输血治疗同意书规范

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输血治疗知情同意书制度

输血治疗知情同意书制度1.目的：规范临床用血管理，尊重患者知情权。

2.使用范围：适用于各临床科室需要进行输血治疗的患者。

3.定义：无4.内容：4.1 在输血治疗前，临床医师需征得患者或其书面委托授权人、近亲属对输血治疗的知情同意，明确告知输血治疗的目的、方式、风险及替代治疗方案等，征得同意后，方能实施输血。

4.2 输血治疗知情同意书内容4.2.1 医疗机构名称。

4.2.2 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、临床诊断、输血相关检查结果。

4.2.3 血液来源，拟输血液成分或可替代输血的方法选择、异体输血可能发生的风险（如血液虽已经专业机构严格检测，但受病毒感染窗口期和检测能力的局限,存在经血液传播疾病的风险）。

4.2.4 输异体血后可能产生的不良反应，如发热反应、过敏反应、溶血反应等。

4.2.5 签署时限，患者签署意见及签名、医师签名及时间。

4.3 双方签署《输血治疗知情同意书》4.3.1 明确告知患者病况需要输血治疗，输血目的和输血方式，风险以及替代治疗方案。

征得患者及家属同意后，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，《输血治疗知情同意书》入病历存档。

4.4 特殊情况相容性输血治疗的知情同意由于血型未定或自身抗体干扰无法获得同型血液进行相容性输血时，应告知家属输血利弊，征得患方同意并在临床沟通记录上签字后，方可实施相容性输血治疗。

4.5 为避免异体输血的风险发生，经治医生应动员患者在可以的情况下自身输血。

4.6未能取得患者或其书面委托授权人、近亲属知情同意的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报职能部门同意备案并将具体情况记入病历。

4.7对于大量出血须紧急抢救的情况,遇到无患者同种血型血液供应的情况，需要采取配合性输注,经治医生需要告知相容性输血的利弊，征得患方同意并签字后，方可实施紧急情况下的非同型输注。

4.8 在患者不能满足自身输血的情况下，为缓解血源紧张，经治医师可动员其家属亲友参与无偿献血。

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血治疗同意书

命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，
输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如
下：
输血治疗知情同意书
1.过敏反应 2.发热反应 2.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 3.感染疟疾 6.巨细胞病毒或 EB 病毒感染 4.输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字：年月日
附件九： XXXX 医院患者输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断供血者血型储血号输血量 ml 输用何种血液：1.红细胞悬液单位 2.浓缩血小板袋， 3.冷沉淀袋， 4.全血 ml 5.血浆 ml 6.其它：不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）输血史：无有次数其他孕产注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。发血日期年月日填报人
附件六
输血治疗知情同意书
姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：ALT U/L： HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生
血型：No.0000000 血型：No.0000000
附件八 XXXX 医院输血记录单

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血治疗知情同意书

长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。

主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。

医院临床输血知情同意制度

医院临床输血知情同意制度
1．在输血治疗前，临床医师应当向受血者或者其亲属说明输血目的、必要性、输血方式和风险以及可选择的其他办法，并签署《临床输血治疗知情同意书》。

2．经主治医师动员患者在可能情况实施自身输血或家属亲友献血互助。

3．异体输注需征得患者或家属同意，并签订《输血治疗同意书》后方能实施输血，输血治疗同意书的内容完整详细，必须规范填写，并入病历保存。

4．无家属签字同意的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处（节假日、夜班医疗总值班）或分管院领导同意、备案，并计入病例。

5．次输血均应实施输血告知。

6．输血治疗同意书必须与病历同时存档。

7．凡是接收输血或血液制品的受血者，输血前必须以下实验室指标检查：
①乙型肝炎病毒表面抗原（Hbsag）。

②丙型肝炎病毒抗体（HCV）。

③抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）。

④谷丙转氨酶（ALT）。

⑤血红蛋白（HB）。

输血同意书

医院输血同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血史：
输血成分：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；
Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV/2 ；梅毒；
输血时间：
告知内容：
一、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

二、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

三、虽然我院使用的血液，均已按卫健委有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制（如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等问题），输血仍有某些无法预测或不能防治的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、ABO以外溶血反应
4、感染肝炎（乙肝、内肝等）
5、感染艾滋病、梅毒
6、感染疟疾
7、输血引起的其他疾病或不良反应。

四、此外，某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒等）由于感染率极低，未例入法定检测项目，因此，也有一定的感染率。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者签字：年月日家属/监护人签字：年月日科主任/主治医师签字：经治医师签字：年月日备注：
保存期：长期。

输血治疗知情同意书

唐山南站中医肝病医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应，甚至危及生命。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，在输血/血液制品过程中风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，我
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名签名日期年月日。

输血治疗同意书制度

输血治疗同意书制度【制度】1.输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。

告知：(1)患者病况需要输血治疗；(2)输血可能发生不良反应；(3)存在经血液传播疾病的可能性。

2.为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3.凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4.输血治疗同意书必须与病历同时存档(附：输血治疗同意书)。

【监督检查】1.医院病案室检查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，如无“输血同意书”应作好记录，每月书面报告医疗质量管理领导小组。

2.医疗质量管理领导小组每月向临床科室反馈上述情况，并督促临床按《病历书写规范》保证此项制度的落实。

将该制度执行情况纳入对临床医生的年终工作考评内容。

中江县辑庆中心卫生院输血治疗同意书受血者性别年龄身份证号码住址邮编电话或Bp工作单位联系人、电话入住科室病区床号住院号临床诊断既往输血史以下表格由经治医生填写经治医生已与患者(家属、亲友、单位负责人)谈话。

告知：①患者病况必须输血治疗；②输血治疗可能发生不良反应；若因医务人员配血、输血失当造成不良后果，我院将负全部责任；③患者所输血液均由我市采供血机构按国家卫生部颁标准加以严格的检验，质控合格。

但因目前科技水平和卫生部部颁标准的局限，尚难杜绝经输血感染的疾病发生。

若因采供血机构执行卫生部颁标准失当而引起的疾病，将由采供血单位负全部责任。

因此，为免发生上述情况——①已动员患者自身输血(或家属、亲友互助献血)；②按《四川省医院输血技术规范》要求，凡异体输血必须征得患者(或家属、亲友、单位负责人)认同、签字。

年月日经治医生：以下表格由受血者(或家属、亲友、单位负责人)填写我已经医生告知，并已充分理解上述谈话内容之含义。

由于病情需要，我同意接受输血治疗，并承担相应的输血风险。

年月日受血者：因受血者本人无法表达对输血治疗的意见，我已充分理解受血者需要输血治疗和医生的上述谈话内容。

输血治疗知情同意书

韩城市中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。

输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。

并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。

输血治疗知情同意书

**医院输血、血制品治疗知情同意书姓名：年龄：病区：床号：科室：住院号：医生已告知我患有，根据病情需要需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的质量措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1. 患者基本情况诊断：血型：输血史：孕产输血前检查 ALTUL抗-HCVHIVHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBeAb 梅毒2.拟实施的输血方案输异体血输自体血输异体+自体血基他本次住院期间输血次数：单次多次3.治疗潜在风险和对策；在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的输血/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期，潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状的体证的这段时期。

)因此经过检测正常的输血/血液制品，仍有可能发生经输血/血液制品传播传染性疾病；同时也有可能发生不良反应。

医生告诉我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险 (1)过敏反应，严重时可引起休克。

(2)发热反应。

(3)感染肝炎(乙肝、丙肝等)。

(4)感染艾滋病、梅毒。

(5)感染疟疾。

(6)巨细胞病毒或 EB 病毒感染。

(7)其他输血不良反应及潜在血源感染。

(8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

输血(血液制品)治疗知情同意书

Xxxxxxxx医院
输血（血液制品）治疗知情同意书
姓名性别年龄病室床号住院号
诊断：__________ _________ ____ ________ __ ________ 拟输血方案：□输异体红细胞□输异体全血□输异体血浆□其他
输血或输血液制品包括输全血、成份血、丙种球蛋白等（以下简称：输血），是常规治疗及救治急、危、重患者生命的重要措施。

输血前，医护人员将向患者说明有关输血治疗的原因、必要性、可能存在的风险。

我院供应的血液或血液制品，虽经采供血机构按国家标准严格检测，但限于当前科技水平，仍未完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的有效检测问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液或血液制品，仍有可能发生经血或血液制品传播传染性疾病或其他不良反应的可能。

输血存在下列风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：
1、过敏反应或输血反应；如发热、皮疹等，严重时可引起休克，甚至危及生命；
2、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）；感染艾滋病；感染梅毒；
3、感染疟疾；感染巨细胞病毒或EB病毒；
4、其他输血不良反应及潜在血源感染；
5、其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的事项。

患者或其授权委托人意见：有关输血的原因、必要性、可能存在的风险、和不良反应，医护人员已向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术局限，在输血过程中上述风险难以避免。

我（“同意”或“不同意”）输血并自主自愿承担可能出现的风险。

患者本人（或其授权亲属）签名签名日期年月日医生签名签名日期年月日。

输血治疗知情同意书

蒲城县中医医院
输血治疗知情同意书
尊敬的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

输血治疗包括输用全血，成分血。

输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如:
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎7.其他
4.感染艾滋病、梅毒
患者 ______________因_______________________，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当期科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗，并望医师及相关人员恪守职责，若在输血治疗期间发生意外紧急情况、同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：_____________
患者本人：_____________
患者家属：______________ 与患者关系：____________
同意签字时间年月日不同意输血签字
患者本人：____________
患者家属：____________ 与患者关系：____________
不同意签字时间年月日。

输血治疗知情同意书

合肥华美美容医院《输血治疗知情同意书》姓名___________性别____年龄____民族____身份证号码__________________________ 科别___________床号____住院日期__________________住院号____________________临床诊断：输血目的：输血史：有/无输血成分：临床诊断：输血前检查： ALT: HBsAg： Anti-HBs： HBeAg：Anti-HBe：Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV:梅毒检查：其他；根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢球危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病；7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡；我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。

患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码日期：年月日时分。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶：U/L乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血的潜在风险告知输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、知情同意告知医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

知情同意告知医生签名：签名时间：年月日时分5、患方意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。