个人卫生调查问卷
手卫生依从性与知晓率调查表
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
错×
签名
是
否
1
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检测要求:每个病房每月至少观察30人次，其中包括医生、护士、实习医生护士、医技及保洁人员注:1=医生2=护士3=实习医生4=实习护士5=医技人员6=保洁人员
编号
职业
“手卫生五个时刻”（执行√，未执行×）
不合格原因
手卫生措施
手卫生知识提问
观察者
接触患者前
进行无菌操作前
体液暴露后
接触患者后
接触患者周围环境后
摘手套后
是否合格
未执
行
时间
不够
部位
不到
洗手
手消
洗手手消
提问内容（任选一个）
对√
错×
签名
是
否
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1.本月手卫生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%；执行正确：人，正确率：%；其中医生观察人数：人，执行正确：人，正确率：%；护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习医生观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；实习护士观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%；医技及保洁观察人数：人，执行人数:人，依从率：%;执行正确：人，正确率：%。注：依从率=执行人数/观察人数，正确率=执行正确人数/执行人数。
个人卫生问题调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和评估公众的个人卫生习惯，我们特制定此问卷。
本问卷旨在收集有关个人卫生行为的信息，以期为公共卫生教育和政策制定提供参考。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
本问卷所收集的信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）医生/护士（5）公务员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他二、个人卫生习惯5. 您每天洗澡的频率是？（1）每天（2）每周2-3次（3）每周1次（4）每月1次（5）很少或从不6. 您通常使用以下哪种方式清洁口腔？（1）刷牙（2）漱口水（3）牙线（4）其他（请说明）7. 您通常使用以下哪种方式处理手部卫生？（1）洗手（2）使用免洗手消毒液8. 您在公共场所如厕所、餐厅等地方，是否会使用纸巾或手纸清洁手部？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不9. 您是否使用肥皂或洗手液洗手？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不10. 您在吃饭前是否会洗手？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不11. 您是否在生病时，采取以下措施？（1）勤洗手（2）佩戴口罩（3）避免与他人接触12. 您是否了解以下个人卫生知识？（1）病从口入（2）饭前便后要洗手（3）使用公筷公勺（4）保持环境卫生（5）其他（请说明）13. 您是否认为个人卫生对身体健康有影响？（1）非常认同（2）认同（3）中立（4）不认同（5）非常不认同14. 您认为以下哪些因素会影响个人卫生习惯？（1）家庭环境（2）社会环境（3）个人意识（4）经济条件（5）其他（请说明）三、个人卫生意识与需求15. 您是否愿意参加个人卫生知识的普及活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）中立（4）不愿意（5）非常不愿意16. 您是否认为以下措施有助于提高个人卫生意识？（1）开展公共卫生宣传活动（2）加强学校、家庭卫生教育（3）提高公共场所卫生设施建设（4）制定相关法律法规（5）其他（请说明）17. 您对以下个人卫生用品的需求程度如何？（1）洗手液（2）肥皂（3）纸巾（4）牙线（5）其他（请说明）请您在填写问卷时，务必。
关于大学生个人卫生情况调查问卷
关于大学生个人卫生情况调查问卷
1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您所在年级是【单选题】
○ 大一
○ 大二
○ 大三
○ 大四
3、每天起床叠被子吗【单选题】
○ 叠
○ 不叠
4、你每天刷几次呀【单选题】
○ 一次
○ 早晚各一次
○ 早中晚各一次
○ 三次以上
5、周围没有垃圾桶，会怎么处理守中垃圾【单选题】
○ 找个没人的地方丢
○ 随处一丢
○ 一直拿在手里看见垃圾桶就丢
○ 其他
6、上完厕所洗手吗【单选题】
○ 洗
○ 偶尔不洗
○ 完全不洗
7、夏天时候你多久洗一次澡【单选题】
○ 一天一次
○ 2到3天一次
○ 实在受不了才去洗
○ 其他
8、你会主动打扫卫生【单选题】
○ 主动
○ 不主动
9、平时在宿舍打扫过哪些卫生（多选）【多选题】
□ 洗厕所
□ 拖地
□ 扫地
□ 清理书桌
□ 清理洗漱池
□ 倒垃圾
□ 没做过卫生
10、你觉得是否应该呼吁大学生培养好的卫生习惯【单选题】
○ 非常应该
○ 一般就好
○ 不应该。
小学生良好卫生习惯调查问卷
小学生良好卫生习惯调查问卷A 是B 不是姓名_____________班级________请学生认真读题，把你认为的答案序号填在括号里 10.你平时有啃笔头和手指的习惯吗（ A 有B 没有11.你吃蔬菜水果之前有洗蔬菜水果的习惯吗 （）1.饭前便后是否积极洗手（ A 是B 不是2.你是否坚持早晚都刷牙 （A 是B 不是3.你看电视时坐在离电视多远的距离A 一米B 两米））） A 有12.你平时吃饭挑食吗A 挑B 没有（）（）） B 不挑C 三米或更远（13.耳朵痒时你会直接用手挠吗 （A 会B 不会14.你会坚持每天做眼保健操吗（A 会B 不会15.你有经常剪指甲的习惯吗）4.你会不会随地吐痰 A 会B 不会）5.看电视或者看书 1 小时后你会不会休息至少十五分钟（ A 会B 不会6.你每天的睡眠时间是否够八小时（ A 是B 不是7.眼睛进东西时你是否直接用手揉（A 是B 不是8.你知道什么是“绿色食品”“白色垃圾”吗 （）（ ））A 有 16.你喜欢吃糖吗A 喜欢B 没有（ ））B 不喜欢 17.你每天刷牙大致需要多少时间（A 约半分钟B 1~2 分钟C 3~5 分钟18.你平时多久换一次牙刷A 约半年B 约一年C 两~三个月D 刷毛严重倾斜了再换））D5 分钟以上A 知道B 不知道（（）9.你平时是否经常喝生水）19.你每天刷牙采用什么方式（ ） 29.你家人会定时带你去医院做体检吗（A 会B 不会）A 横刷法 20.你是否定期洗澡A 是B 竖刷法(C 随意刷)B 不是30.你是否有意治疗过你的龋齿A 有B 没有31.你平时生病时家人是否及时送你们去医院 （（）21.你的一日三餐是否按时吃(A 是B 不是22.你及你的家人是否注意过食品的营养搭配（A 是B 不是23.你是否有属于自己的毛巾和口杯A 有B 没有24.你知道食品袋上的安全标志是“S”吗 ( A 知道B 不知道25.你买食物时是否会注意包装袋上的保质日期（ A 会B 不会26.你是否经常买路边摊点上或小卖部里的零食 (A 是B 不是27.遇到急救病人时报警电话是多少 （ )））A 是B 不是32.你家里有常备药箱吗A 有（ ）（）B 没有 ） 33.你定期换洗内衣吗（A 有)B 没有34．你平时会注意饮水卫生吗，能做到不喝生水，不贪吃冷饮吗①能②不能③在老师或班干部的督促下能35．你会识别食品的保质期吗①会②不会36．你能做到不买、不吃过期食品和“三无”食品吗 （①能②不能③有时能有时不能）（）)）） A 11028.你有吃过糖丸或注射过卡介苗吗A 有过B 没有过B 120C119 （37．看到随地吐痰（口香糖）的人你会怎么做。
个人卫生意识调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众的个人卫生意识现状，提高公共卫生水平，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）个体户（）自由职业者（）其他二、个人卫生习惯5. 您每天刷牙的次数是：（）1次（）2次（）3次及以上6. 您每天洗脸的次数是：（）1次（）2次（）3次及以上7. 您是否使用洗手液或肥皂洗手？（）是（）否8. 您在洗手时，通常使用以下哪种方式？（）流动水洗手（）使用洗手液（）使用肥皂（）其他9. 您在公共场所（如商场、医院、学校等）咳嗽或打喷嚏时，会怎么做？（）用纸巾或手肘遮住口鼻（）直接用手遮住（）不采取任何措施10. 您是否定期更换床上用品？（）是（）否11. 您是否定期清洗毛巾、衣物等个人用品？（）是（）否12. 您在饮食方面有哪些卫生习惯？（）生食蔬菜水果前洗净（）烹饪食物时注意火候（）使用公筷、公勺（）其他三、公共卫生意识13. 您是否了解以下疾病预防知识？（）感冒（）流感（）手足口病（）艾滋病（）其他14. 您是否了解以下健康生活方式？（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理平衡（）其他15. 您在日常生活中是否关注公共卫生问题？（）非常关注（）关注（）一般（）不关注16. 您认为个人卫生对预防疾病有多重要？（）非常重要（）重要（）一般（）不重要四、其他17. 您认为以下哪些因素会影响个人卫生意识？（）家庭环境（）社会氛围（）经济条件（）个人认知（）其他18. 您对提高个人卫生意识有哪些建议？（）加强公共卫生宣传（）开展健康教育活动（）提供更多卫生设施（）提高公众认知（）其他再次感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷结束。
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
大学生宿舍卫生调查问卷
大学生宿舍卫生、秩序和环境问题情况调查问卷亲爱的同学：您好,感谢您抽出宝贵的时间来填写我们的调查问卷。
学生宿舍是学生生活、学习的重要场所，宿舍卫生环境的好坏，会直接影响到我们的日常生活。
所以我们想对您进行一个关于“大学生宿舍卫生、秩序和环境问题情况”的调查，谢谢您的支持！被访人基本情况：1.您的性别A男B女2.您的年级是A大一B大二C大三D大四3.您所专业属于A工科B理科C文科D艺体答题方法:请在您要选择的答案上面画√，如未特别标注多选的题目，请只选择一个选项。
1.你的宿舍人数是多少?A 6人以下(不包括6人)B 6人以上(包括6人)2.宿舍平均多少天打扫一次?A 每天都打扫B 2—3天打扫一次C 4天以上3.每天都有轮班倒垃圾吗?A 有B 没有4.宿舍内部是否会进行垃圾分类?A 会B 不会C 没有注意过这种事5.你对学校目前宿舍生活情况满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意6．对于本宿舍的整体卫生你是否满意？A 满意B 不满意C 一般满意7.宿舍里一般什么地方存在卫生问题?Ａ卫生间以及洗漱池Ｂ宿舍整体卫生Ｃ个人卫生 8.请问您的宿舍是否存在如下情况(多选)A天花板漏水 B浴室花洒损坏 C大门扶手损坏 D日光灯损坏 E饮水机损坏 F墙壁有发霉或者裂缝 G其他9.你是否会注重个人的卫生问题?A 非常注重B 不太在意C 一般注重10．宿舍卫生问题与个人卫生问题你更注重哪个？Ａ宿舍卫生Ｂ个人卫生Ｃ两者都有11.您认为宿舍周围的自然环境如何？A很满意B比较满意 C不满意12．您认为宿舍的周边环境哪些方面仍需要改（多选）A噪音问题 B气味问题 C周边卫生问题 D其他13.对于平常邮购时所带回来的纸箱等可回收的物品你是如何处理的?A 收集起来,等到一定的数量时卖给回收站B 直接扔到宿舍的垃圾桶内Ｃ置之不理14.对于宿舍会出现的一些卫生问题你有什么建议吗?15.如果可以再次调整宿舍,你希望住在多少人的宿舍里会更有利于宿舍的整体卫生?感谢您对本次调查问卷的支持，这对我们的调查有了很大的帮助，下面是一个里克特量表，请您继续完成，在选项下面打√即可。
社区居民健康调查个人问卷
根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定，“属于私人，家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。
社区居民健康调查个人问卷体检号：编号：调查对象姓名：联系电话：请确认您已经打开平板的录音机：1…是2…否复旦大学公共卫生学院上海松江区疾病预防控制中心二○一六年三月填写总体要求1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上。
2. 问卷的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得随意涂改（若有涂改，需有调查员的签名），阿拉伯数字必须按正楷体书写。
3. 选择题的答案直接圈选在相应选项的编号上。
4. 数字按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的“0”不能省略。
如体重59kg，正确填法为59.00kg。
5. 除有特殊说明外，逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字。
6. 所有时间格式为24小时制。
7. 问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，并在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。
8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查。
不应询问的不要填写任何记号，应该询问的不要漏填。
第一部分人口学信息A1. 性别：1…男 2…女A2. 民族：1…汉 88…其他(________族)A3. 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□A4. 您的出生年月：年___月___日A7. 您的出生体重（如不清楚，请填99）：_____斤A8. 您是否是足月产？1…是2…否99…不清楚A9. 您是否母乳喂养? 1…是 2…否99…不清楚如果是母乳喂养，您接受母乳喂养的时间持续个月A10. 您本人的文化程度是：1…没上过学2…小学3…初中4…高中5…中专（技校）6…高职7…大专8…本科及以上A11. 您目前的婚姻状况：1…在婚 2…离婚 3…丧偶 4…未婚88…其他A12.1. 您是否已退休？1…是 2…否A12.2. 您的职业类型（已退休人员请按退休前的职业类型进行选择）：1…机关、企事业单位管理人员2…专业技术人员3 …一般办事人员4…商业/服务业人员5…农林牧渔水利业生产人员6…生产运输设备操作人员7…军人 8…学生9…失业10…其他（请注明）A13. 您参加的医务保险类型为（可多选）：1…城镇职工基本医疗保险 2…城镇居民基本医疗保险3 …新型农村合作医疗4…城镇居民合作医疗保险 5…商业医疗保险: 6…其它医疗保险：第二部分既往疾病史及家族史您的子女和兄弟姐妹分别有多少人？女儿：儿子：兄弟：姐妹：第三部分个人生活习惯C1.1……是→2……否 (跳至C16)C16. 过去一年中，家中是否有人当您在场时吸烟？1…是，____小时/天2…否C17. 过去一年中，工作时是否有人当您在场时吸烟?1…是，____小时/天 2…否D1. 1…是→2…否 (跳至E1)E1. 1…是→H1. 您每天主要喝什么水？1…井水2…自来水3…桶装水4…瓶装水5…其他________H2. 您主要进水方式：1…开水2…生水H3. 您每天的饮水量：a…<500ml b…500-ml c…1000-ml d…1500- mle…2000-ml f…3000-ml g…>4000mlH4. 您上述饮水方式持续时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H5. 您沐浴的主要方式是？H5a 冬春季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H5b 夏秋季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H6. 您通常沐浴的频率是：H6a冬春季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H6b 夏秋季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H7. 您每次沐浴持续的平均时间是：a…<10分钟b…10-20分钟c…21-30分钟d…31-60分钟e…>1小时H8. 您上述沐浴方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H9. 您是否去公共游泳池游泳？1…是 2…否（跳至H13）H10. 若是，您去公共游泳池游泳的频率是：H10a 冬春季次1…每天2…每周3…每月4…每年H10b 夏秋季次1…每天2…每周3…每月4…每年H11. 您每次游泳持续的平均时间是：a…<0.5小时b…0.5-1小时c…1.1-2小时d… 2.1-3小时e…>3小时H12. 您上述游泳方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H13. 过去12个月内是否发生过腹泻？1…是2…否（跳至H15）H14. 腹泻发病原因及次数（每次间的间隔不少于7天）（可多选）1…水型____次2…食物源型____次3…接触型____次4…其他____次5…不明原因____次请回忆在过去12个月内，您进食下列食物的频率和每次平均食用量。
学生个人卫生习惯监测表
学生个人卫生习惯监测表一、背景学生个人卫生习惯对于保持身体健康和预防疾病具有重要意义。
然而，学生在日常生活中的个人卫生习惯往往存在差异，有些学生注重个人卫生，有些学生则忽视了这一方面。
因此，为了帮助学生养成良好的卫生习惯，学校需要建立监测机制，及时了解学生的卫生习惯情况，进行干预和指导。
二、目的本监测表的目的在于帮助学校了解学生的个人卫生习惯，发现问题并采取相应措施进行干预，促进学生养成良好的卫生习惯，提高身体健康水平。
三、内容请学生如实填写以下内容，以便了解学生的个人卫生习惯情况：1. 每日洗澡情况：( )经常 ( )偶尔 ( )从不2. 每日刷牙情况：( )经常 ( )偶尔 ( )从不3. 每日洗手情况：( )经常 ( )偶尔 ( )从不4. 饮食习惯：( )良好 ( )一般 ( )不良5. 运动习惯：( )经常 ( )偶尔 ( )从不6. 睡眠情况：( )充足 ( )一般 ( )不足四、填写说明1. 请学生如实填写每项内容，不得隐瞒或夸大情况。
2. 填写完整后，请及时交给班主任或卫生老师。
五、监测结果学校将对填写的监测表逐一进行审核和统计，根据学生的卫生习惯情况进行分类和分析。
针对有问题的学生将进行个别辅导和指导，帮助他们改正不良习惯，养成良好的个人卫生习惯。
六、意义学生个人卫生习惯监测表的建立对于学校管理和学生健康具有重要的意义。
通过监测和干预，可以促使学生重视个人卫生，增强自我保健意识，提高自我保健能力，从而提高整体学生的身体健康水平。
七、结语希望通过学生个人卫生习惯监测表的建立和实施，每位学生都能养成良好的个人卫生习惯，注重身体健康，健康成长。
只有在健康的基础上，学生才能充分发挥自己的潜力，取得更好的学习和发展。
让我们共同努力，为学生的健康保驾护航！。
手卫生知识问卷调查
手卫生知识问卷调查
尊敬的患者您好，首先感谢您百忙之中抽出时间做此份问卷调研，我们将会保护您的隐私，并在问卷完成后赠送一份小礼品。
手卫生不仅能够有效预防和控制疾病传播，同时也有利用保护家人的健康。
请在日常生活中正确使用七步洗手法，提升自身抵抗力。
性别年龄职业
1.可通过直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播，与医院感染密切相关的是（）。
A 病毒
B 支原体
C 暂居菌
D 常驻菌
2.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是（）。
A 环境消毒
B 合理使用抗生素
C 洗手
D 隔离传染病人
3.世界卫生组织提出的国际洗手日为哪一天？（）
A 10月5日
B 10月10日
C 10月15日
D 10月25日
4.严格实施正确的洗手规则，可减少百分之多少的医院感染？（）
A 10%以下
B 10-15%
C 15-20%
D 20-30%
5.用洗手液正确洗手可以减少手部（）的细菌。
A 10%
B 40%
C 60%
D 90%
6.手部没有肉眼可见污染时，可采用下列哪种方式洗手？（）
A 使用速干手消毒剂消毒双手
B 流动水洗手
C 外科手消毒
7.最佳干燥双手方法是（）
A 烘干机
B 毛巾
C 布巾
D 干手纸巾
8.外科手消毒必须在何种洗手方式的基础上进行方式？（）
A 使用速干手消毒剂消毒双手
B 流动水洗手
C 先流动水洗手后再用
D 外科洗手
感谢您的参与，祝您和家人身体健康，一切顺利。
WHO手卫生依从性调查表全集文档
WHO手卫生依从性调查表全集
文档
(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）
WHO手卫生依从性观察表
科室/病房: 日期: 年月日观察者编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者:
手卫生依从性调查表检查科室：检查时间：得分：
检查人签名：被检查科室负责人签名：
医务人员手卫生依从性检查表年月日
注：1、每月抽查5-10医务人员手卫生依从性并记录。
2、在观察时间内，每次出现手卫生指证时均应对医务人员执行情况进行记录
3、“√”表示使用消毒剂擦手；“○”表示洗手；“×”表示未执行手卫生。
4、依从性（%）=已执行手卫生次数/应执行手卫生次数。
手卫生依从性调查表
4. 速干手消毒剂是否方便取用（是 / 否）
影响手卫生依从性因素
1. 工作太忙没时间（是 / 否），若选择是请简要说明情况
2. 认为戴手套可替代手卫生（是 / 否）
3. 未养成良好习惯（是 / 否）
4. 不清楚手卫生时机（是 / 否）
5. 其他因素，请注明
手卫生依从性调查表
调查项目
具体内容
基本信息
1. 科室
2. 被调查者姓名
3. 职位（医生 / 护士 / 医技人员 / 后勤人员等）
手卫生时机判断
1. 接触患者前是否进行手卫生（是 / 否）
2. 进行无菌操作前是否进行手卫生（是 / 否）
3. 接触患者体液后是否进行手卫生是 / 否）
4. 接触患者后是否进行手卫生（是 / 否）
对手卫生重要性认识
1. 认为手卫生对预防医院感染非常重要（是 / 否）
2. 能否主动提醒同事进行手卫生（是 / 否）
总体评价
1. 对手卫生依从性自我评价（高 / 中 / 低）
2. 对科室手卫生管理的建议
5. 接触患者周围环境后是否进行手卫生（是 / 否）
手卫生方法
1. 洗手方法是否正确（是 / 否），若不正确请注明问题所在
2. 使用速干手消毒剂方法是否正确（是 / 否），若不正确请注明问题所在
手卫生设施评价
1. 洗手池数量是否满足需求（是 / 否），若否请说明理由
2. 洗手液是否充足（是 / 否）
保洁手卫生调查问卷模板
尊敬的保洁工作人员：您好！为了了解保洁人员在日常工作中对手卫生的认识和实践情况，提升保洁服务质量，保障广大用户的健康安全，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您的工作年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5-10年（5）10年以上4. 您所在的保洁公司名称：（可选）二、手卫生认知1. 您是否了解手卫生的重要性？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解2. 您是否知道正确的手卫生方法？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般清楚（4）不太清楚（5）完全不清楚3. 您是否了解以下手卫生相关疾病？（1）手足口病（2）肠道传染病（3）呼吸道传染病（4）皮肤病（5）其他4. 您是否知道如何预防手部疾病？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般清楚（4）不太清楚（5）完全不清楚三、手卫生实践1. 在日常工作中，您是否经常进行手卫生？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不2. 当您接触污染物品或公共设施后，是否会立即进行手卫生？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不3. 在以下情况下，您会使用哪种手卫生方式？（1）接触污染物品：肥皂（皂液）和流动水洗手（2）接触公共设施：速干手消毒剂（3）其他：请说明4. 您是否在下班后或回家前进行手卫生？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不5. 您是否在工作中使用个人专用手部消毒用品？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不四、手卫生培训与建议1. 您是否接受过手卫生相关培训？（1）是（2）否2. 您认为手卫生培训的内容是否全面？（1）非常全面（2）比较全面（3）一般（4）不太全面（5）完全不全面3. 您对以下手卫生培训内容的需求程度：（1）正确的手卫生方法（2）手部疾病预防（3）手卫生相关法规（4）其他4. 您对以下手卫生用品的需求程度：（1）肥皂（皂液）（2）速干手消毒剂（3）个人专用手部消毒用品（4）其他5. 您对提升保洁手卫生水平有哪些建议？感谢您参与本次调查！祝您工作顺利，身体健康！。
基层卫生调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）性别：（）2. 年龄：（）职业：（）3. 您所在地区：（）4. 您所在居住类型：（）A. 乡村B. 城镇C. 未知二、健康状况1. 您是否有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管病E. 慢性阻塞性肺疾病F. 其他：（）2. 您是否有以下传染病？（可多选）A. 肺结核B. 痢疾C. 乙肝D. 疟疾E. 其他：（）3. 您在过去一年内是否接受过以下医疗服务？（可多选）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 门诊服务D. 住院服务E. 其他：（）三、基层卫生服务满意度1. 您对以下基层卫生服务项目的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 门诊服务D. 住院服务E. 卫生宣传F. 其他：（）2. 您认为以下基层卫生服务项目存在的问题有哪些？（可多选）A. 服务质量不高B. 服务态度差C. 服务设施不完善D. 服务价格不合理E. 服务内容不全面F. 其他：（）四、基层卫生服务需求1. 您认为以下哪些基层卫生服务项目最需要改进？（可多选）A. 家庭医生签约服务B. 基本公共卫生服务C. 门诊服务D. 住院服务E. 卫生宣传F. 其他：（）2. 您对以下基层卫生服务项目有哪些具体需求？（可多选）A. 提高服务质量B. 改善服务态度C. 完善服务设施D. 降低服务价格E. 扩展服务内容F. 其他：（）五、其他建议1. 您对基层卫生服务有哪些其他意见和建议？（）感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们改进基层卫生服务，提高居民健康水平。
祝您身体健康！注：本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
卫健巡查调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国卫生健康巡查工作的实际情况，提高巡查效率和质量，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提升服务水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）政府机关工作人员（2）企业员工（3）事业单位工作人员（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）其他二、卫生健康巡查工作满意度5. 您对卫生健康巡查工作的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您认为卫生健康巡查工作在以下几个方面做得如何？（1）巡查频次（2）巡查范围（3）巡查内容（4）巡查方式（5）巡查结果反馈请在以下选项中选择最符合您观点的答案：（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）非常差7. 您认为卫生健康巡查工作存在哪些问题？（1）巡查频次不足（2）巡查范围不全面（3）巡查内容不深入（4）巡查方式单一（5）巡查结果反馈不及时（6）其他（请说明）三、卫生健康巡查工作建议8. 您认为如何提高卫生健康巡查工作的效率和质量？（1）增加巡查人员（2）优化巡查流程（3）提高巡查人员的专业素质（4）加强部门协作（5）引入科技手段（6）其他（请说明）9. 您认为卫生健康巡查工作在哪些方面需要加强？（1）宣传力度（2）巡查标准（3）巡查队伍建设（4）巡查结果运用（5）其他（请说明）四、其他10. 您认为卫生健康巡查工作对提高我国卫生健康水平有何作用？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有作用11. 您对本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！——卫生健康巡查调查问卷小组（问卷编号：______）（填写日期：______）。
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个人卫生调查问卷
1.您所在的年龄段是?[单选题]
○18~25
○26~35
○36~45
○45以上
2.请问你的职业是?[单选题]
○老师
○白领
○学生
○boss
○企业经理人
○其他
3.你的性别是?[单选题]
○男
○女
○1
○2
○3
○3次以上
5.你的牙刷多久换一次?[单选题]
○1个月
○2个月
○3个月
○4个月以上
6.你是否在未清洁口腔的情况下进食?[单选题]
○经常
○偶尔
○从不
7.你是否在睡前清洁口腔?[单选题]
○经常
○偶尔
○从不
○1~2
○3~4
○4天以上
9.冬天时你会坚持每天洗澡吗?[单选题]
○会
○不会
10.夏天时，你上床之前会清洗脚部吗?[单选题]
○经常
○偶尔
○看情况
11.你多久洗一次毛巾呢?[单选题]
○每天
○偶尔
○从不
12.你的袜子穿几天换一次?[单选题]
○1
○2
○3
○4以上
13.夏天时，你的衣服是每天都要换的吗?[单选题]
○是的
○偶尔是
○不是
14.冬天时，你换洗衣服的衣服是自己洗还是送洗呢?[单选题]
○自己洗
○偶尔送洗
○送洗
15.你当天换的衣服是在当天洗吗?[单选题]
○经常是
○偶尔是
○不是
16.你家或者是宿舍打扫卫生是包括扫地和拖地吗?[单选题]
○两者都有
○仅仅扫地
17.你多久扫一次地和拖一次地呢?[单选题]
○每天
○2-3天
○一星期及以上
○从不
18.你家或者宿舍的垃圾如何处理?[单选题]
○每天扔
○垃圾篓满了才扔
19.有人对你说过你的房间有奇怪的味道吗?[单选题]
○有
○不确定
○没有。