输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范

（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。

（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》

西安市第九医院

输血治疗同意书

姓名：性别：年龄：病案号：科别：

输血目的：输血史：有/无孕产

输血成分：临床诊断：

输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2

梅毒；

输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救

急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的

限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发

生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或Eb病毒感染

7输血引起的其它疾病

在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

医师签字年月日