心源性卒中诊断及预防

长期持续性房颤 （）
首次确诊（首次发作 或首次发现）
持续时间＞年，患者 有转复愿望
可反复也可不 反复发作
长期持续发作
勿需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重。
拟采用抗心律失常药物，电复律、 导管消融或外科手术转复为窦律。
中国：房颤患者患病率随年龄增长而增加
研究()
（二）缺血性卒中／合并的诊断
依赖于发现的病因（高危因素）的证据
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
（一）心源性卒中的病因
肯定的病因
持续性或阵发性房颤房扑 （无论是否有左房血栓或自 发性回声增强)
二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病态窦房结综合症
扩张性心肌病； 射血分数<； 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的； 在脑梗前有的
动脉源性脑栓塞， ）作为心源性卒中的一部分，将其纳入大 动脉粥样硬化性脑梗死范畴
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
一.心源性卒中的诊断
诊断率还远远低于实际发病率 漏诊原因： 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查
容易被漏诊或误诊。 最为重要的漏诊：阵发性，占或更高。 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是
年中国专家共识
年及新指南
中华内科杂志，().
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（二）缺血性卒中／合并的诊断 .缺血性卒中／合的筛查方法
、病史询问及体格检查
缺血性卒中／患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确 定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律 检查，以帮助发现心律失常的证据。
持续性房颤（ ） 永久性房颤（ ）
持续时间＞天，非自 反复发作 限性。
持续时间＞年，不能 长期持续发作 终止或终止后又复发， 无转复愿望
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或选 择导管消融治疗。
一旦再决定进行节律转复治疗时， 则永久性房颤患者将被重新诊断 为“长期持续性房颤”。
首诊房颤（ ）
时受累）
腹部或尸检发现系统性栓塞表现（如 肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓 塞
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（二）心源性卒中的诊断
详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持的证据。 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查： 心脏结构学：彩超，高分辨，多排 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 发泡试验：协助诊断 临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中的病因，包括各
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（一）心源性卒中的病因
可能的病因
可能性较小的病因
合并房间隔瘤 伴的(非卒中前)
单纯 单纯房间隔瘤
自发性回声增强
瓣膜病ห้องสมุดไป่ตู้
左室心尖运动障碍合并射血分数下降 二尖瓣环状钙化
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多 主动脉瓣钙化 发脑梗死（双侧前循环或前后循环同 左室非心尖运动障碍
死 高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）
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（二）心源性卒中的诊断
• 中国指南：诊断标准 • 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存
的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 • 有心源性卒中证据 • 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 • 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝
心源性卒中的诊断及预防
缺血性卒中的病因学分型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病 其他病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• 早期及远期预后更差 • 急性期干预措施：基本一致 • 二级预防措施不同 • 探讨诊断和预防
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/
堵塞穿支
栓塞 栓子清除下降
血系统疾病、肿瘤性栓塞等
• 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不 能排除，则考虑为可能的心源性
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图
超声心动—不一定还有附壁血栓
主干闭塞 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2020/10/2
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2020/10/2
混合型
心源性卒中及相关概念
心源性卒中( )：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、 或经过心脏的栓子
心源性栓子（ ）导致的心源性脑栓塞（, , ）。 流域性梗死； 分水岭梗死：微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主
.我国缺血性卒中／合并的低诊断现状
国外报道缺血性卒中合并的比例约
研究时间 地点 研究人群
研究类型
总人数
日本 缺血性卒中与
基于医院的登记研究
加拿大 缺血性卒中
基于医院的登记研究
美国 卒中
基于医院的登记研究
德国
缺血性卒中 卒中
基于医院的登记研究
欧洲 新发卒中
基于医院的登记研究
合并（） >
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, , (): . . 缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志， ().
（二）缺血性卒中／合并的诊断
中国大陆卒中合并报道远较国外报道低
数据
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缺血性卒中发作后新发检测荟萃分析
.
选择组：
纳入项研究 方法：至少 监护 新发：
国内外最新指南／共识一致强调 缺血性卒中／合并的检出
种的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志()
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（≥；年龄≥岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) ② 时间多发（不同时间的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, ; ) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大病灶豆纹动脉区梗
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缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
②
心源性卒中
病因 抗凝：低分子肝素
二级预防用药 不首选抗血小板治疗
针对发病机制：抗凝治疗 华 法林 新型口服抗凝药
（一）概述：
房颤的分类
类型
阵发性房颤（ ）
临床特点
持续时间＜天（常 ＜），能自行终止。
发作特点
反复发作
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗。