重大疑难、特殊手术审批表

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特殊手术审批单

医院
特殊手术审批单
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名性别年龄婚姻出生地职业
病史摘要：
手术前诊断：
拟行手术：
该手术为下列第项手术，属于特殊手术。

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。

特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

2．各种原因导致毁容或残疾的。

3．涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。

4．非计划再次手术的。

5．高风险手术。

6．邀请外院医师参加手术的。

7．人体器官移植手术。

8．虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术。

9. 重大的新手术以及临床试验、研究性手术。

10．国家及省卫纪委有其他特殊技术准入要求的。

科室讨论意见
科主任审批意见签名：年月日医务处审核意见签名：年月日院领导审批意见签名：年月日。

紧急(特殊)手术审批表

紧急(特殊)手术审批表
申请人：（填写申请人姓名）
手术患者：（填写患者姓名）
手术时间：（填写手术预计开始时间）
手术项目：（填写手术项目名称）
手术原因：（填写手术的紧急或特殊原因）
手术风险：（填写手术可能存在的风险或并发症）
诊断结果：（填写患者的诊断结果）
术前准备：（填写手术前的准备工作，例如必要的检查、药物准备等）
术前讨论：（填写手术前医疗团队的讨论和决策结果）
术前同意：（填写患者或患者家属对手术的同意）
特殊风险告知：（填写特殊风险及对患者的解释和告知）
手术执行：（填写手术过程中需要注意的事项）
术后处理：（填写手术后的处理措施，例如相关药物的使用、康复护理等）
附件：（如果有附件相关的文档或资料，可以在此处列出）
审批人：（填写审批人姓名）
审批日期：（填写审批日期）
审批意见：（填写审批人的意见和决定）
备注：（填写其他需要说明的事项）
以上为紧急(特殊)手术审批表，请按照实际情况填写并提交审批。

重大(特殊)手术审批单

乳山市中医院
重大（特殊）手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻பைடு நூலகம்方式：
特殊手术类型（在□中打√）
1.我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2.预知预后不良或危险性很大的手术
3.被手术者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；
患者知情
同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署
签字：日期：年月日
医务科审批
签字：日期：年月日
院领导审批
签字：日期：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单
4.被手术者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术
7.邀请国内外著名的专家来院参加的手术；
8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术；
术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）

重大疑难手术审批模版

就手术的技术难度和风险而言，我已经充分了解并接受了医生的解释和告知。我会积极配合医生的治疗，严格按照医嘱执行术后康复计划，以确保手术治疗的顺利进行和有效疗效的实现。同时，我也将做好心理准备，积极面对手术治疗和术后康复的各种可能情况。
最后，我再次向医疗保险部门提出严肃的申请，请求尽快批准我进行（手术名称）手术治疗。我深信医疗保险部门会本着保障患者生命健康的宗旨，审慎权衡我的申请，根据医生的专业意见和实际情况做出明智的决定。我期待着医疗保险部门的支持和帮助，让我能够尽快进行手术治疗，重获健康和幸福。
据医生诊断，我的病情已经到了需要立即进行手术治疗的严重阶段，如果不能及时进行手术治疗，将会对我的生命安全造成严重威胁。经过多次医学检查和鉴定，专家一致认为进行（手术名称）手术是目前最有效、最合适的治疗方式。因此，我急切希望能够获得医疗保险部的批准，以便顺利进行手术治疗。
关于手术费用方面，我已经咨询了医院的收费标准，经过全面核算，我已经做好了充分的经济准备，可以支付手术治疗所需的费用。同时，我也已经购买了相关的手术保险，保障了手术治疗后的康复和后续的医疗费用，医疗保险部门无须为此承担额外的经济压力。
重大疑难手术审批模版
尊敬的医疗保险审批部门负责人：
我是（患者姓名），现年（年龄），身份证号码为（身份证号码），住址为（详细住址）。我于（疾病确诊时间）被诊断患有（疾病名称），经过多次治疗效果不佳，医生建议我进行（手术名称）手术治疗，但这是一项高风险且技术要求极高的手术，我特向您申请批准进行该项手术治疗。
在此，我对医疗保险部门的工作人员表示诚挚感谢，期待着您的答复。
此致，
（患者姓名签名）
日期：（年月日）

医院手术审批表(四级手术及特殊手术)

10. 国家及和省级卫健委有其他特殊技术准入要求的。
术前检查是否完成
放射科（胸片，CT，MRT 等）检验科（血常规，肝功能，肾功能、电解质，凝血机制，传染
病病原体检测等）功能科（心电图，B 超，心超等）
术前准备是否完成
备血预防性使用抗菌素（按手术级别要求）其他
住院谈话手术知情同意书是否规范完成
2. 各种原因导致毁容或致残
3. 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。
4. 非计划再手术者。
5. 高风险手术（基础疾病较多病情较严重特殊体质致残手术
特殊手术类型
紧急手术无人签署知情同意书）
6. 邀请外医院医师参加手术者
7. 本医院属首次开展的手术。
9. 重大的新手术以及临床试验，研究性手术。
术前讨论术前小结是否规范完成
主管（申请）医师签字
科主任审批意见医务科审批意见院领导审批意见
年月日年月日年月日年月日
XX 市第 X 人民医院手术审批表（四级及特殊手术）
科室：姓名：
性别：年龄：住院号：
主要诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
拟行手术日期：年月日
手术医师
主刀医师（职称）：
第一助手：第二助手：
1. 患者系外宾华侨港澳台同胞系特殊保健对象
如高层干部著名作家学者知名人士民主党派负责人

重大手术申请审批表

只供学习与交流
签名：签名：签名：
年
月日
年
月日
年
月日
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流
院外专家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流只供学习与交流
只供学习与交流
患者签字：与患者关系：
年月日
签名：年月日Fra bibliotek签名：年月日
签名：
年月日
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流
科室床号初步诊断拟行麻醉方法病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男女年龄申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见医务科长意见业务院长意见备注：
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：（患者家属请写明有效证件号码）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：科主任：时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：时间：年月日时分
院长意见：
只供学习与交流
签名：时间：年月日时分
资料收集于网络，如有侵权
请联系网站删除只供学习与交流

重要手术审批表

x医院
重要手术审批表
科别床号病案号
姓名：性别：年龄：职业：入院时间年月日
术前诊断：
病历摘要：
术前讨论意见：
手术名称：麻醉方式：备血：是□否□
手术种类：手术者：麻醉者：
术中可能发生的意外和处理：
经治医师签名：年月日
患者及家属意见：
患者签名：家属签名：与患者关系：年月日
科室负责人意见：
签名: 年月日
医务科审批意见：
签名: 年月日
院领导审批意见：
签名: 年月日
注：重要手术是指重大手术、危险性较大手术、新开展手术、疑难手术、致残手术、重要器官切除、特殊人群手术。

医院特殊手术审批表

医院
特殊手术审批表
申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：手术日期：年月日时分手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：
特殊手术类型（在□中打√）1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干
部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

2. □各种原因导致毁容或致残；
3. □涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

术前讨论结
果：（包括针
对特殊情况
的处理、患者
对手术耐受
性的评估、术
中可能预见
情况及处理
预案）
患者知情
同意情况
术者及职称助手及职称
科主任签署
意见签字：日期：年月日医务科审批
意见签字：日期：年月日院领导审批
意见签字：日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行办法》的要求办理相关审批手续。

重大疑难特殊手术审批表

重大疑难、特殊手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.□预知预后不良或危险性很大的手术；3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

2.□各种原因导致毁容或致残；3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.□同一病人 24 小时内需再次手术者；5.高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。

6.□邀请外院医师来院参加手术者；7.□人体器官移植手术；8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。