卫生行政执法文书印刷模板
卫生行政执法文书范本实用2003版
卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告32、收缴非法物品（证件）决定书（内部文书）33、没收物品处置单（内部文书）34、行政处罚审批表（内部文书）35、调取证据通知书（内部文书）卫生行政执法文书编号：2008-36产品样品采样记录被采样人：吉利望族食品有限公司采样地址：吉利市解放路32号采样方法：随机采样时间2008 年 2 月25 日10 时30 分采样目的：检验菌落总数大肠菌群致病菌被采样人签名：李××卫生监督员签名陈××王××卫生行政机关名称并盖章2008年 2 月25 日2008年 2 月25日2008年2月25日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书编号：2008-55非产品样品采样记录被采样人：吉利望族酒店有限公司采样地点：吉利市解放路28号采样方法：自然沉降法采样时间2008 年 2 月22 日时分采样目的：空气中菌落总数测定采样设备或仪器：普通琼脂培养基平皿，1.2米高平面支架采集样品名称：空气微生物样品1,2,3,4采集样品份数：4份被采样物品或场所状况：吉利望族酒店有限公司共有标准客房129间,分布于酒店6至15层,随机采取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行检测。
执法文书模版
卫生行政执法文书编号：2003-1卫生监督意见书被监督人法定代表人／负责人地址联系电话监督意见：被监督人签收：×××卫生局年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
中华人民共和国卫生部制定案件受理记录案件来源：案发单位（人）:受理时间年月日时分案情摘要：处理意见：经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定立案报告当事人：案件来源：受理时间：发案时间：发案地点：案情摘要：经初步审查，当事人的行为违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：年月日负责人审批意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定现场检查笔录第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：被检查人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：询问机关：询问时间年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：被询问人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定证据先行登记保存决定书卫证存〔〕号：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以方式，从年月日至年月日，在进行登记保存。
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收：×××卫生局年月日年月日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定证据先行登记保存处理决定书卫证处〔〕号：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关年月日作出的号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：当事人签收：×××卫生局年月日年月日备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
2024年卫生行政处罚文书
卫生行政处罚文书一、案件信息•申请人：卫生行政机关•当事人：xxx公司•地点：xxx市•时间：xxxx年xx月xx日二、案件事实及证据1.事实在检查中，卫生行政机关发现xxx公司存在以下问题：1.在食品加工过程中，未按照食品安全标准进行加工；2.未按照规定进行工作人员健康检查，导致人员患有疾病仍在食品加工中操作；3.在食品包装时，未按照食品安全标准进行包装，导致包装过程中掉落异物。
以上事实已经得到证实。
2.证据卫生行政机关收集了以下证据：1.检查记录；2.现场照片、录像；3.工作人员健康检查记录；4.工作人员病历证明。
上述证据已经得到卫生行政机关确认。
三、行政处罚内容综上所述，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国卫生行政处罚法》规定，卫生行政机关作出以下行政处罚决定：1.对 xxx公司处以50000元以上100000元以下罚款；2.要求 xxx公司停产整顿，并完成整改，并提交整改报告。
在接到本决定书之日起三日内缴纳罚款，未按期缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
四、法律依据1.《中华人民共和国食品安全法》；2.《中华人民共和国卫生行政处罚法》。
五、行政救济方式及期限xxx公司如对本决定不服，可以在接到本决定书之日起六十日内向xxx市xx区人民政府或者xx市卫生行政部门申请行政复议，也可以在接到本决定书之日起六个月内向xx市xx区人民法院提起行政诉讼。
六、送达方式及期限本决定书送达方式为xxx公司指定地址，自送达之日起生效。
本决定书自送达之日起执行。
卫生行政机关地址：xxx市xx区xx路xx号联系电话：xxxxxxxxxx卫生行政机关xxxx年xx月xx日。
卫生行政处罚案卷执法文书样式
卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。
经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。
本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。
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卫生行政执法文书编号：2010001产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：卫生行政执法文书编号：2010001非产品样品采样记录中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：乌卫检告〔〕0001：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。
依据的规定，如对本检当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2010100卫生监督意见书备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法事项审批表当事人：案由：申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书卫生行政控制决定书文号：乌卫控〔〕0001中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书查封、扣押决定书解除卫生行政控制决定书文号：乌卫解控〔〕0001：本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
文号：乌卫查决〔〕0001当事人：地址：经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法文书
卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。
依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。
联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。
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.. 卫生行政执法文书编号：201 0001产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：201 0001非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名： 采样人签名 乌鲁木齐市卫生局年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书检验结果告知书文号：乌卫检告〔 〕0001：本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
河北省卫生计生行政执法文书样式
河北省卫生计生行政执法文书样式（2017版）一、执法文书目录1.责令改正通知书2.执法机构案件办理内部审批表3.执法文书电子送达确认书4.调取证据通知书5.证据（书证、物证）提取清单6.证据（照片）提取单7.抽样取证通知书8.抽样取证物品处理通知书9.无证行医案件证据先行登记保存决定书10.案件调查终结报告（说理式）11.重大行政处罚集体讨论记录12.行政处罚决定书（说理式）13.违法物品销毁记录14.责令停产停业通告15.回访记录16.行政处罚案卷封面17.卷内文件目录18.卷内备考表二、执法文书使用说明（一）责令改正通知书，是行政机关针对当事人的违法情况，依法责令立即或者在一定期限内停止并改正违法行为的文书。
责令限期改正的期限一般不超过10日,因特殊情况确需延长的，应当经执法机构负责人批准。
法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
凡是涉及责令改正事项和内容的，不再使用卫生监督意见书。
（二）执法机构案件办理内部审批表，是根据《河北省卫生计生行政处罚案件办理工作规范》规定，用于需要报请执法机构负责人审批事项使用的内部文书。
执法文书本身设定审批栏的除外。
（三）执法文书电子送达确认书，是行政机关拟采用电子方式送达《行政处罚决定书》之外的执法文书时，先由当事人确认的文书。
如果当事人自愿选择邮寄方式接收的，可以将具体邮寄地址填写在“其他事项”一栏。
（四）调取证据通知书，是行政机关在案件调查过程中，要求被调查人提供相关证据材料的书面通知。
采用计算机编辑打印本文书的，可以直接列出需要提供的证据名单。
采用预先定制文书的，根据具体案件需要，打“√”选择需要提供的证据名单。
（五）证据（书证、物证）提取清单，是案件调查阶段提取当事人与案件关联的书证、物证的文书。
包括证据名称、页数（数量）、原件（或复印件）以及当事人确认情况等。
（六）证据（照片）提取单，用于提取证据照片的黏贴、说明及其记录当事人的确认情况。
（七）抽样取证通知书，是根据案件办理需要针对数量较多的同一种类的涉案物品，选择性的从中抽取一小部分，并按原物质形态固定起来作为证据使用的文书。
卫生行政执法文书目录及样式
二、卫生行政执法文书目录及样式
1、产品样品采样记录
2、非产品样品采样记录
3、产品样品确认告知书
4、检验结果告知书
5、责令改正通知书*
6、卫生监督意见书
7、卫生行政执法事项审批表*
8、卫生行政控制决定书
9、解除卫生行政控制决定书
10、查封、扣押决定书
11、查封、扣押处理决定书
12、查封、扣押延期通知书
13、物品清单
14、公告
15、封条
16、案件受理记录
17、案件移送书
18、立案报告
19、现场笔录
20、询问笔录
21、调取证据通知书*
22、抽样取证通知书*
23、证据先行登记保存决定书
24、证据先行登记保存处理决定书
25、案件调查终结报告
26、合议笔录
27、行政处罚事先告知书
28、陈述和申辩笔录
29、陈述和申辩复核意见书
30、行政处罚听证通知书
31、听证笔录
32、听证意见书
33、重大案件集体讨论记录*
34、行政处罚决定书（样式一）*
35、行政处罚决定书（样式二）
36、当场行政处罚决定书
37、送达回执
38、违法物品销毁记录*
39、责令停产停业通告*
40、催告书
41、强制执行申请书
42、结案报告
43、续页
44、卫生行政执法建议书
45、案卷封面*
46、卷内文件目录*
注: “*”——是指河北省卫生厅制定的文书。
卫生行政许可执法文书与示范文本
第一部分卫生许可文书卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证(公共场所:本机关现已收到你(单位提交申请行政许可的下列材料:□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表;□2、法定代表人或负责人资格证明材料;□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图;□4、经营项目布局及卫生设施平面布局图(标注各功能区面积;□5、卫生设备和消毒、检验设备清单;□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书;□7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料;□8、卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等;□9、其他:工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明(房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格证明资料等。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
(章收件人(签名:年月日申请人(签名:年月日本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人苏州市卫生局制卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证(供水单位:本机关现已收到你(单位提交的申请行政许可的下列材料:□1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表;□2、法定代表人或负责人资格证明材料;□3、工商营业执照或工商核准的企业名称预先核准通知书复印件及有关证明文件;□4、厂区布局和周围环境平面图;□5、生产区(车间、场所布局平面图;□6、水处理工艺简述及流程简图;;□7、生产设备(设施及检验设备清单;□8、水质检验人员基本情况;□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明;□10、卫生管理卫生组织和管理制度(包括水源卫生防护制度,水质检验制度,从业人员健康体检和卫生知识培训制度,饮水生产设备、设施清洗消毒制度,饮水水质检测资料报送制度,饮用水污染事故报告制度,生产过程卫生制度,涉水产品索证制度,生产区卫生防护制度等;□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证(水源水质评价报告书、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告;□12、其他(涉及饮用水卫生安全的产品批件;供水设施清洗、消毒资料等。
卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政执法文书催告书文号：你（单位）尚未履行我机关于年月日对你（单位）作出的行政决定（《》文号/编号：），收到本催告书之日起10日内，将罚没款元、加处罚款元缴至并履行下列义务。
如不履行上述义务，本机关将依法申请法院强制执行。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定，可在收到本催告书之日起10日内到进行陈述和申辩。
当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书送达回执行政机关：（盖章）受送达人（单位）：送达文件名称：文号：文号：送达方式：送达地点：送达人签名：送达时间：年月日收件人签名：收件时间：年月日留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在。
见证人签名：邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，回证号码为。
备注（或挂号信回证粘贴处）：中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定行政处罚决定书文号被处罚人： 地址：本机关依法查明。
以上事实有 为证。
你(单位)违反了 的规定。
现依据 的规定，决定予以你(单位)的行政处罚。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生行政机关名称并盖章年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定行政处罚事先告知书文号：你(单位) 的行为，违反了 的规定，依据的规定，本机关拟对你(单位)作出 的行政处罚。
2013版最新卫生行政执法文书范本[1]
![2013版最新卫生行政执法文书范本[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/ddcacbe5a1c7aa00b52acbe5.png)
卫生行政执法文书卫生行政执法事项审批表当事人：案由：申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期□行政处罚听证告知□行政处罚□案件移送□申请法院强制执行□其他事项：(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。
申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。
)处理意见：承办人：年月日审核意见：审核人：年月日审批意见：卫生行政执法文书公告文号本机关于年月日时对进行检查，经查实。
上述活动违反了的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位。
特此公告。
卫生行政机关名称并盖章年月日卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：案发单位（人）:受理时间：年月日案情摘要：经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日编号：2012-001现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书案件调查终结报告当事人：案由：承办机构：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承办人：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书合议记录第页共页案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月日时分至时分合议地点：合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）合议人员签名：记录人员签名：年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书陈述和申辩笔录第页共页当事人：案由：陈述申辩人：承办机关：承办人：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩内容：中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书陈述申辩人签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日陈述和申辩复核意见书第页共页陈述申辩人：陈述和申辩的理由和证据：调查复核情况：复核人意见：复核人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书承办机构意见：承办机构负责人签名： 年 月 日 卫生行政机关意见：卫生行政机关负责人签名： 年 月 日听证意见书本机关对案，拟作出的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于年月日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
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卫生行政执法文书编号：201 0001产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：201 0001非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：乌卫检告〔〕0001：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。
依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。
联系人：联系电话：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：201 0100卫生监督意见书当事人：地址：联系电话：监督意见：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书卫生行政执法事项审批表当事人：案由：申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期□行政处罚听证告知□行政处罚□案件移送□申请法院强制执行□其他事项：(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。
申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。
)处理意见：承办人：年月日审核意见：审核人：年月日审批意见：卫生行政机关负责人：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书卫生行政控制决定书文号：乌卫控〔〕0001：鉴于原因，根据的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：控制物品或场所名称控制地点控制方式本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。
此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。
如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书解除卫生行政控制决定书文号：乌卫解控〔〕0001：本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书查封、扣押决定书文号：乌卫查决〔〕0001当事人：地址：经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向或人民政府申请行政复议，也可在3个月内向人民法院起诉。
当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书查封、扣押处理决定书文号：乌卫查处〔〕0001：本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书查封、扣押延期通知书文号：乌卫查延〔〕0001当事人：地址：本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：），因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限日。
当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书物 品 清 单（ 号 文书附件）以上物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 承办人签字：年 月 日 年 月 日物品名称数量 （单位）规格、包装状况或储存条件 生产或进口代理单位生产日期及批号备注备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书公告文号：乌卫告〔〕0001本机关于年月日时对进行检查，经查实。
上述活动违反了的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位。
特此公告。
乌鲁木齐市卫生局年月日中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国卫生部制定封条封至年月日乌鲁木齐市卫生局年 月日卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：案发单位（人）:受理时间：年月日案情摘要：经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：案件来源：受理时间：案情摘要：经初步审查，当事人的行为违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：年月日负责人审批意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书案件移送书文号：乌卫移〔〕0001：本机关于年月日受理的案件，因为，根据的规定，应当由你单位处理。
现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料目录：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：201﴾﴿0001现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书证据先行登记保存决定书文号：乌卫证决〔〕0001：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以方式，从年月日至年月日，在进行登记保存。
登记保存的物品清单如下：物品名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期及批号以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。
当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书证据先行登记保存处理决定书文号：乌卫证处〔〕0001：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关年月日作出的号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书案件调查终结报告当事人：案由：承办机构：案情及违法事实：相关证据：争议要点：处理建议：承办人：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书合议记录第页共页案由：合议主持人：参加合议人员：合议时间：年月日时分至时分合议地点：合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）合议人员签名：记录人员签名：年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书行政处罚事先告知书文号：乌卫罚告〔〕0001：你(单位)的行为，违反了的规定，依据的规定，本机关拟对你(单位)作出的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。
可在年月日前到进行陈述和申辩。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。
如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。
逾期视为放弃听证。
（在□内打“√”的为当事人享有该权利。
）联系电话：联系人：地址：邮政编码：当事人意见记录：当事人签名：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书陈述和申辩笔录第页共页当事人：案由：陈述申辩人：承办机关：承办人：陈述和申辩地点：陈述和申辩时间：年月日时分至时分陈述和申辩内容：。