低血糖诊断思路

外源性 内源性 胰岛素瘤 磺脲药过量 自身免疫性 胰岛素抗体 受体抗体
胰岛素 C-肽 胰岛素 胰岛素抗体 受体抗体 ↑ ↓ 可＋ －
↑ ↑ ↑↑ ↑
↑ ↑ ↓ ？
－ － ＋ －
－ － ＋ － ＋

胰腺CT
胰腺MR
◦ 早期其敏感性仅21% ◦ 多层螺旋CT双期薄层扫描定位准确性已达86.1%


医Hale Waihona Puke Baidu方面
是否糖尿病教育 是否执行 是否改变生活方式 是否综合治疗，兼顾血糖， 血压，血脂，腰围，体重， 尿酸，基础疾病 是否是最小有效胰岛素剂 量 治疗方案是否合理 是否随诊，及时调整 患者是否能长期接受等



医生与患者是否信任？
医生与患者是否目标一致？
内源性胰岛素增多
升糖激素
生长激素 糖皮质激素 甲状腺激素 儿茶酚胺 胰高血糖素

降糖激素
胰岛素

是否是低血糖————定性诊断 低血糖的特点 低血糖的病因，部位-------定位诊断
Whipple三联症 ◦ 低血糖诊状 ◦ 血糖＜2.8mmol/l ◦ 进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。
胰腺灌注CT 奥曲肽显像 超声内镜
◦ 敏感度为37% ~71%，
◦ 检查率提高到95%以上
◦ 胰岛素瘤定位阳性率为47% ◦ 胰岛素瘤可表达SSR2
阳性率可达80%~90% 腹膜后脂肪肥厚，胰尾受限




85% ~90%的胰岛素瘤为单发 大多数体积较小，直径1.0—2.5 cm。约80%者小 于2 cm 在胰腺内发生时并无特点，即胰腺头、体、尾各 部位肿瘤发生率大致相等 另外有少数胰岛素瘤可异位于胰腺外，最常见于 十二指肠


一般状况不好或药物所致
1. 药物
◦ Insulin or insulin 促泌剂 ◦ 酒精 ◦ 其他
◦ 肝衰, 肾衰, 心衰 ◦ 脓毒血真，败血症 (包括疟疾) ◦ 营养不良 皮质醇 胰高血糖素 and 肾上腺素 (胰岛素不足糖尿病)


一般状况好
5. 内源性高胰岛素血症
功能性 β-cell 异常(胰岛细胞 增生) 非胰源性低血糖 胃旁路术后低血糖 胰岛素自身免疫综合症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 胰岛素促泌剂 其他

自主神经系统
◦ 症状
饥饿感，出汗， 忧虑不安，感觉异常， 心悸，震颤

神经性低血糖
◦ 症状
虚弱，乏力，头晕，头 痛，意识模糊，行为异 常，认知障碍，视物模 糊，复视
◦ 体征：
面色苍白 心动过速 脉压增宽
◦ 体征:
中枢性失明 低体温， 癫痫样发作， 昏迷


实验室检查结果
◦ 空腹血糖〈 2.8mmol/l，胰岛素/血糖 ≥ 0.3，胰岛素释 放指数常〉150，胰岛素原比值 〉25％ ◦ 饥饿试验多阳性

胰岛素瘤
可为多发性内分泌腺瘤病-1型（MEN-I）表现之一， 可伴垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生


低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不 低。 低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。 低血糖症：既有血糖低，又有临床症状


葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过 多） INS水平（高，低） 病因学（内源性，外源性） 年龄（成年人，婴幼儿，） 患者临床特征（健康或疾病状态） 时间（空腹，餐后） 病变（器质性，功能性）

2. 严重疾病

3. 升糖激素不足

6. 意外、故意, or 蓄意低血糖

4.非胰岛细胞瘤

糖尿病治疗方案不恰当 早期糖尿病 功能性低血糖 肿瘤患者，ICU病房患者 肾上腺皮质功能减退 器质性低血糖

患者方面
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 未受糖尿病教育，不认同 非糖尿病饮食 运动与饮食不匹配 进食主食过少 活动量大。 未及时进餐 血糖控制目标与医生不同 随血糖调整饮食 经济原因

定义 分类 临床表现 葡萄糖的代谢 葡萄糖的激素调节 能量守恒定律：摄入与消耗 低血糖诊断思路 胰岛素瘤特点
成人： ＜2.8mmol/l (50mg/dl) 2天内足月新生儿：＜1.8mmol/l (30mg/dl) 糖尿病患者：＜ 3.9mmol/l (70mg/dl ）
胰岛素单位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l
诱发低血糖，测胰岛素 方法：饥饿24～72 小时，症状发作时立即取血测 血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终 止试验。（正常人血糖 <3.3mmol/l，血浆胰岛素 水平下降） 结果：小时 12 24 36 48 72 低血糖 (%) 33 65 84 93 99
空腹血糖低于2.8mmol/L时， 同步血胰岛素水平大于3uiu/ml（18pmol/l） C肽大于0.6ng/ml有助于诊断（0.2nmol/l）

胰岛素/血糖比：正常〈0.3(Uu/ml /mg/dl) 胰岛素释放指数＝胰岛素×100/（血糖-30） (Uu/ml /mg/dl) 正常人〈50，正常肥胖者〈100 胰岛素瘤患者〉150