.心源性卒中的诊断
诊断率还远远低于实际发病率 漏诊原因： 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查
容易被漏诊或误诊。 最为重要的漏诊：阵发性，占或更高。 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是
.我国缺血性卒中／合并的低诊断现状
国外报道缺血性卒中合并的比例约
研究时间 地点 研究人群
研究类型
总人数
日本 缺血性卒中与
基于医院的登记研究
加拿大 缺血性卒中
基于医院的登记研究
美国 卒中
基于医院的登记研究
德国
缺血性卒中 卒中
基于医院的登记研究
欧洲 新发卒中
基于医院的登记研究
合并（） >
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15
缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
②
心源性卒中
病因 抗凝：低分子肝素
二级预防用药 不首选抗血小板治疗
针对发病机制：抗凝治疗 华 法林 新型口服抗凝药
（一）概述：
房颤的分类
类型
阵发性房颤（ ）
临床特点
持续时间＜天（常 ＜），能自行终止。
发作特点
反复发作
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗。
持续性房颤（ ） 永久性房颤（ ）
持续时间＞天，非自 反复发作 限性。
持续时间＞年，不能 长期持续发作 终止或终止后又复发， 无转复愿望
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或选 择导管消融治疗。
一旦再决定进行节律转复治疗时， 则永久性房颤患者将被重新诊断 为“长期持续性房颤”。
首诊房颤（ ）