鱼骨图(因果图)制作
鱼骨图(fishbone diagram)
鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图➢概述鱼骨图将原因和结果联系起来。
它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。
➢适用场合·当需要找出可能的原因时；·当组织的思维趋于定式时。
➢实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。
1确定一个讨论主题（结果）。
在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。
2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。
如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。
在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。
3用头脑风暴法找出所有可能的原因。
提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。
如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。
4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。
继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。
分支的层次表示原因的关系。
5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。
➢示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。
小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。
例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。
有些想法出现在两个不同的地方。
“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。
“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。
另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图详细介绍课件
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
鱼骨图的制作方法
鱼骨图的制作方法鱼骨图（也称为因果图、鱼骨分析图或石子图）是一种常用的问题分析工具，用于识别问题的根本原因。
它是由日本质量管理专家石井幸三所发明，被广泛应用在业务管理、项目管理、质量控制和问题解决等领域。
鱼骨图的制作方法相对简单，下面将介绍详细步骤。
第一步，确定主题：首先，需要明确要分析的问题或主题。
这个问题可以是一个具体的业务难题、流程改进、业绩下滑等，也可以是一个项目的原因分析。
确保主题明确，以便后续的分析工作。
第二步，绘制鱼骨图的主干：在一张纸上或者使用电子制图工具，绘制一个中心线，这条中心线将是鱼骨图的主干。
可以在纸上绘制一条竖直线，或者使用电子制图工具中的直线工具绘制。
第三步，确定鱼骨图的分类因素：根据要分析的问题，确定鱼骨图的分类因素。
通常，鱼骨图的分类因素有六个，即人员（People），方法（Methods），材料（Materials），机器（Machines），环境（Environment）和测量（Measurement）。
鱼骨图的分类因素可以根据实际情况进行调整。
第四步，绘制鱼骨图的鱼骨：在主干上，从左至右依次绘制出分类因素所代表的鱼骨。
每个鱼骨代表了对应分类因素下的具体原因。
需要注意的是，鱼骨图上的原因应该是具体、客观和可量化的，以便后续的问题分析。
第五步，分析原因关系：在每个鱼骨下，以箭头表示原因之间的因果关系。
分析每个原因与其他原因之间的关联，从而找出问题的根本原因。
可以使用文字描述或符号来表示原因之间的联系。
第六步，确定改进措施：分析完原因之间的关系后，可以确定一些改进措施来解决问题。
根据根本原因，制定相关的改进计划，并在鱼骨图中标注出来。
确保改进措施是具体、可行且可量化的。
第七步，评估改进效果：在实施改进措施后，需要对改进效果进行评估。
可以使用其他工具或方法来进行改进效果的检验，如PDCA循环、5W1H分析等。
将改进效果与原问题进行对比，评估改进的有效性。
鱼骨图虽然简单，但是可以帮助我们从全面、系统的角度分析问题。
鱼骨图绘制方法PPT课件
团队协作与沟通的关键因素。
改进措施
03
针对关键因素制定改进措施，如优化团队结构、改进沟通方式、
完善工作流程等。
05
鱼骨图绘制实践
实践一：针对具体问题的鱼骨图绘制
明确问题
确定需要解决的具体问题，明 确问题的边界和范围。
分析原因
运用头脑风暴等方法，分析导 致问题出现的各种原因。
收集数据
收集与问题相关的数据，包括 历史数据、现状数据等。
探讨未来鱼骨图的发展趋势与应用前景
发展趋势
随着数字化和智能化技术的不断发展，未来鱼骨图将更加便捷、高效和智能化，如自动绘制、智能分析等。
应用前景
鱼骨图作为一种强大的分析工具，将在更多领域得到广泛应用，如企业管理、市场营销、教育培训等。同时，随 着人们对问题分析和解决能力的不断提升，鱼骨图的应用前景将更加广阔。
衡和美观。
添加注释和说明
在需要的地方添加注释和说明 ，帮助读者更好地理解图形和
分析结果。
04
鱼骨图案例分析
案例一：质量问题分析
问题描述
产品合格率不达标，存在多种质 量问题。
鱼骨图分析
从人、机、料、法、环五个方面 进行分析，找出影响产品质量的
关键因素。
改进措施
针对关键因素制定改进措施，如 加强员工培训、优化生产流程、
03
鱼骨图绘制技巧
如何确定问题与目标
明确问题
首先要明确需要解决的具体问题，确保问题的定义清晰、准 确。
设定目标
根据问题，设定一个或多个具体、可衡量的目标，作为鱼骨 图分析的导向。
如何收集有效信息
头脑风暴
专家咨询
组织团队成员进行头脑风暴，收集与 问题相关的各种可能原因和解决方案。
PMP之鱼骨图(因果图)new
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）描述鱼骨图（因果图）用来找出问题的潜在原因主要用途步骤对用途的描述第二步-任务1 决定采集什么数据第二步-任务2 采集数据第二步-任务3 整理及演示数据第二步-任务4 认别原因过程 1. 在一张图板的右端写上由第一步-任务4得来的问题表述（鱼头）2. 以鱼头为起点向左端画一条直线，并在直线上画几条斜线代表几个“大骨头”这些骨头代表了各种潜在的原因3. 在“大骨头”的末端，写上主要类别，以便将原因组织起来。
这些类别的题目要与问题相称。
如果你觉得为类别的命名很难，请参照以下的典型命名：对于技术问题，常用的命名包括：人力 机器 原材料 方法 计量对于销售和市场问题，常用的命名包括：人的因素 价格产品 促销地点地理分布4.在每个大骨头上面写下具体的已经知道的或猜测到的潜在原因5. 用3W要素法（参考刨根问底法）来分析这些“大骨头”。
在下页的例2中计量程序问题的潜在原因就是用这个方法分析的。
如果你觉得要找到答案有困难，你可以试一试脑力激荡法注：因为这些潜在原因没有分主次，你可能对一些潜在原因进行了细致的图表分析，而他们有很大可能不是问题的原因。
所以，结构树可能是更好的工具，因为它能分清主次。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram ）例1- 决定收集什么数据下面是鱼骨图（因果图）的一个例子，现在你已经知道问题是由几个原因导致的，鱼骨图在这用来决定收集什么数据。
“现实情况”的问题陈述写在“鱼头”。
鱼骨则反映了各种导致问题发生的原因。
例2- 演示数据下面是鱼骨图用来采集数据的一个例子。
每个原因的百分比都给了出来，以便帮我们找出最重要的原因。
注意三条“主要鱼骨”上的百分比之和为100%。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）例3-演示根本原因下面是一个鱼骨图用来找到唯一根本原因的例子。
如何绘制因果图(鱼骨图)
质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。
通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。
因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。
由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。
它由结果、原因和枝干三部分组成。
结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。
原因：表示对结果可能施加影响的因素。
枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。
中央的枝干为主干，用双箭头表示。
从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。
用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。
消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。
因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。
2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。
因果图中的“结果”可根据具体需要选择。
(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。
由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。
(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。
鱼骨图分析案例
充分讨论
对每个提出的观点或建议 进行充分的讨论，挖掘其 潜在的价值和意义。
记录想法
将所有提出的观点或建议 记录下来，以便后续整理 和分析。
整理分类
筛选
筛选出与问题相关的、有价值的观点或建议。
分类
将筛选出的观点或建议进行分类整理，使其 更有条理。
合并
对于相似的观点或建议进行合并，避免重复。
绘制鱼骨图
详细描述
销售业绩下滑案例通常涉及对销售数据进行统计和分析，通过鱼骨图将各种可能的原因进行分类和关 联，找出根本原因并制定相应的改进措施，以提升销售业绩。在分析过程中，需要关注市场需求、产 品质量、定价、促销活动、竞争对手等多个方面，确保全面分析问题的根源。
员工离职率案例
总结词
员工离职率案例是鱼骨图分析中常见的一种，主要通 过分析员工离职的原因，找出根本原因并采取措施降 低离职率。
鱼骨图分析案例
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图制作步骤 • 鱼骨图案例分析 • 鱼骨图与其他工具的结合 • 鱼骨图的优缺点 • 实际应用中的注意事项
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图，也称为因果图或石川图，是 一种用于表示因果关系的图形工具， 通常用于问题分析、过程改进和决策 制定。
特点
鱼骨图具有直观、简单易懂的优点， 能够清晰地展示出问题的潜在原因和 结果，有助于人们系统地思考和解决 问题。
详细描述
员工离职率案例通常涉及对员工离职数据进行统计和分 析，通过鱼骨图将各种可能的原因进行分类和关联，找 出根本原因并制定相应的改进措施，以降低员工离职率 。在分析过程中，需要关注工作环境、薪资待遇、职业 发展、公司文化等多个方面，确保全面分析问题的根源 。同时，还需要关注员工离职的直接和间接成本，包括 招聘成本、培训成本、生产率下降等，制定相应的改进 措施以降低这些成本。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，用于解决问题和优化流程。
而鱼骨图（也称为因果图或Ishikawa图）则是一种可视化工具，用于帮助识别问题的根本原因。
在医院中使用PDCA鱼骨图，可以帮助医院管理团队更好地分析问题、制定改进计划，并持续优化医疗服务质量。
一、PDCA鱼骨图的制作步骤1. 确定问题：首先，医院管理团队需要明确要解决的问题。
例如，可以选择提高患者满意度、减少手术并发症等问题。
2. 组织团队：确定一个跨部门的团队，包括医生、护士、行政人员等，以确保全面分析问题和制定改进计划。
3. 绘制鱼骨图：在一张大纸上画一条横线，表示问题的核心。
然后，从这条横线上画出多条倾斜的线，每条线代表一个潜在的问题原因类别，如人员、设备、流程、材料等。
4. 收集数据：团队成员根据各自的专业知识和经验，将问题原因归类到相应的鱼骨图分支上。
这是一个开放式的讨论过程，鼓励团队成员提出各种可能的原因。
5. 分析原因：团队成员根据收集到的数据，分析每个原因类别下的具体原因。
通过问为什么的方式，找出问题的根本原因。
6. 制定改进计划：根据分析结果，团队制定改进计划，并确定具体的行动步骤。
每个行动步骤都需要明确责任人、时间表和预期结果。
7. 实施改进计划：执行改进计划，并跟踪进展情况。
确保每个行动步骤按计划执行，并记录相关数据。
8. 检查结果：通过收集和分析实施改进计划后的数据，评估改进效果。
比较改进前后的指标，判断是否达到预期的改进效果。
9. 调整计划：根据检查结果，对改进计划进行调整。
如果改进效果不理想，可以重新制定计划并实施。
二、实例：提高医院患者满意度的PDCA鱼骨图1. 确定问题：患者满意度较低，反映出医院服务质量存在问题。
2. 组织团队：由医生、护士、行政人员组成的团队。
3. 绘制鱼骨图：核心问题为患者满意度，分支包括人员、流程、设备、环境等。
4. 收集数据：团队成员提出各种可能的问题原因，如医生态度不友好、护士沟通不畅、候诊时间过长等。
鱼骨图分析方法
原因未查明不放 过
责任未明确不放 过
纠正措施未制定 不放过
预防措施未落实 不放过
有关人员未受到 教育不放过
在原因未查明之前，不轻 易放过任何可能导致问题 的因素。
明确问题责任归属，确保 责任人能够承担相应的责 任和义务。
针对问题原因制定有效的 纠正措施，确保问题得到 及时解决。
在预防措施未得到有效落 实之前，不轻易放过问题 的再次发生。
05
鱼骨图与其他工具结合使 用
与头脑风暴法结合使用
集合群体智慧
通过头脑风暴，可以集合多人的意见和建议，使鱼骨图分析更加 全面。
激发创新思维
头脑风暴鼓励自由发言，有利于发现新的问题和解决方案。
提高分析效率
头脑风暴可以快速生成大量信息，为鱼骨图分析提供丰富的素材 。
与因果矩阵结合使用
确定关键因素
因果矩阵可以帮助确定哪些因素对问题的影响最 大，从而在鱼骨图中重点关注。
01
深入剖析
对每个原因进行深入剖析，挖掘 潜在的问题根源，避免表面现象 的干扰。
追根溯源
02
03
举一反三
沿着因果关系链，一直追溯到最 原始、最根本的原因，确保问题 得到彻底解决。
通过类似问题比较和分析，发现 其他可能存在的潜在问题根源， 提前进行预防和改进。
遵循“五不放过”原则
01
02
03
04
05
生产流程优化案例
案例背景
某制造企业面临着生产流程繁琐、效率低下的问题，导致生产成本 居高不下。
鱼骨图分析
通过鱼骨图分析，发现生产流程繁琐的主要原因在于工序安排不合 理、设备老化严重、以及员工操作技能不足。
改进措施
企业重新安排了工序，更新了设备，并对员工进行了技能培训，从 而实现了生产流程的优化和效率的提升。
鱼骨图（因果图）
鱼骨图（因果图）鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
目录一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
鱼骨图详细介绍
03
鱼骨图的分类
原因型鱼骨图
总结词
用于分析问题产生的原因
VS
详细描述
原因型鱼骨图主要用于分析问题产生的原 因，通过将问题作为鱼头，将可能的原因 列出，并按照逻辑关系进行组织，帮助团 队更好地理解问题所在，找出根本原因。
结构型鱼骨图
总结词
用于展示事物的结构
详细描述
结构型鱼骨图主要用于展示事物的结构，通 过将事物的主要部分作为鱼头，将各个部分 按照层级关系进行展开，帮助团队更好地理 解事物的整体结构和组成。
特点
鱼骨图具有直观、简洁的特点，能够清晰地展示出复杂问题中的因果关系，帮助分析人员系统地思考和整理问题 原因，从而更好地解决问题。
鱼骨图的应用范围
质量改进
鱼骨图常用于质量管理和改进领 域，帮助团队识别和解决生产过 程中出现的问题。
问题解决
在各种领域中，当需要系统地分 析问题并找出根本原因时，可以 使用鱼骨图。
场拓展和品牌提升。
06
总结与展望
鱼骨图的优势与不足
直观明了
鱼骨图能够直观地展示问题的原因和 解决方案，使得团队成员能够快速理 解并展开讨论。
结构化思考
鱼骨图可以帮助人们进行结构化的思 考，从不同的角度分析问题，避免遗 漏进团队协作：鱼骨图可以激发 团队成员的集体智慧，促进团队 协作和交流。
02
鱼骨图的制作步骤
确定问题
明确问题
首先需要明确要解决的问题，并将其 作为鱼骨图的中心。
分解问题
将问题分解成若干个子问题或因素， 以便更好地理解和分析。
头脑风暴
收集信息
收集与问题相关的所有信息，包括数据、事实、观点等。
自由讨论
在头脑风暴会议中，参与者可以自由发表意见和观点，畅所 欲言。
鱼骨图分析法(30P PPT)
Sample cause Sample Text
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解决方法。
03 鱼骨图分析法
03 鱼骨图分析法
鱼骨图分析法是进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。鱼骨图同样广泛运
用于制造业，在制造业应用在问题的分析上，主要从人、机、料、法、环几个方面进行总结，这样有利于全面 地分析与探讨问题，最后找出问题的真因，解决并改善。
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04 鱼骨图举例
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04 鱼骨图举例
模板 2
鱼骨图ppt课件
未来的鱼骨图将具有更强的交互性 ，用户可以通过点击、拖拽等方式 与图表进行互动，获取更多信息。
鱼骨图的应用前景
数据分析领域
鱼骨图作为一种有效的数据可视 化工具，将在数据分析领域得到 广泛应用，帮助用户更好地理解
和分析数据。
项目管理领域
在项目管理中，鱼骨图可以用于 分析问题原因、制定解决方案等 ，提高项目管理的效率和效果。
ERA
优点
直观明了
鱼骨图能够直观地展示 问题的原因和解决方案 ，使得复杂的问题变得
简单易懂。
结构清晰
鱼骨图具有清晰的层次 结构，使得信息的组织 更有条理，方便用户理
解和记忆。
促进团队协作
鱼骨图可以促进团队成 员之间的交流和协作， 共同寻找问题的解决方
案。
提高效率
通过鱼骨图，团队可以 更快地确定问题的根本 原因，从而提高解决问
需要一定的技术支撑
制作鱼骨图需要一定的技术支撑，如 PPT、Visio等工具，否则可能会影响 图表的制作质量和效果。
05
鱼骨图与其他工具的比较
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
与流程图的比较
鱼骨图强调因果关系，通过鱼头表示结果，分支表示影响结果的各个因素；流程图 则强调过程顺序，通过箭头表示流程顺序。
详细描述
在市场调研分析中，鱼骨图可以用于整理和分析复杂的市场信息。通过将市场信息按照 不同的分类进行整理，并使用鱼骨图进行关联分析，可以帮助市场调研人员更好地理解
市场需求和竞争态势。同时，鱼骨图还可以用于制定相应的市场策略和推广计划。
销售策略制定
总结词
鱼骨图可以帮助销售团队系统地分析销售问 题，从而制定更加有效的销售策略。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA鱼骨图在医院中的应用鱼骨图，也被称为因果图或者是石川图，是一种用于分析问题根本原因的图表工具。
它能够帮助人们识别问题并找到解决问题的方法。
在医院中，PDCA鱼骨图被广泛应用于质量改进和问题解决过程中。
本文将详细介绍医院PDCA鱼骨图的应用，包括其定义、制作步骤、使用方法以及实际案例。
一、PDCA鱼骨图的定义PDCA鱼骨图是一种图表工具，用于帮助医院团队分析问题的根本原因。
它将问题放在图表的头部，然后通过“鱼骨”的各个支脊来列举可能的原因。
这些支脊通常包括人员、方法、材料、环境、设备等方面，以帮助团队全面思考问题的各个方面。
二、PDCA鱼骨图的制作步骤制作PDCA鱼骨图的步骤如下：1. 确定问题：首先，需要明确要解决的问题。
问题可以是任何与医院运营、服务质量或患者满意度相关的方面。
2. 绘制鱼骨图：在一张大纸上或者电子表格中，绘制一个鱼骨图的框架。
将问题写在图表的头部。
3. 列举可能的原因：在鱼骨图的各个支脊上，列举可能的原因。
这些原因应该覆盖人员、方法、材料、环境、设备等方面。
4. 分析原因：对每个列举的原因进行进一步的分析。
使用5W1H（什么、为什么、何时、何地、谁、如何）的方法，深入挖掘每个原因的细节。
5. 确定关键原因：通过分析原因，确定哪些原因是问题的关键原因。
这些关键原因通常是导致问题发生的主要原因。
6. 制定改进措施：针对每个关键原因，制定相应的改进措施。
这些措施应该具体、可行，并且能够解决问题的根本原因。
7. 实施改进措施：将制定的改进措施付诸实施。
确保适当的资源和支持，以确保改进措施的有效实施。
8. 检查和评估：对实施的改进措施进行检查和评估。
通过收集和分析相关数据，评估改进措施的效果和成效。
9. 标准化和持续改进：将有效的改进措施标准化，并将其纳入医院的日常运营中。
持续监测和改进，以确保问题不再发生或得到有效控制。
三、PDCA鱼骨图的使用方法PDCA鱼骨图可以用于解决各种医院中的问题，如服务质量改进、手术安全、医疗事故分析等。
鱼骨图
鱼骨图(重定向自因果图)鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
[编辑]一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
[编辑]二、鱼骨图的三种类型鱼骨图基本结构A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）[编辑]三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
[编辑]1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
鱼骨图(因果图)制作
缺乏责任 心
个人沟通 宣教不到位
外 周 中
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
环境嘈杂病 人多
无绩效督查 机制
式不对
无急诊置管 管理规范
病情易变置 管风险大 对静疗规定 不明确
急诊患者未置管得多
夜班无置管 护士在班
护士宣教不到位
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
实用文档
实用文档
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
实用文档
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
含接差
5 80.0%
实用文档
开奶太晚
3 92.0%
其它
2 100.0%
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92.00% 2
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60%
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比
40%
20%
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10大Leabharlann 来找碴实用文档范 例 门诊就医流程图
开始 门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历
医师看诊 开立处方
批价
对静疗规定不明确护士在班病人管理患者对picc不了解无宣传手册及宣教流程无宣传栏无使用经历养输注标准未有效执行管理者未重视有置管资质的护士较少无未置管原因及并发症统计受未置管患者影响缺乏责任宣教不到位工作量大鱼骨图的应用图例担心费用无与留置针异物感无专用穿刺间担心感染无置管感染监测数据医生不支持无与留置针的成本比较担心费用环境理念不强思维定式培训不到位无强有效的督未有效沟通无绩效督查未重视习惯性使机制用留置针式不对缺乏责任心培训不到位护士的成本比较未告知有效宣传手册内无安全预防措施使用相关内容护士宣教方式不同担心不安全无绩效督查无医生建议宣教环有过不良无并发症机制节缺失经历发生率担心影响活动的统计未有效沟通洗澡睡眠等培训不到位宣教不到位个人沟通对picc认识能力欠缺存在误区科室无静疗学组成员治疗量大缺乏经验不重视宣教过程干扰查绩效机制较多管理者环境嘈杂病人多护士沟通方无急诊置管病情易变置管理规范管风险大急诊患者未置管得多夜班无置管的护士较少对静疗标准无piccpicc留置维护程序繁琐对病情不无留置picc评估单对是否需要置管有置管资质评估不到位制图人
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开始
门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历
医师看诊 开立处方
批价
检 验 是 检验？
否
药局领药
整理ppt
离院
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
8
流程圖常用符號
作業性質 起始/終止 處理 文件 判斷/決策 檔案/儲存
符號
說
明
作業起始、終止或轉接站（如部門、場 所、時期或人員等）。
无绩效督查
机制 护士沟通方 式不对
缺乏责任心
对静疗规定 不明确
对病情不 了解
未重视
习惯性使
用留置针
无picc Picc留置维 置管时 护程序繁琐
间的规 定
注 率 低
急诊患者未置管得多
无留置picc 评估单 对是否需要置管
夜班无置管
有置管资质
培训不到位
评估不到位
护士在班
的护士较少
护士
制图人：彭霞 2017年8月2日
所以
推定
是为什么
护士宣教不到位
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
整理ppt
2
整理ppt
3
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
整理ppt
担心不安全
式不同 无绩效督查
无医生建议 宣教环有过不良 无并发症
机制
患者对picc不 了解
无宣传手册及 宣教流程
為 何
静疗肠外营 养输注标准 未有效执行
有置管资质 的护士较少
节缺失 经历 发生率
担心影响活动
的统计 未有效沟通
洗澡睡眠等 宣教不到位
培训不到位
个人沟通 工作
对picc认识 存在误区
能力欠缺 量大
10
5
8
32.00% 7
人 累计百分比
不能经常排空 乳房
限制喂奶时间
8
7
32.0%
60.0%
0 0%
含接差
开奶太晚
5
80.0%
整理ppt
3 92.0%
其它
2 100.0%
3 5
6
92.00% 2
100%
80%
累 60% 计
百 分 比 40%
20%
0%
10
大家来找碴
整理ppt
7
范 例 门诊就医流程图
异物感
缺乏责任 心
宣教不到位
外 周 中
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
对静疗标准
静
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
缺乏经验
不重视
无强有效的督 查绩效机制
理念不强 思维定式
管理者
脉 输
环境嘈杂病 人多
无急诊置管 管理规范
病情易变置 管风险大
鱼骨图的应用（图例）
管理
管理者 未重视
科室无静疗 学组成员
病人
无未置管原因 及并发症统计
注：至少4根大骨、3根 中骨、2根小骨。将小
输注疗程 不确定
担心费用
无与留置针
受未置管患者影响
无宣传栏
无使用经历
原因进行投票，累计 80%选为要因。
的成本比较
宣传手册内无安全 使用相关内容
未告知有效 预防措施
护士宣教方
整理ppt
1
鱼骨图分析方法培训
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低 是为什么
病人不愿意置管
所以
推定
病人不愿意置管是为什 么
病人对PICC不了解
所以
病人对PICC不了解
4
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。
整理ppt
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解析─真因验证柏拉图
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人 数 15
60.00%
80.00%
收發、執行、調查、檢討、影印等作業 或工作。
產生之報表、記錄或資料等文件
選擇流向路徑
電腦檔案或儲存資料
連結 流程
流程出口、入口之接點 流動路線
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